謝光云 薛新敏

(貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 興義 562400)

壓力性損傷的發(fā)生會增加患者的痛苦、住院時間、醫(yī)療費用和病死率，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，也增加護理工作量[2]。循證護理核心是提示護理工作人員在實踐中不能單憑臨床經(jīng)驗或過時的或不完善的理論知識處理問題，而要遵循科學(xué)的原則和依據(jù)辦事[3]。本文探究循證護理在預(yù)防院內(nèi)壓力性損傷的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽選我院2018年07月至12月收治的100例Braden評分為9～12分的高?；颊?，患者男女比例為71:29、平均年齡44.3歲、相關(guān)病癥(高血壓患者3例、糖尿病患者2例、脊髓損傷2例、水腫患者11例)。根據(jù)我院2018年第三、四季度敏感指標(biāo)分析數(shù)據(jù)，壓力性損傷發(fā)生率為發(fā)生率為0.05%及0.08%，明顯高于國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺壓力性損傷同期50%分位數(shù)，而在臨床督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)院內(nèi)高危壓瘡發(fā)生持續(xù)增加，而且分級加重，從2018年06月至12月共計發(fā)生例數(shù)為27例，分期為1、2期及不明確分期，發(fā)生的科室除臥床病人及重病人多的重癥監(jiān)護科外，其余普通臨床科室也在不同程度地有發(fā)生，發(fā)生的部位以骨突受壓處為主?；谝陨锨闆r小組開展現(xiàn)況調(diào)查：對在2018年07月至12月中發(fā)生難免壓瘡的9個科室中隨機抽選100例Braden評分為9～12分的高?；颊撸瑥娘L(fēng)險評估、營養(yǎng)、皮膚護理、體位移動、健康教育5個方面進行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，在壓力性損傷預(yù)防措施落實有效率較差，尤其在營養(yǎng)評估上，護理人員幾乎沒有有效評估，并且在對高危患者進行再評估時，存在過度評估的情況。

1.2方法 (1)成立質(zhì)量改進工作小組，確定改善目標(biāo)。我院從2017年開始建立關(guān)于壓瘡的相關(guān)敏感指標(biāo)監(jiān)測，同時在國家護理數(shù)據(jù)平臺進行上報，具有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)供分析、參考，小組輔導(dǎo)員為主任護師，組長為副主任護師，小組內(nèi)有科室護士長2名，傷口造口?？谱o士2名，護理研究碩士生1名。(2)根據(jù)我院敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)合國家數(shù)據(jù)平臺結(jié)果對照現(xiàn)狀情況進行分析、改進。從國家護理數(shù)據(jù)平臺反饋數(shù)據(jù)，分析我院壓力性損傷發(fā)生率在全國相對水平。并根據(jù)院內(nèi)監(jiān)測數(shù)據(jù)，分析發(fā)生時間、發(fā)生部位、程度分期，用魚骨圖從制度、人員、設(shè)施、患者等方面進行根因分析，找出實際存在問題。(3)提出循證問題，查閱文獻，根據(jù)循證結(jié)果進行臨床護理干預(yù)。以壓力性損傷的現(xiàn)患率/壓瘡的防護/壓瘡護理最新研究/營養(yǎng)支持/疼痛與壓瘡等作為循證問題，檢索國內(nèi)相關(guān)資料，然后組織小組成員對文獻的科學(xué)性、結(jié)論的可靠性和臨床可行性進行綜合評價，確定我們需要的支持依據(jù)。有結(jié)果表明貴州省2018年住院病人壓力性損傷現(xiàn)患率為1.06%，院內(nèi)發(fā)生率為0.05%[4～5]。2014年《臨床實踐指南》中推薦Braden量表比較理想的RAS[6～7]。血清白蛋白<35 g/L的患者壓瘡發(fā)生率是正常者的5倍[8]。實施標(biāo)準(zhǔn)化護理干預(yù)可實現(xiàn)對壓力性損傷的專人全程監(jiān)控[8～9]。研究結(jié)果顯示疼痛評估與壓力性損傷風(fēng)險評估結(jié)果呈正相關(guān)[10]。為患者及其照顧者提供條理清楚的、符合其文化水平的持續(xù)健康教育，以期預(yù)防和治療壓力性損傷[11]。(4)結(jié)合最新的《2016版壓力性損傷指南》擬定護理干預(yù)內(nèi)容：①危險評估應(yīng)該在患者人院時執(zhí)行，并且按照危險程度重復(fù)評估，或是當(dāng)病情有變化時隨時復(fù)評(C級推薦)。②建議使用一個有效度和信度的危險評估工具(B級推薦)。③評估內(nèi)源性和外源性危險因素。危險因素可以被定義為增加發(fā)生壓力性損傷機會的任何事件或原因(C級推薦)。④采取措施以減少發(fā)生壓力性損傷的危險(C級推薦)。⑤ 定期評估和檢查皮膚，每次皮膚評估時都進行局部疼痛的評估。(B級推薦)。 ⑥考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處(如足跟，骶尾部)使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡 。(B級推薦)。⑦ 評估失禁，區(qū)分壓瘡和尿/便失禁造成的潮濕損傷(失禁相關(guān)性皮炎)，對于頻繁便失禁或尿便失禁的患者，建議使用皮膚保護劑(C級推薦)。⑧當(dāng)患者入院或轉(zhuǎn)入或每次病情有改變時，應(yīng)該進行營養(yǎng)評估(C級推薦)。(5)臨床落實：①由質(zhì)量改善小組運用思維導(dǎo)圖的方式制定壓力性損傷評估、上報、預(yù)防、基礎(chǔ)處理等相關(guān)內(nèi)容流程圖，在科室進行培訓(xùn)及使用。②在護士工作HIS系統(tǒng)中增加營養(yǎng)風(fēng)險篩查及疼痛評估，結(jié)合兩項結(jié)果對患者進行綜合評估，實施個性化的護理。③利用317護理平臺，制作圖文并茂的健康教育內(nèi)容，在全院對住院患者進行相關(guān)知識的推送。④在高發(fā)科室建立預(yù)防壓力性損傷的?？泼舾兄笜?biāo)數(shù)據(jù)監(jiān)測，將評估的有效率納入指標(biāo)監(jiān)測，護士長可以及時動態(tài)的了解評估中存在的問題進行督導(dǎo)管理。

1.3評價指標(biāo) 院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率由0.08%降至0.04%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，壓力性損傷預(yù)防措施落實率上各項指標(biāo)P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1通過運用數(shù)據(jù)分析結(jié)合循證支持進行質(zhì)量改善后，我院的院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率在2019年第二季度得到明顯改善。

2.2改善后再次對100例患者進行風(fēng)險評估、營養(yǎng)評估、皮膚護理、體位移動、健康教育五個方面的調(diào)查各項措施均有不同程度提高。

2.3院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率由改善前的0.08%下降至0.02%，達到預(yù)期目標(biāo)。

2.4已在院內(nèi)建立住院患者規(guī)范化壓力性損傷護理體系，使質(zhì)量改善成果在全院進行推廣及運用。

3 討 論

壓力性損傷是共性的護理難題，其院內(nèi)發(fā)生率是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量重要指標(biāo)之一。在英國，每治愈1例1期壓瘡需要1064英磅；在美國，每治愈1例壓瘡需要2000～70000美元。壓瘡的發(fā)生會增加患者的痛苦、住院時間、醫(yī)療費用和病死率，給患者、家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，也增加護理工作量。在進行質(zhì)量改善時，通過詢證護理，能更加規(guī)范、有效的解決問題。實踐證明，質(zhì)量改善小組在數(shù)據(jù)分析的前提下，發(fā)現(xiàn)了自身存在的問題，同時運用詢證護理，將護理活動從被動變?yōu)橹鲃樱ㄟ^積極查閱文獻，學(xué)習(xí)壓力性損傷護理新進展，提高護理能力，使壓力性損傷的預(yù)防從經(jīng)驗過渡到科學(xué)階段，有效的降低了我院壓力性損傷的發(fā)生率。

綜上，在臨床護理質(zhì)量管理及質(zhì)量改善過程中，運用詢證護理進行分析及規(guī)范，有效的提高了護理質(zhì)量，保障了患者的安全。