王娟

132000 吉林省吉林市人民醫(yī)院急診科，吉林吉林

環(huán)甲膜穿刺多用于呼吸困難患者，尤其是上呼吸道梗阻患者的急救中，是一種臨床應(yīng)用非常廣泛的急救技術(shù)[1]。環(huán)甲膜位于淺表位置且周圍無(wú)重要的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，具有穿刺安全性高且易于穿刺的特點(diǎn)，對(duì)于重度呼吸困難患者，在時(shí)間緊迫、生命受到威脅且沒(méi)有條件為患者行氣管插管、氣管切開(kāi)時(shí)，能準(zhǔn)確、迅速地開(kāi)放氣道，解除上氣道阻塞情況，為進(jìn)一步搶救生命創(chuàng)造條件。通過(guò)環(huán)甲膜穿刺可以建立臨時(shí)的人工氣道，根據(jù)患者的病情輸氧、輸液、輸注麻醉藥物等，為挽救患者生命爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。本研究回顧性分析90例Ⅳ度呼吸困難患者的臨床資料，探討環(huán)甲膜穿刺的應(yīng)用價(jià)值以及護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月吉林市人民醫(yī)院急診科收治的90 例Ⅳ度呼吸困難患者作為研究對(duì)象，其中男54 例，女36 例；年齡28～63 歲，平均(52.19±3.36)歲。臨床表現(xiàn)為極度的呼吸困難，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧或二氧化碳增多，血壓下降，口唇蒼白，甚至昏迷等。環(huán)甲膜穿刺時(shí)間：氣管切開(kāi)前74 例，氣管切開(kāi)中16 例。疾病類型：顱腦疾病8 例，肺部疾病合并晚期舌根癌15 例，消化道大出血呼吸驟停11 例，外傷致呼吸驟停14 例，晚期甲狀腺癌壓迫氣管9 例，雙聲帶麻痹12 例，喉癌與下咽癌10例，鼻咽癌大出血5 例，舌癌聯(lián)合根治術(shù)與皮瓣建舌術(shù)后6 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)溝通、認(rèn)知功能障礙；②簽署知情同意書；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①傳染性疾病患者；②凝血功能障礙患者；③嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。

方法：(1)環(huán)甲膜穿刺：協(xié)助患者擺放半臥位，將厚度10 cm 的枕頭墊在患者頸肩下，使患者頭部稍微向后仰，充分暴露患者喉部，用0.75%的碘酊消毒穿刺部位，然后用2 mL 2%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。5 mL 的注射器上連接9 號(hào)針頭，醫(yī)務(wù)人員站于患者的右側(cè)，消毒雙手。捫及患者的喉頭后，將左手示指和拇指固定于患者甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨之間，右手進(jìn)行穿刺操作，針尖斜面向前，垂直刺入環(huán)甲膜，感到落空感時(shí)停止進(jìn)針。如果回抽有氣體則說(shuō)明針頭成功落入患者的氣管腔內(nèi)[2]。(2)護(hù)理方法。①心理護(hù)理：嚴(yán)重的呼吸困難會(huì)讓患者有瀕死感，從而產(chǎn)生恐懼、緊張、無(wú)助、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)使用簡(jiǎn)單、明確的語(yǔ)言指導(dǎo)患者放松；在安撫患者的同時(shí)，告知其配合環(huán)甲膜穿刺的方法[3]。②一般護(hù)理：做好創(chuàng)面的清創(chuàng)消毒和包扎；協(xié)助患者擺放高枕臥位，頭部朝一側(cè)偏移。穿刺后2 h 內(nèi)禁食，可以進(jìn)食后，食用溫涼食物；進(jìn)食與氣道內(nèi)給藥不可同時(shí)進(jìn)行，以免食物誤吸入氣道，引起窒息。穿刺后進(jìn)行12～24 h 的心電與血氧飽和度監(jiān)測(cè)。經(jīng)穿刺針給藥時(shí)，嚴(yán)格控制藥液的輸入速度，以4～6 滴/min 為宜，或者采用間斷給藥，停止數(shù)分鐘后再滴入10～20 滴藥液。避免滴藥速度過(guò)快引起窒息[4]。③吸痰護(hù)理：經(jīng)穿刺部位吸痰，應(yīng)動(dòng)作輕柔，否則很可能導(dǎo)致穿刺針脫落。如果經(jīng)口鼻吸痰，在操作過(guò)猛的情況下還可能損傷黏膜。若患者意識(shí)清醒，應(yīng)鼓勵(lì)其主動(dòng)咳嗽。按照從下到上、從外到內(nèi)的順序?yàn)榛颊哌当?，力度適中，以患者不感到疼痛為度。不可叩擊脊椎部位。最佳的吸痰時(shí)機(jī)是患者喉部出現(xiàn)痰鳴音[5]。④給氧：經(jīng)口腔、鼻腔吸痰的同時(shí)，可以經(jīng)穿刺處為患者供氧；經(jīng)穿刺處吸痰時(shí)，可經(jīng)口鼻腔供氧，以維持正常的SaO2水平，避免缺氧對(duì)重要臟器造成損傷[6]。⑤用藥護(hù)理：根據(jù)患者的痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗生素，可適當(dāng)加入激素與α-糜蛋白。用藥量控制在常規(guī)劑量的1/4～1/2，2 次/d，總輸入量3～5 mL。環(huán)甲膜給藥時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的疾病，讓病變部位處于最低位置，更便于藥液進(jìn)入病灶區(qū)域。緩慢給藥，以免引起嗆咳。用藥后，支氣管肺組織的藥物濃度只有血濃度的1/40～1/30，不可盲目提高血液中的藥物濃度，否則很容易加重毒性反應(yīng)[7]。環(huán)甲膜穿刺可以使藥液充分進(jìn)入病灶區(qū)域，和肺組織接觸，保持局部高濃度的抗生素，可提高治療效果。⑥穿刺口護(hù)理：保持穿刺部位的清潔與干燥，按時(shí)消毒，預(yù)防感染。清晨與夜間護(hù)理時(shí)，應(yīng)固定好穿刺針，避免穿刺針脫落。

觀察指標(biāo)：觀察患者的搶救成功率以及死亡原因。

結(jié) 果

本組90 例行環(huán)甲膜穿刺的Ⅳ度呼吸困難患者，有71 例搶救成功，搶救成功率為78.89%。19 例死亡患者中，14 例因多器官功能衰竭死亡(高空墜落5 例，鼻咽癌大出血2 例，消化道大出血7 例)，其余5 例患者均因大量血塊堵塞氣道窒息而死亡。

討 論

環(huán)甲膜所處的位置較淺，沒(méi)有重要的血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，所以不會(huì)鈣化，是最方便穿刺的部位，而且穿刺安全性較高。環(huán)甲膜在正前中線上的增厚部分為環(huán)甲正中韌帶，即環(huán)狀軟骨弓與甲狀軟骨前角相互連接的部分，這也是環(huán)甲膜穿刺的位置[8]。

Ⅳ度呼吸困難患者的生命受到極大威脅，只有迅速、準(zhǔn)確地開(kāi)放氣道，才能為挽救患者生命奠定基礎(chǔ)。環(huán)甲膜穿刺是針對(duì)重度上氣道阻塞患者的急救技術(shù)，需要注意的是，穿刺時(shí)針尖的斜面必須向下，還要將針頭向患者的下呼吸道傾斜，從而保證氣流順暢。行環(huán)甲膜穿刺后，Ⅳ度呼吸困難患者通常可以順利開(kāi)放氣道，如果患者同時(shí)合并血氧飽和度＞90%，暫時(shí)沒(méi)有下降趨勢(shì)；舌根后墜引起上氣道阻塞；健康狀況較差，排痰乏力引起的痰阻；可在環(huán)甲膜穿刺的同時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)。但氣管切開(kāi)后容易引起喉狹窄以及環(huán)甲動(dòng)脈損傷，所以只能作為一種暫時(shí)性的急救措施。而在穿刺方法正確、熟悉環(huán)甲膜解剖特點(diǎn)、定位準(zhǔn)確的情況下，完全可以做到不損傷環(huán)狀軟骨、環(huán)甲動(dòng)脈，還能降低喉部感染風(fēng)險(xiǎn)，減少喉部狹窄和出血。環(huán)甲膜位于淺表位置，解剖標(biāo)志明確，解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，為穿刺創(chuàng)造了有利條件。在患者的生命受到嚴(yán)重威脅時(shí)，環(huán)甲膜穿刺術(shù)建立臨時(shí)氣道的重要性目前還未有其他技術(shù)可替代。

環(huán)甲膜穿刺的適應(yīng)證：①急性上呼吸道梗阻、喉源性呼吸困難、頭面部遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，無(wú)法行氣管插管或者病情危及，時(shí)間緊迫來(lái)不及行氣管插管。②患者牙關(guān)緊閉，無(wú)法完成氣管插管操作。③頸部畸形窒息，無(wú)法充分暴露聲門行氣管插管，也無(wú)法擺放合適的手術(shù)體位。④頸部外傷、需要移動(dòng)患者的頭部行氣管插管，移動(dòng)過(guò)程中可能加重患者的病情。⑤基層醫(yī)院的醫(yī)療條件不支持氣管插管手術(shù)[9]。

Ⅳ度呼吸困難患者，若其血氧飽和度＜90%且表現(xiàn)為持續(xù)、迅速、進(jìn)行性下降；口鼻腔、咽喉部大量出血存在窒息風(fēng)險(xiǎn)；呼吸驟停。合并以上任何一種情況，則可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。

關(guān)于環(huán)甲膜穿刺術(shù)的進(jìn)針角度，有學(xué)者認(rèn)為：氣管套管針進(jìn)入患者喉腔并有落空感，回抽有空氣，則可拔掉注射器和針芯，套管向頭部一側(cè)傾斜45°，然后再進(jìn)針3 cm[10]。也有學(xué)者認(rèn)為，穿刺時(shí)針尖的斜面保持朝前下方，針體和患者的頸部皮膚保持30°～40°[11]。筆者認(rèn)為，應(yīng)保持針尖斜面向下，穿刺針和環(huán)甲正中韌帶保持垂直，刺入喉腔后有明顯的落空感，然后使針尖斜向內(nèi)下方，可避免對(duì)患者的聲帶、食管造成損傷。

本研究結(jié)果顯示，90 例Ⅳ度呼吸困難患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺急救后，71 例搶救成功，搶救成功率為78.89%。死亡19 例，死亡率為21.11%。護(hù)理配合對(duì)于環(huán)甲膜穿刺急救至關(guān)重要，患者處于生命垂危的狀態(tài)時(shí)，無(wú)法自主配合，需要醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助[12]。一線急救人員應(yīng)在接到患者的第一時(shí)間進(jìn)行仔細(xì)、全面的觀察，了解患者的病情特點(diǎn)和臨床癥狀，為急救治療爭(zhēng)取“黃金時(shí)間”。如果患者的血氧飽和度＜90%，而且經(jīng)吸痰和吸氧后沒(méi)有明顯改善，則要隨時(shí)做好環(huán)甲膜穿刺的準(zhǔn)備。保證所有搶救設(shè)備、工具可隨時(shí)投入使用。在患者床邊準(zhǔn)備好環(huán)甲膜穿刺所需要的用品，穿刺操作時(shí)保持沉著冷靜，面對(duì)危急狀況不慌亂，要求急救人員具備扎實(shí)、專業(yè)的理論知識(shí)以及嫻熟的護(hù)理技術(shù)，同時(shí)還要有良好的臨場(chǎng)應(yīng)變能力，能夠冷靜、妥善地處理突發(fā)危急狀況。

綜上所述，環(huán)甲膜穿刺是挽救Ⅳ度呼吸困難患者生命的重要方法，通過(guò)建立臨時(shí)的人工氣道，配合科學(xué)、完善的護(hù)理干預(yù)，為挽救患者生命爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，能夠提高搶救成功率，值得推廣。