孫振曉，劉化學(xué)

（臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276005*通信作者：孫振曉，E-mail：szx.ywk@163.com）

口吃是一種言語流暢性和節(jié)奏性異常的言語障礙，其特征為聲音的停頓、延長和重復(fù)，主要表現(xiàn)為不自主地發(fā)音重復(fù)、拖音以及首字發(fā)音困難等，以致破壞正常節(jié)奏的語流［1］?？诔钥煞譃榱?xí)得性口吃和獲得性（神經(jīng)源性）口吃兩類。習(xí)得性口吃多起病于兒童青少年期，呈漸進(jìn)性病程，受心理因素的影響較大，其特點(diǎn)是在首個音節(jié)和詞匯發(fā)音時較為困難［2］。而獲得性（神經(jīng)源性）口吃可發(fā)病于任何年齡階段，常突然起病，且伴有明顯的腦器質(zhì)性功能障礙［3-4］。臨床上鑒別這兩種口吃比較容易，如讓習(xí)得性口吃患者反復(fù)朗讀一段短文，會越來越流暢，但第二天再讓患者朗讀這一段短文時，又會重復(fù)前一天的情形，這種現(xiàn)象被稱為“適應(yīng)效應(yīng)”，而獲得性口吃則無這種效應(yīng)［5］?？咕癫∷幬锼驴诔?，大多具有獲得性口吃的特點(diǎn)，但在既往有口吃史的患者中，依然可表現(xiàn)出習(xí)得性口吃的特點(diǎn)［6］。研究表明，抗精神病藥物（如氯丙嗪、氯氮平、利培酮、阿立哌唑、奧氮平），心境穩(wěn)定劑（如碳酸鋰、雙丙戊酸鈉、加巴噴丁），抗抑郁劑（去甲丙咪嗪、氟西汀、舍曲林、安非他酮）及抗焦慮藥（阿普唑侖）均可引起口吃［7］。齊拉西酮是一種非典型抗精神病藥物，可用于精神分裂癥、情感性精神障礙、強(qiáng)迫癥及多動-抽動綜合征等疾病的治療，其常見不良反應(yīng)包括頭痛、嗜睡、眩暈、惡心和消化不良［8］。但目前尚未查見齊拉西酮引起口吃的報道?，F(xiàn)將齊拉西酮所致口吃1例報道如下，以引起臨床關(guān)注。

1 病 例

患者，男性，25歲，農(nóng)民，未婚。因憑空聞?wù)Z、懶散3月余，于2018年10月10日就診于我院精神科?；颊哂?018年7月無明顯誘因地出現(xiàn)失眠，憑空聽到有聲音和其說話，孤僻懶散，目光呆滯，不愿與人接觸，個人衛(wèi)生料理差，無法堅持工作。神經(jīng)精神疾病家族史陰性。既往體健，無口吃史及口吃家族史，無重大軀體疾病史及藥物過敏史。病前性格內(nèi)向。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見異常。精神檢查：意識清，時間、地點(diǎn)、人物及自我定向力準(zhǔn)確；思維散漫，存在言語性幻聽，未引出錯覺及感知綜合障礙，未查出妄想及其他病理性信念；注意力不集中，記憶力及智力正常；情感平淡，意志活動減退，懶散，工作能力受損；否認(rèn)有病，對病態(tài)表現(xiàn)缺乏分析判斷能力，無自知力。血細(xì)胞分析、肝腎功能、心肌酶、血糖血脂、血清電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、心電圖、腦電圖及頭顱CT檢查均正常。結(jié)合檢查結(jié)果，依據(jù)《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10），診斷為未分化型精神分裂癥。治療方案：2018年10月10日起給予奧氮平5 mg/d治療，逐漸增量，至10月18日增至20 mg/d。因出現(xiàn)動眼危象，雙眼向上凝視，加用苯海索4 mg/d治療，病情漸緩解?；颊咭恢眻猿址幹委?，至2020年7月5日，將奧氮平減至15 mg/d，8月5日減至10 mg/d，病情尚穩(wěn)定。2021年7月，患者又出現(xiàn)言語性幻聽，于7月23日就診。加用齊拉西酮40 mg/d治療，7月27日出現(xiàn)言語不流利，口吃，遂停用齊拉西酮，繼續(xù)采用奧氮平10 mg/d聯(lián)合苯海索4 mg/d治療，2天后口吃消失。因憑空聞?wù)Z情況加重，又于8月15日加用齊拉西酮40 mg/d治療，8月18日患者又出現(xiàn)口吃，再次停用齊拉西酮，2天后口吃消失，將奧氮平增至20 mg/d治療，病情漸穩(wěn)定。2021年12月15日復(fù)診，患者堅持服用奧氮平20 mg/d聯(lián)合苯海索4 mg/d治療，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)口吃。

2 討 論

在PubMed數(shù)據(jù)庫中，以“Ziprasidone”“Stuttering”“Side effect”為主題詞進(jìn)行檢索，同時，在中國知網(wǎng)（CNKI）以及萬方數(shù)據(jù)庫中，以中文主題詞“齊拉西酮”“口吃”“不良反應(yīng)”進(jìn)行檢索，均未查見關(guān)于齊拉西酮致口吃的報道。而已有關(guān)于其他抗精神病藥物如氯丙嗪［9］、氯氮平［10］、利培酮［11］、阿立哌唑［12］及奧氮平［13］引起口吃的報道。本例患者既往無口吃史，亦無口吃家族史，采用奧氮平聯(lián)合苯海索治療后無口吃，加用齊拉西酮40 mg/d治療，4天后出現(xiàn)口吃，停用齊拉西酮2天后口吃消失。再次加用齊拉西酮后又出現(xiàn)口吃，停用后消失，期間奧氮平及苯海索劑量未變，提示口吃可能與齊拉西酮有關(guān)，但不能完全排除是齊拉西酮與其他兩種藥物的相互作用所致?？咕癫∷幬锼驴诔詰?yīng)排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦外傷、腦腫瘤、腦卒中等）和抽動障礙所致的口吃。根據(jù)本例患者的病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，可排除上述疾病。

患者在接受齊拉西酮治療后出現(xiàn)口吃，且能夠排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病等所致的口吃，減少劑量或停用齊拉西酮后口吃消失，再次接受齊拉西酮治療后口吃又出現(xiàn)，提示可能為齊拉西酮所致口吃。齊拉西酮引起口吃的病理生理機(jī)制未明，有研究表明，藥物所致口吃涉及膽堿能、多巴胺（DA）能、去甲腎上腺素（NE）能、5-羥色胺（5-HT）能及γ-氨基丁酸（GABA）能等多種機(jī)制［6，14-16］。Nikvarz等［16］研究顯示，藥物所致口吃與大腦不同回路及區(qū)域有關(guān)，尤其是與皮質(zhì)-基底神經(jīng)節(jié)-丘腦皮質(zhì)環(huán)路及白質(zhì)纖維束的DA及谷氨酸（Glu）神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常有關(guān)。Menkes等［17］研究表明，抗精神病藥物導(dǎo)致口吃可能與DA有關(guān)，并且通過抗膽堿能機(jī)制起作用。DA/乙酰膽堿（Ach）平衡問題可能是抗精神病藥物所致的口吃緩解或加重的機(jī)制之一，這一機(jī)制可解釋某一抗精神病藥物在某些患者中可治療口吃，而在另一些患者中也可引起口吃［14，17］。齊拉西酮是5-HT2A受體和多巴胺D2受體的強(qiáng)拮抗劑，對多巴胺D3受體有強(qiáng)親和性，對多巴胺D4受體有中等程度的親和性，對多巴胺D1受體的親和性弱，也是5-HT2C受體和5-HT1D受體的強(qiáng)拮抗劑，同時還是5-HT1A受體的強(qiáng)激動劑，并對NE和5-HT的再攝取具有中度抑制作用［18］。故齊拉西酮所致口吃的機(jī)制可能與其對DA、NE及5-HT的影響有關(guān)。

抗精神病藥物所致的口吃一般在減少藥物劑量或停藥后減輕或消失。由于口吃可引起患者病恥感，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抑郁癥狀及自殺意念［19-20］，故在對患者進(jìn)行言語流暢性訓(xùn)練的同時，也應(yīng)關(guān)注其心理健康狀況。本案例提示，臨床上在應(yīng)用齊拉西酮時應(yīng)注意口吃不良反應(yīng)的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并處理，以減輕患者的痛苦。本文不足之處：本例患者應(yīng)用奧氮平治療效果良好，由于藥物減量致病情復(fù)發(fā)，這時并未選擇調(diào)整奧氮平劑量的方案，而是選擇奧氮平聯(lián)合齊拉西酮的治療方案，此種治療方案可能有不恰當(dāng)之處，應(yīng)引以為戒。