蔣海燕 黃海燕 楊平

541002廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)主要用于嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等患者的搶救及需長期營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗菌藥物治療的患者[1]。PICC 是經(jīng)肘部外周靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管的最新靜脈輸液技術(shù)，導(dǎo)管末端放置到中心靜脈處，依靠此處高流量、大流速的血流將藥物迅速稀釋、播散，既可以防止藥物對(duì)靜脈的刺激和損傷，避免藥物滲漏，又可以避免血?dú)庑?、大血管損傷等比較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是一種安全、有效的治療方法[2]。PICC 可有效防止回血、進(jìn)氣，使用安全，效果良好、操作快捷、維護(hù)簡便，可以消除反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)外周靜脈，大幅度提高患者的生活質(zhì)量，使患者輕松愉快地完成治療，臨床應(yīng)用比較廣泛，在癌癥患者及神經(jīng)外科患者中應(yīng)用最為廣泛。由于神經(jīng)外科患者免疫力較低，PICC 留置時(shí)間較長，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，為掌握神經(jīng)外科PICC 感染的相關(guān)因素及預(yù)防護(hù)理措施，本研究收集廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科PICC 置管的患者47例進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1月-2021年1月南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科PICC 置管的患者47 例，男27 例，女20 例；發(fā)生PICC 感染3 例，感染率為6.3%；年齡27～78 歲，平均(53.3±5.4)歲；疾病類型：腦外傷11 例，顱內(nèi)腫瘤14 例，腦積水4 例，腦出血18 例；置管位置：經(jīng)頭靜脈置管4 例，經(jīng)肘正中靜脈置管5 例，經(jīng)貴要靜脈置管38例；置管時(shí)間3～33 d，平均(6.8±1.4)d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80 歲；②血管附近皮膚正常，無感染、皮膚病等；③患者自愿接受本方案治療，且簽署知情同意書；④患者資料真實(shí)、完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心理疾病者，如焦慮、抑郁者；②伴有精神異常者；③退出研究者。

方法：①對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，通過考核后方可上崗。由于護(hù)理操作規(guī)范化程度與感染的發(fā)生有著密切聯(lián)系，因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)至關(guān)重要，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專業(yè)程度較高的護(hù)理專職人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)PICC 施行的管理和感染預(yù)防，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行無菌操作，嚴(yán)格消毒管理制度。②加強(qiáng)健康教育。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管治療的方法、目的及效果，指導(dǎo)患者在外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的注意事項(xiàng)及配合的方法、留置導(dǎo)管的日常維護(hù)等，告訴患者若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。③合理選擇導(dǎo)管型號(hào)，選擇適宜患者的外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。④加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的觀察，在應(yīng)用黏度較高的液體時(shí)，應(yīng)定期沖洗導(dǎo)管，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞，在實(shí)現(xiàn)臨床治療目的后，拔出導(dǎo)管，以防止感染的出現(xiàn)。

觀察指標(biāo)：分析感染組和未感染組的性別、年齡、體重指數(shù)、置管位置、置管時(shí)間、合并糖尿病等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

47 例患者中，發(fā)生經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管感染3例，感染率為6.3%；感染組與未感染組性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組年齡、體重指數(shù)、置管位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；感染組置管時(shí)間明顯長于未感染組，合并糖尿病比例明顯高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

神經(jīng)外科PICC 感染防護(hù)措施：①科室成立靜脈治療質(zhì)量管理小組，由護(hù)理組長組成，建立PICC 患者檔案，記錄PICC 患者穿刺肢體的癥狀和體征、輸液是否通暢、沖管和封管質(zhì)量。組長重點(diǎn)抓PICC 維護(hù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防PICC 感染的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。②做好患者教育：護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)介紹PICC 置管的重要性及日常護(hù)理注意事項(xiàng)，可以制作相關(guān)PPT、影像資料等在病房內(nèi)循環(huán)播放，指導(dǎo)患者PICC 穿刺成功后1 周內(nèi)，避免劇烈活動(dòng)，以免穿刺局部受損而導(dǎo)致感染[3]。促進(jìn)血液循環(huán)，若出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，需重新穿刺，不可將脫出部分再刺入血管內(nèi)?；颊咭e極配合護(hù)理人員，提高護(hù)理依從性。同時(shí)，對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行分析，探討其相關(guān)因素，給予心理支持及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。③嚴(yán)格無菌操作并貫穿整個(gè)護(hù)理過程。要求每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員樹立極強(qiáng)的無菌觀念。首先置管操作環(huán)境符合預(yù)防控制感染的管理要求，穿刺人員要嚴(yán)格戴帽子、口罩，穿無菌隔離衣，確保操作在無菌條件下進(jìn)行。在患者的血管選擇上要選擇較粗、直、彈性好、充盈的靜脈，消毒待晾干后再行穿刺，以免消毒劑侵入血管引起靜脈炎，力爭一次穿刺成功，減少穿刺次數(shù)，降低感染概率。④強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑，護(hù)理人員在執(zhí)行PICC 插管、靜脈輸液、更換敷料等前后應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行洗手，戴手套時(shí)也要嚴(yán)格按照穿戴標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行穿戴，操作完畢及時(shí)進(jìn)行消毒處理，然后再接待其他患者[4]。⑤做好導(dǎo)管維護(hù)：行PICC 導(dǎo)管穿刺后24 h 內(nèi)換藥1 次，紗布敷料24 h 更換1 次，肝素帽每周更換1 次，正壓接頭每2 周更換1 次，透明敷貼如無滲液7 d 更換1 次，若患者出汗較多，敷料潮濕、黏貼不牢固等立即更換[5]。導(dǎo)管接頭的縫隙是比較容易污染的地方，因此在每次輸液、給藥前用碘伏消毒，待干后連接輸液器。液體輸完后先用生理鹽水徹底沖管，再用稀釋肝素液正壓封管。為降低感染率，封管時(shí)可以將抗凝劑與抗生素聯(lián)合使用。

PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理：①導(dǎo)管相關(guān)性局部感染的處理：若穿刺處出現(xiàn)紅腫、熱、痛，要考慮導(dǎo)管相關(guān)性局部感染的可能[6]。要抬高患肢，給予紅外線局部照射，20～30 min/次，2～3 次/d；25%MgSO4濕熱敷，20～30 min/次，4～6 次/d；慶大霉素8 萬U 加地塞米松5 mg 換藥，1 次/d，2 d 后若不緩解或加重，應(yīng)立即拔管[7-8]。②導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理：若患者突然出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮導(dǎo)管血行感染，剪下導(dǎo)管前端1～2 cm 做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)從對(duì)側(cè)肢體抽取靜脈血8～10 mL 做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)[9]。

綜上所述，PICC 是臨床比較常用的一種置管方式，然而隨著使用PICC 的患者不斷增加，PICC 導(dǎo)管感染的發(fā)生率隨之上升[10]。年齡、體重指數(shù)、置管位置、置管時(shí)間、合并糖尿病是神經(jīng)外科PICC 感染的主要因素，成立PICC質(zhì)量管理小組、做好患者教育、嚴(yán)格無菌操作，并貫穿整個(gè)護(hù)理過程、強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、做好導(dǎo)管維護(hù)是主要的預(yù)防措施。