賈小平 周靜 姚華

834000 克拉瑪依市中心醫(yī)院婦科，新疆克拉瑪依

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，多采用4 孔操作法，盡可能避免在患者腹部遺留手術(shù)瘢痕，具有創(chuàng)面小、疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸廣泛應(yīng)用于婦科疾病治療中。在婦科疾病中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，不僅可以達(dá)到同時(shí)診斷及治療的目的，還可以降低臟器暴露風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。但腹腔鏡手術(shù)仍存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者術(shù)后康復(fù)影響較大，其治療有效性及安全性仍有待提高。隨著外科理念的發(fā)展，快速康復(fù)外科(ERAS)模式也應(yīng)運(yùn)而生。ERAS 是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者提供一系列快速康復(fù)處理措施。臨床認(rèn)為ERAS可以進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)治療效果，減少外科治療應(yīng)激反應(yīng)，提高患者康復(fù)效率，縮短住院時(shí)間，可以顯著提高外科手術(shù)治療安全性。既往臨床主要將EARS 應(yīng)用于肝膽外科、胰腺外科等疾病，目前該模式被逐漸應(yīng)用于婦科手術(shù)中，且已經(jīng)有了初步臨床實(shí)踐效果及經(jīng)驗(yàn)[3-4]?；诖?，本研究對(duì)ERAS 應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年4月-2021年3月于克拉瑪依市中心醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的120例患者，隨機(jī)分為兩組，各60 例。觀察組年齡22～65 歲，平均(43.72±3.21)歲；病程1～13 個(gè)月，平均(5.37±1.18)個(gè)月；文化水平：小學(xué)21 例，初中及高中25 例，大專及以上14 例；疾病類型：子宮肌瘤20 例，異位妊娠13 例，子宮內(nèi)膜不典型增生9 例，卵巢腫瘤18 例。對(duì)照組年齡23～64 歲，平均(43.68±3.29)歲；病程2～12 個(gè)月，平均(5.56±1.11)個(gè)月；文化水平：小學(xué)20 例，初中及高中23 例，大專及以上17 例；疾病類型：子宮肌瘤21 例，異位妊娠12 例，子宮內(nèi)膜不典型增生10 例，卵巢腫瘤17 例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊咭押炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦科腹腔鏡手術(shù)指征；②年齡18～70 歲；③患者無溝通障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎器官、肢體障礙或精神疾病者；②既往有開腹手術(shù)或陰道、宮腔鏡等婦科非腹部手術(shù)者；③存在凝血功能障礙、感染疾病等腹腔鏡手術(shù)治療禁忌證者。

方法：①對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)理念的腹腔鏡手術(shù)，主要包括術(shù)前對(duì)家屬、患者進(jìn)行心理健康指導(dǎo)，并告知手術(shù)注意事項(xiàng)，禁食12 h，禁飲4 h，叮囑患者做好腸道、皮膚準(zhǔn)備；術(shù)中給予患者保溫措施，進(jìn)行補(bǔ)液；術(shù)后拔除引流管后再指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，根據(jù)患者排氣情況指導(dǎo)進(jìn)食，若患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛、腹脹等不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理。②觀察組實(shí)施ERAS 理念腹腔鏡手術(shù)。a.組建ERAS 團(tuán)隊(duì)：成員包括外科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)理療師等人員。b.術(shù)前：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者既往病史、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，必要時(shí)給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，直到其身體狀況具備進(jìn)入ERAS 路徑的條件；術(shù)前宣教及指導(dǎo)，對(duì)患者采用口頭面對(duì)面、文字、圖片等多種形式進(jìn)行術(shù)前宣教及指導(dǎo)，告知患者改善不良生活方式，讓患者對(duì)于ERAS 預(yù)期目標(biāo)、需要與醫(yī)護(hù)人員配合完成的流程進(jìn)行初步了解，緩解患者負(fù)面情緒，促進(jìn)ERAS 術(shù)后康復(fù)項(xiàng)目的順利實(shí)施；術(shù)前優(yōu)化措施，取消常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，降低機(jī)械性準(zhǔn)備引起的腸損傷風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁食流質(zhì)食物，但可飲用少量清水促進(jìn)胃排空；術(shù)前盡可能減少鎮(zhèn)靜、激素類藥物的使用，必要時(shí)切皮前30 min 可采用預(yù)防性抗生素進(jìn)行鎮(zhèn)痛。c.術(shù)中：術(shù)中需要做到精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制的效果，采用全麻、區(qū)域阻滯或聯(lián)合麻醉方式，減少阿片類藥物用量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度，確保麻醉效果，并控制麻醉不良反應(yīng)；同時(shí)做好術(shù)中低體溫及術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防工作，采用預(yù)保溫(保溫毯)、補(bǔ)液加溫等主動(dòng)保溫措施，減少高齡等高危因素患者的預(yù)防性用藥；規(guī)范術(shù)中補(bǔ)液操作，及時(shí)糾正代謝性酸中毒，給予多種方式鎮(zhèn)痛，減少放置鼻胃管、腹腔引流管及尿管，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即使需要放置也應(yīng)盡早拔除。d.術(shù)后：術(shù)后根據(jù)患者的病情及手術(shù)治療效果，盡可能地給予短時(shí)間抗凝治療，控制血糖水平；給予患者鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)其腸道功能快速恢復(fù)；一般婦科手術(shù)建議術(shù)后4 h 即可進(jìn)食，婦科腫瘤患者則需要術(shù)后24 h；幫助患者制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)其術(shù)后盡早下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。

觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹脹、下肢深靜脈血栓、切口感染及惡心嘔吐。②對(duì)比兩組患者恢復(fù)情況：主要包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院總時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者恢復(fù)情況比較：觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較(±s)

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h) 首次排氣時(shí)間(h) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 首次進(jìn)食時(shí)間(h) 住院總時(shí)間(d)觀察組 60 10.32±3.18 12.04±2.15 17.36±3.47 3.25±0.78 5.37±1.24對(duì)照組 60 14.37±3.29 16.58±2.37 24.32±3.68 4.12±0.85 7.92±1.38 t 6.856 10.990 10.659 5.842 10.647 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

討 論

腹腔鏡手術(shù)是先在患者腹腔內(nèi)置入腹腔鏡鏡頭，應(yīng)用冷光源提供內(nèi)部照明，數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)采集鏡頭所拍攝的腹腔圖像，經(jīng)過光導(dǎo)纖維將圖像傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可以實(shí)時(shí)觀察患者內(nèi)部器官的不同角度及特征，分析病情，并應(yīng)用腹腔鏡相關(guān)器械進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)處理[5]。在婦科疾病中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，可以同時(shí)進(jìn)行疾病診斷及治療，在密閉腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)面遠(yuǎn)小于經(jīng)腹部手術(shù)，且患者術(shù)后恢復(fù)快，出現(xiàn)排尿、排氣障礙概率低。但是該手術(shù)治療后的預(yù)后質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，術(shù)后并發(fā)癥較多[6]。

ERAS 是給予患者基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的系統(tǒng)性圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，可降低手術(shù)治療的創(chuàng)傷性、減輕術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，促使患者盡快進(jìn)食及下床活動(dòng)，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，保障患者的生命安全及生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。其原因在于ERAS 給予患者術(shù)前宣教、評(píng)估，術(shù)中保溫、預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后飲食及早期康復(fù)鍛煉等指導(dǎo)，提高了患者自我管理意識(shí)及水平，并做好預(yù)防措施，進(jìn)而有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。林碧綠[8]將ERAS 理念、傳統(tǒng)治療方案應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者中，結(jié)果顯示ERAS 理念治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)治療組，該結(jié)果與本研究結(jié)果一致。說明ERAS 應(yīng)用于腹腔鏡婦科手術(shù)中安全性更高。觀察組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。其原因在于ERAS 降低了機(jī)械性腸準(zhǔn)備造成的腸損傷風(fēng)險(xiǎn)，給予多模式鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)健康指導(dǎo)、早期進(jìn)食及下床康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施，促使患者生理指標(biāo)快速恢復(fù)正常。在ERAS 應(yīng)用過程中需要充分考慮患者個(gè)體、外科醫(yī)生技術(shù)水平及醫(yī)院資源等因素，確保ERAS 的順利實(shí)施，切忌不可因追求快速康復(fù)而選擇無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的經(jīng)驗(yàn)策略，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究也存在一定不足，由于樣本規(guī)模較小，使研究結(jié)果具有誤差局限性，所以未來還需要大樣本數(shù)據(jù)對(duì)本研究結(jié)論給予支持。

綜上所述，ERAS 應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，臨床效果顯著，可有效提高患者術(shù)后康復(fù)效率，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。