劉建成 遼寧省盤錦市盤山縣人民醫(yī)院 （遼寧 盤錦 124000）

內(nèi)容提要：目的：分析髓內(nèi)固定術(shù)治療老年下肢骨折的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇本院老年下肢骨折患者共100例，數(shù)字表隨機(jī)分2組，每組50例，對(duì)照組的患者給予鎖定加壓鋼板固定治療，觀察組采取髓內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組出血量、出院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、治療前后患者下肢功能評(píng)分、總有效率。結(jié)果：觀察組出血量（46.21±1.21）mL、出院時(shí)間（7.21±1.23）d和骨折愈合時(shí)間（6.01±1.21）個(gè)月低于對(duì)照組出血量（126.55±5.77）mL、出院時(shí)間（9.24±1.55）d和骨折愈合時(shí)間（8.45±1.27）個(gè)月，P＜0.05；治療前兩組患者下肢功能評(píng)分比較，對(duì)照組為（17.13±2.91）分，觀察組為（17.21±2.21）分，P＞0.05，而治療后兩組下肢功能評(píng)分均改善，而觀察組下肢功能評(píng)分（31.13±2.21）分顯著高于對(duì)照組（26.13±2.21）分，P＜0.05。觀察組總有效率高于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：髓內(nèi)固定術(shù)治療老年下肢骨折的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值高，可有效改善患者下肢行走功能，并減少術(shù)中出血和加速骨折愈合。

下肢骨折是骨科最常見的骨折類型，發(fā)病率較高，包括股骨干骨折、脛腓骨骨折等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來，隨著交通事故等意外傷害的增多，下肢骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)出相應(yīng)的趨勢(shì)[1]。隨著社會(huì)科學(xué)的不斷進(jìn)步，人們?cè)谌粘Ｉ钪幸苍絹碓街匾曄轮钦鄣闹委?。由于周圍軟組織缺乏，血液供應(yīng)差，高空作業(yè)或使用車輛等意外跌倒或暴力傷害，導(dǎo)致下肢特別是中小腿各種骨折的發(fā)生增多。與中青年人群相比，老年患者多合并慢性病，身體抵抗力差，部分患者患有骨質(zhì)疏松癥，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，采取合適的手術(shù)方式尤為重要。髓外固定影響血液供應(yīng)，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。髓內(nèi)釘固定是治療此類骨折的常用方法。而以往切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定操作簡(jiǎn)單，但損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。閉合髓內(nèi)釘內(nèi)固定是現(xiàn)階段治療這類骨折更合適、更實(shí)用的方法，特別是隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，使這類手術(shù)更加方便[2,3]。本研究選擇本院老年下肢骨折患者共100例，數(shù)字表隨機(jī)分2組，每組50例，對(duì)照組的患者給予鎖定加壓鋼板固定治療，觀察組采取髓內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組出血量、出院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、治療前后患者下肢功能評(píng)分、總有效率，分析髓內(nèi)固定術(shù)治療老年下肢骨折的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2019年1月～2020年1月老年下肢骨折患者共100例，數(shù)字表隨機(jī)分2組，每組50例。其中，對(duì)照組男34例，女16例，年齡61～80歲，平均（65.21±2.33）歲。合并高血壓有12例，合并冠心病3例，合并糖尿病8例。觀察組男32例，女18例，年齡61～81歲，平均（65.44±2.88）歲。合并高血壓有11例，合并冠心病2例，合并糖尿病8例。兩組資料比較，P＞0.05。本研究經(jīng)倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予鎖定加壓鋼板固定治療，患者均采用常規(guī)治療，傷口早期清創(chuàng)縫合，患肢外固定或牽引。進(jìn)行了患肢的X射線片拍攝，必要時(shí)進(jìn)行CT檢查，并初步測(cè)量了骨折肢體的長度和直徑。采用消腫止痛治療，消腫后手術(shù)治療。確定了加壓鎖定鋼板的應(yīng)用方案。根據(jù)不同患者的不同，選擇合適的切開復(fù)位手術(shù)或有限切口手術(shù)。術(shù)中麻醉起效后，在骨折處上方，沿縱切口，在脛骨前方和外側(cè)完成留置鋼板操作，并用螺釘固定，最后縫合切口。

觀察組采取髓內(nèi)固定術(shù)治療。采用髓內(nèi)固定術(shù)，首先選擇合適的麻醉（硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉），選擇合適的體位（仰臥、側(cè)臥、漂?。?，必要時(shí)用牽引床牽引固定患肢，常規(guī)消毒放毛巾，閉合復(fù)位或小切口、皮膚切開、皮下組織分離對(duì)骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位暫時(shí)復(fù)位固定。選擇好髓內(nèi)針進(jìn)針點(diǎn)開口，逐步擴(kuò)大髓質(zhì)，結(jié)合骨折的具體位置，選擇合適的髓內(nèi)系統(tǒng)（如PFN、PFNA、Gamma釘或交鎖髓內(nèi)釘），裝入髓腔內(nèi)，再鉆螺釘固定髓內(nèi)針，按常規(guī)條件閉合切口[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組出血量、出院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間、治療前后患者下肢功能評(píng)分（采用FMA下肢功能評(píng)分，0～34分，分值越高則下肢功能越好）和總有效率。

1.4 療效判定

參照Iowa評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)骨折恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。顯效：Iowa評(píng)分在90分以上；有效：Iowa評(píng)分在70～89分；無效：Iowa評(píng)分低于70分。排除無效率計(jì)算總有效率[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS22.0軟件中，計(jì)數(shù)樣本實(shí)施χ2檢驗(yàn)，計(jì)量樣本取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組出血量、出院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較

觀察組出血量（46.21±1.21）mL、出院時(shí)間（7.21±1.23）d和骨折愈合時(shí)間（6.01±1.21）個(gè)月低于對(duì)照組出血量（126.55±5.77）mL、出院時(shí)間（9.24±1.55）d和骨折愈合時(shí)間（8.45±1.27）個(gè)月，P＜0.05。

2.2 治療前后下肢功能評(píng)分比較

治療前兩組患者下肢功能評(píng)分比較，對(duì)照組為（17.13±2.91）分，觀察組為（17.21±2.21）分，P＞0.05，而治療后兩組下肢功能評(píng)分均改善，而觀察組下肢功能評(píng)分（31.13±2.21）分顯著高于對(duì)照組（26.13±2.21）分，P＜0.05。

2.3 總有效率比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，P＜0.05。對(duì)照組顯效18例，有效22例，無效10例，總有效率為80.00%，而觀察組顯效29例，有效20例，無效1例，總有效率為98.00%。

3.討論

在臨床研究中，下肢骨折是常見的病例。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們?cè)谌粘Ｉ钪杏龅降南轮钦墼絹碓蕉?，如意外摔傷、高空作業(yè)、使用交通工具等暴力傷害。特別是小腿下段骨折，由于周圍軟組織缺血、供血不足，髓外固定可影響血液供應(yīng)，易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。下肢骨折是臨床常見的骨損傷類型之一。對(duì)骨折的治療原則已由單純治療轉(zhuǎn)向?qū)ι锏墓潭āＲ罁?jù)病情特點(diǎn)，治療效果明顯，能使患者早日康復(fù)。

老年人下肢骨折是骨科的常見病之一，與身體功能下降有直接關(guān)系。一般來說，在老年下肢骨折患者的臨床治療過程中，為了保證治療結(jié)果的穩(wěn)定性，醫(yī)務(wù)人員首先考慮的是臨床手術(shù)。但在具體操作中，忽視了老年人造血系統(tǒng)薄弱等局限性，加之軟組織縮小等問題的影響，使得手術(shù)難度加大。結(jié)果提示，采用常規(guī)固定方法，老年下肢骨折患者術(shù)后恢復(fù)期感染、關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。這對(duì)患者的骨折愈合有負(fù)面影響[5]。

閉合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢骨折主要在X射線透視下完成。隨著電視X射線機(jī)的廣泛應(yīng)用，解決了X射線防護(hù)問題。目前比較重視骨折復(fù)位、鋼釘選擇、并發(fā)癥預(yù)防等問題。下肢肌肉豐富，骨折發(fā)生后，復(fù)位難度較大，整個(gè)手術(shù)時(shí)間有時(shí)較長，對(duì)操作者的熟練程度提出了更高的要求。術(shù)后感染和內(nèi)固定骨折是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的常見并發(fā)癥。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，合理擴(kuò)眼、穿釘?shù)?，注重提高患者術(shù)前免疫力，術(shù)后給予抗感染治療等。它可以防止術(shù)后感染和延遲愈合。在下肢骨折治療中，交鎖髓內(nèi)釘具有髓內(nèi)釘負(fù)荷小、無應(yīng)力遮擋作用等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨骨折和脛骨骨折的首選方法。骨折復(fù)位可以在不暴露骨折部位的情況下完成，這可以保證正常的血液流動(dòng)，促進(jìn)骨折的快速愈合。閉合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢骨折，嚴(yán)格掌握髓內(nèi)釘治療適應(yīng)證，透視下手術(shù)等，總體效果理想，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。髓內(nèi)固定效果明顯，根據(jù)骨干和小斜形骨折指征，對(duì)髓內(nèi)釘手術(shù)無明顯影響。在后續(xù)治療過程中，根據(jù)患者的臨床資料進(jìn)行針對(duì)性治療，可以減輕炎癥，避免傷口感染，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)，使其了解相關(guān)注意事項(xiàng)，能夠積極配合術(shù)后的康復(fù)治療，避免病情加重[6]。

髓內(nèi)釘固定效果明顯，根據(jù)骨干骨折及小斜位的適應(yīng)程度，對(duì)髓內(nèi)釘操作無明顯影響。另外一些骨折，特別是粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松癥，可能導(dǎo)致錯(cuò)位和不穩(wěn)定性。當(dāng)骨折排列不規(guī)則或不穩(wěn)定時(shí)，髓外固定的作用更明顯。隨后的治療則是考慮植骨術(shù)以及實(shí)際的情況，根據(jù)需要來進(jìn)行移植。工作中，要抓住工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。正確選擇髓內(nèi)釘能克服骨折移位，減少負(fù)面影響。處理過程中應(yīng)嚴(yán)格按照工藝要求，避免產(chǎn)生變質(zhì)現(xiàn)象。隨后的治療中，可根據(jù)患者的臨床資料進(jìn)行針對(duì)性的治療，可減輕炎癥反應(yīng)，避免傷口感染，防止DVT等并發(fā)癥的發(fā)生。給患者以適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，使其了解有關(guān)的注意事項(xiàng)，積極配合治療，避免病情惡化。以X射線透視為主要檢查手段，進(jìn)行下肢骨折閉合髓內(nèi)釘固定。由于X光機(jī)的廣泛應(yīng)用，使得X射線防護(hù)問題得以解決。骨折復(fù)位、鋼釘固定是目前預(yù)防并發(fā)癥的較好方法之一。術(shù)后骨折復(fù)位困難，整個(gè)手術(shù)時(shí)間有時(shí)較長，對(duì)操作人員技術(shù)要求較高。適用于復(fù)位的鋼釘有矩形、V形、X型等。固相萃取法更可靠，前兩個(gè)問題都能解決。閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘固定是術(shù)后感染和內(nèi)固定骨折常見的并發(fā)癥。在治療中，需要加強(qiáng)無菌操作規(guī)范的執(zhí)行，合理擴(kuò)大視野，術(shù)前注意提高患者的免疫力，術(shù)后給予抗感染治療，可防止術(shù)后感染，延遲愈合?？偟膩碚f，應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療下肢骨折，可作為股骨折、脛骨骨折的首選治療方法，且負(fù)重小，無應(yīng)力遮擋。不暴露骨折部位就能完成骨折復(fù)位，能保證血流正常，促進(jìn)骨折快速愈合。事實(shí)上，髓內(nèi)釘?shù)拈]合效果是有一定區(qū)別的。比方說，對(duì)于股骨骨折和脛骨骨折，前者療效不如后者。無特殊情況下閉合復(fù)位的患者，可用開顱復(fù)位加髓內(nèi)釘固定。骨折周圍軟組織多為考慮因素，粉碎性骨折應(yīng)避免游離骨折塊，根據(jù)骨折類型選擇鎖定方式。下肢骨折采用閉合髓內(nèi)釘固定，對(duì)髓內(nèi)釘治療的適應(yīng)癥、透視手術(shù)等要求嚴(yán)格?？傮w效果理想，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，觀察組出血量（46.21±1.21）mL、出院時(shí)間（7.21±1.23）d和骨折愈合時(shí)間（6.01±1.21）個(gè)月低于對(duì)照組出血量（126.55±5.77）mL、出院時(shí)間（9.24±1.55）d和骨折愈合時(shí)間（8.45±1.27）個(gè)月，P＜0.05；可見，髓內(nèi)固定術(shù)治療老年下肢骨折的臨床創(chuàng)傷輕，患者術(shù)后恢復(fù)快。老年人下肢骨折是骨科臨床常見疾病，其發(fā)生機(jī)制與骨質(zhì)疏松、肌力下降、下肢無力有關(guān)。近幾年來，隨著人口的老齡化，老年人下肢骨折的發(fā)生率大大增加。臨床上治療老年人下肢骨折以手術(shù)復(fù)位為主，通過對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位固定達(dá)到治療目的。不同固定方式的患者在這一時(shí)期預(yù)后有顯著差異。有關(guān)研究表明[7]，髓外固定是目前治療老年人下肢骨折的一種常用方法。盡管有一定的作用，但是由于這種固定會(huì)損傷患者下肢的骨膜，有可能妨礙患者術(shù)后康復(fù)。因此，為進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，有學(xué)者建議行髓內(nèi)固定[8]。一般認(rèn)為，臨床治療老年下肢骨折患者，為保證治療效果的穩(wěn)定性，醫(yī)務(wù)人員首先考慮臨床手術(shù)。而具體的手術(shù)中卻忽視了老年人造血系統(tǒng)的薄弱等局限性，軟組織萎縮使手術(shù)難度增加。老年下肢骨折術(shù)后恢復(fù)期采用常規(guī)內(nèi)固定治療，增加了關(guān)節(jié)僵硬度及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。這種情況會(huì)對(duì)患者的骨折愈合產(chǎn)生不利影響。而髓腔固定是一種新的固定方式，它不僅能給骨折斷端帶來均勻的應(yīng)力，而且能有效地提高患者的抗轉(zhuǎn)位和抗彎曲能力，對(duì)防止剪、扭等應(yīng)力引起的二次損傷具有重要意義。老年下肢骨折行靈活髓內(nèi)固定有助于改善預(yù)后，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。對(duì)骨折患者進(jìn)行全面分析，并對(duì)其進(jìn)行髓內(nèi)固定和干預(yù)治療，不僅可以有效地減少術(shù)中出血量，而且可以縮短骨折愈合時(shí)間，改善患者預(yù)后。因此，為了使患者的治療效果達(dá)到最大化，還需要高度重視加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)手術(shù)技巧的掌握，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，髓內(nèi)固定術(shù)治療老年下肢骨折的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值高，可有效改善患者下肢行走功能，并減少術(shù)中出血和加速骨折愈合。