李冰華

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

全球疾病負(fù)擔(dān)研究最新報(bào)告顯示，我國(guó)人群終生卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)位列全球首位，高達(dá)39.9%，相當(dāng)于5人中有2人患上卒中[1]。腦卒中造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者肌力下降、感覺(jué)遲鈍，引起患者體力活動(dòng)減少，而積極進(jìn)行體力活動(dòng)將會(huì)促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，減少殘疾，加速康復(fù)[2]。隨著腦卒中治療水平的不斷提高，超2/3患者采取康復(fù)活動(dòng)可改善患肢功能。早期康復(fù)活動(dòng)介入可降低腦卒中致殘率，重建患者行動(dòng)能力對(duì)保障患者應(yīng)對(duì)日常生活活動(dòng)、回歸社會(huì)起著重要作用。綜合全球腦卒中實(shí)踐指南得出，腦卒中患者推薦采用腦卒中單元護(hù)理，其中早期康復(fù)起著決定性所用[3]。但是“早期”康復(fù)定義并不清晰。《中國(guó)腦梗死急性期康復(fù)專家共識(shí)》提出腦梗死患者發(fā)病后即應(yīng)介入康復(fù)的觀點(diǎn)。目前對(duì)腦卒中康復(fù)活動(dòng)介入時(shí)機(jī)相關(guān)研究，國(guó)際上尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。文章就腦卒中康復(fù)活動(dòng)護(hù)理介入時(shí)機(jī)進(jìn)行分析、探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腦卒中超早期康復(fù)發(fā)展背景

伴隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，社會(huì)負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重，國(guó)內(nèi)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)狀況相較國(guó)外更顯沉重，且疾病向年輕化趨勢(shì)發(fā)展。而卒中單元團(tuán)隊(duì)通過(guò)康復(fù)手段能有效降低腦卒中致殘率，康復(fù)護(hù)理被證實(shí)對(duì)患者康復(fù)發(fā)揮顯著作用。但腦卒中單元護(hù)理在其中哪項(xiàng)環(huán)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用仍需繼續(xù)深入研究。傳統(tǒng)觀點(diǎn)指出[4]，腦卒中患者需臥床休息，早期下床活動(dòng)存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，主要是由于活動(dòng)時(shí)抬高頭部會(huì)減少腦灌注加重腦神經(jīng)功能損傷；血壓下降或血壓升高引起神經(jīng)功能惡化、引起跌倒，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)；但超早期活動(dòng)能促進(jìn)康復(fù)，可預(yù)防或減少腦卒中長(zhǎng)期臥床不動(dòng)造成的肢體攣縮、深靜脈血栓形成或壓瘡等發(fā)生，促進(jìn)受損腦細(xì)胞激活及增殖，利于大腦功能恢復(fù)。

2 腦卒中康復(fù)活動(dòng)護(hù)理介入時(shí)機(jī)

2.1超早期康復(fù) 英國(guó)超早期康復(fù)密切監(jiān)測(cè)試驗(yàn)、澳大利亞超早期康復(fù)試驗(yàn)(AVERT)中，把超早期動(dòng)員(VEM)護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理3項(xiàng)關(guān)鍵因素進(jìn)行對(duì)比：在腦卒中發(fā)作后24 h內(nèi)開(kāi)展活動(dòng)；集中開(kāi)展坐、站、走等離床護(hù)理干預(yù)；在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，執(zhí)行3次d離床活動(dòng)，結(jié)果顯示VEM能明顯提高患者獨(dú)立性概率。但因樣本量小證據(jù)有效性不強(qiáng)，超早期康復(fù)未能普及應(yīng)用于臨床。AVERT第3階段針對(duì)VEM開(kāi)展更大規(guī)模、單盲、實(shí)用及平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是首次全球多中心康復(fù)試驗(yàn)，共納入2104例腦卒中患者。2017年，首屆腦卒中康復(fù)圓桌會(huì)議提出更早開(kāi)展康復(fù)以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)的觀點(diǎn)[5]。2019年AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期管理指南中指出[19]腦卒中發(fā)病24 h內(nèi)不應(yīng)該開(kāi)展大量康復(fù)活動(dòng)。同時(shí)，英國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)不建議腦卒中后24 h內(nèi)開(kāi)展密集、頻繁的活動(dòng)[6]。迄今為止最大的多中心試驗(yàn)AVERT結(jié)果最終陰性，不建議高頻率、高強(qiáng)度活動(dòng)，會(huì)降低3個(gè)月內(nèi)的良好結(jié)局轉(zhuǎn)歸概率，但對(duì)遠(yuǎn)期1年生活質(zhì)量影響有限[7]。這和《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2021年版)》指導(dǎo)意見(jiàn)一致。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)試驗(yàn)得出超早期康復(fù)能減少殘疾，改善生活能力，但試驗(yàn)證據(jù)不足以支撐超早期康復(fù)在臨床實(shí)施，卻使專業(yè)人員對(duì)超早期康復(fù)活動(dòng)頻率和劑量、量效分析有了新的思考，為開(kāi)展新的試驗(yàn)提供參考依據(jù)。

2.2早期康復(fù) 早期康復(fù)是急性期腦卒中診療措施重要組成部分，其目的是最大限度恢復(fù)患者功能和獨(dú)立，提高生存質(zhì)量，節(jié)約社會(huì)資源。卒中單元可減少約20%病殘率。國(guó)家科委把第一階段康復(fù)(發(fā)病到病后4周)稱為早期康復(fù)。國(guó)際上早期康復(fù)開(kāi)始時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一定論，提倡生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后盡早介入康復(fù)活動(dòng)。推薦輕、中度缺血性腦卒中患者發(fā)病24 h后離床進(jìn)行站、坐、走康復(fù)活動(dòng)，臥床期注意良肢體位擺放[8]，可2 h為患者翻身一次，做到使患者舒適、預(yù)防痙攣的作用。臥床期應(yīng)進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，做好患肢保護(hù)措施，避免造成機(jī)械損傷。根據(jù)患者的耐受性、心肺功能掌握訓(xùn)練強(qiáng)度，以患者不出現(xiàn)勞累為宜。開(kāi)始以每天至少45 min的時(shí)間訓(xùn)練，循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練強(qiáng)度，有益于改善患者預(yù)后。而對(duì)于重癥患者，當(dāng)病情趨于穩(wěn)定后，盡早啟動(dòng)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)后期康復(fù)有利。腦缺血造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元缺失，但可誘導(dǎo)神經(jīng)新生，促進(jìn)腦損傷后形態(tài)和功能的修復(fù)重建。通過(guò)早期康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，使肢體肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶得到牽拉伸展；促進(jìn)神經(jīng)突觸活化，且改善受損部位神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)并促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)，使大腦半球功能得以代償及重組。研究指出[9]，對(duì)腦卒中下肢偏癱患者開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后，患者平衡功能、步行能力、生活質(zhì)量顯著偏高，明顯減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直痙攣等并發(fā)癥。研究指出[10]，早期康復(fù)訓(xùn)練可改善神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能。采用循序漸進(jìn)的早期訓(xùn)練模式，使神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元突觸聯(lián)系重新建立，最終使受損神經(jīng)功能得到代償恢復(fù)。

3 功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期

隨著腦卒中水腫、血腫消退，顱壓下降后大腦的結(jié)構(gòu)和功能處在恢復(fù)過(guò)程，早期康復(fù)利于改善大腦血供和病灶周圍組織代償修復(fù)。《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2021年版)》指出：對(duì)于腦卒中患者，病情穩(wěn)定后盡早介入康復(fù)進(jìn)程。輕、中度患者病后24 h開(kāi)展床邊活動(dòng)，如：站、坐、走。對(duì)于手術(shù)后患者，病情穩(wěn)定、顱壓穩(wěn)定宜盡早開(kāi)始床邊早期康復(fù)治療。重癥腦卒中患者也應(yīng)重視不放棄早期康復(fù)，待病情和生命體征平穩(wěn)(48 h內(nèi)無(wú)進(jìn)展)，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，盡早主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

研究指出[11]，早期康復(fù)護(hù)理利于腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。中樞神經(jīng)損傷修復(fù)從發(fā)病后數(shù)日開(kāi)始，病后1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快，約90%神經(jīng)功能缺損可最大限度恢復(fù)。研究指出[12]，通過(guò)康復(fù)改善運(yùn)動(dòng)功能障礙主要集中在腦卒中后10周內(nèi)，MRI神經(jīng)影像提示這段時(shí)期腦可塑性變化最明顯。而患病3～6個(gè)月后神經(jīng)功能恢復(fù)變緩，同時(shí)，約7.2%患者在1年后仍然可繼續(xù)改善，當(dāng)腦卒中后6個(gè)月仍然不能放棄康復(fù)治療，對(duì)病程長(zhǎng)患者，仍然可在康復(fù)訓(xùn)練中獲益，為此，長(zhǎng)期堅(jiān)持系統(tǒng)合理康復(fù)訓(xùn)練，降低致殘率，成為保證患者生活質(zhì)量重要措施。

4 小 結(jié)

超早期康復(fù)研究為當(dāng)前研究熱點(diǎn)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者為腦卒中急性期康復(fù)研究提供了豐富經(jīng)驗(yàn)，但當(dāng)前超早期康復(fù)護(hù)理在實(shí)際臨床應(yīng)用中并未常規(guī)實(shí)施，目前普遍認(rèn)為患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后開(kāi)展康復(fù)介入效果最佳。有關(guān)早期康復(fù)介入時(shí)機(jī)、頻率和強(qiáng)度、干預(yù)措施尚無(wú)統(tǒng)一定論，且缺乏對(duì)腦卒中患者延續(xù)性康復(fù)管理，同樣作為影響患者康復(fù)預(yù)后重要因素。未來(lái)需在早期康復(fù)介入時(shí)間、頻率和強(qiáng)度、康復(fù)措施等方面提供更有利證據(jù)支撐，并制定指南，為臨床提供建議。