洪家坤，孫艷兵，劉小兵

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二三醫(yī)院貴港醫(yī)療區(qū)，廣西 貴港 537100）

齊拉西酮作為臨床上常用的抗精神病藥，對(duì)其不良反應(yīng)的研究報(bào)道較多，但大多數(shù)集中在嗜睡、頭暈、惡心及QT間期延長(zhǎng)等方面，而關(guān)于藥物性皮炎的報(bào)道較少。然而，齊拉西酮引起藥物性皮炎的發(fā)生率并不低［1］，如果不能及時(shí)識(shí)別并進(jìn)行干預(yù)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文報(bào)道了一例男性首發(fā)精神分裂癥患者服用齊拉西酮致藥物性皮炎，此例藥疹出現(xiàn)的時(shí)間與高昱等［2］提出的藥疹潛伏期略有不同，所以在臨床上不能因?yàn)槌^(guò)潛伏期就忽視相關(guān)的不良反應(yīng)。研究表明［3］，聯(lián)合用藥是誘發(fā)藥疹的重要因素，而此例患者在使用抗精神病藥物齊拉西酮單藥治療時(shí)出現(xiàn)藥疹，提示即使臨床上采用單藥治療，也不應(yīng)忽視藥疹發(fā)生的可能性。在采用齊拉西酮治療的過(guò)程中，也應(yīng)重視患者的過(guò)敏史，關(guān)注皮膚方面的不良反應(yīng)并及時(shí)干預(yù)。

1 病 例

患者男性，25歲，因“自語(yǔ)、多疑、行為異常1月余”，于2021年6月28日首次在我院精神科住院治療。入院時(shí)查及以下精神癥狀：評(píng)論性幻聽、關(guān)系妄想、思維被洞悉感、情感平淡、情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)、行為怪異、自知力喪失。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊，無(wú)過(guò)敏史。入院后各項(xiàng)軀體檢查均未見明顯異常。根據(jù)《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10），診斷為精神分裂癥。

2021年6月30日，對(duì)患者予鹽酸齊拉西酮片治療，初始劑量為20 mg/次，每天兩次，與飯同服。2021年7月5日，逐漸將劑量加至60 mg/次，每天兩次。用藥過(guò)程中定期復(fù)查心電圖，除服藥后出現(xiàn)輕微頭暈外，未出現(xiàn)其他明顯藥物不良反應(yīng)。8月初，患者精神癥狀明顯緩解，繼續(xù)維持60 mg/次、每天兩次鞏固治療。2021年8月12日下午，患者主訴全身瘙癢，查體：四肢、軀干可見多處大片風(fēng)團(tuán)，局部有麻刺感，風(fēng)團(tuán)扁平發(fā)紅，邊緣有紅暈。立即予口服氯雷他定片10 mg，并在患處涂抹復(fù)方爐甘石洗劑，約半小時(shí)后，患者全身皮疹、瘙癢減輕。此后三日（8月13日-15日），患者繼續(xù)按原劑量服用齊拉西酮，全身皮疹、瘙癢仍持續(xù)存在，雖在每日口服氯雷他定片10 mg、外用復(fù)方爐甘石洗劑后皮疹有所減輕，但一直未完全消退。2021年8月16日13∶00，患者再次出現(xiàn)全身大片紅疹，伴瘙癢，并主訴心慌、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，測(cè)量生命體征：體溫38.3℃，呼吸20次/min，脈搏95次/min，血壓121/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部CT。血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.12×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.35×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.7%，淋巴細(xì)胞百分比13.1%，C反應(yīng)蛋白29.1 mg/L，肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部CT結(jié)果均未見異常。經(jīng)外科專家急會(huì)診考慮為齊拉西酮引起的藥物性皮炎，遵會(huì)診意見停用齊拉西酮片，于13∶30肌肉注射鹽酸異丙嗪25 mg，予靜脈滴注葡萄糖、維生素C、三磷酸腺苷二鈉等支持治療，外用復(fù)方爐甘石洗劑，當(dāng)天15∶00左右，患者全身皮疹較前消退。次日早晨，患者體溫恢復(fù)正常，瘙癢減輕，但仍有較多皮疹，予口服氯雷他定片（10 mg/次、每天一次）、地塞米松片（0.75 mg/次、每天兩次），并用復(fù)方爐甘石洗劑涂抹患處（每天兩次）。至2021年8月22日，患者全身皮疹全部消退，無(wú)瘙癢，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖均正常，停用氯雷他定片、地塞米松片、復(fù)方爐甘石洗劑。2021年8月25日開始口服阿立哌唑，用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，效果較好。2021年9月30日達(dá)臨床治愈后出院。出院后能堅(jiān)持服藥，病情穩(wěn)定，未再次出現(xiàn)皮疹。

2 討 論

本例患者為首次發(fā)病，在單一使用齊拉西酮后出現(xiàn)藥物性皮炎，既往史、個(gè)人史、家族史均無(wú)異常，過(guò)敏史陰性，住院病房為封閉式病房，治療期間未接受探視，未接觸其他可疑的致敏物質(zhì)，亦無(wú)物理因素致敏的證據(jù)。停用齊拉西酮并給予抗過(guò)敏治療后，皮疹快速減輕。根據(jù)藥物性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：發(fā)疹前有明確用藥史；有一定潛伏期；停用致敏藥物后皮疹逐漸好轉(zhuǎn)或消退；排除有相似皮損的其他皮膚病。此例患者可診斷為藥物性皮炎，同時(shí)，可認(rèn)為患者出現(xiàn)藥物性皮炎系服用齊拉西酮所致。

藥物性皮炎又稱藥疹，是指以任何途徑進(jìn)入機(jī)體的藥物所引起的皮膚黏膜損害的不良反應(yīng)。藥疹的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，其中，免疫介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)是大部分藥疹的發(fā)生機(jī)制［5］。推測(cè)本例患者的藥疹是服藥后機(jī)體出現(xiàn)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)所致。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的，機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏T細(xì)胞，當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死。關(guān)于導(dǎo)致藥疹發(fā)生的藥物種類，高昱等［2］研究表明，抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠抗癲癇藥是導(dǎo)致藥疹發(fā)生較多的三類藥物；楊凡萍等［6］對(duì)1 883例藥疹患者臨床資料的回顧性分析顯示，臨床上單藥致敏的情況僅占5%左右，最常見的五類高風(fēng)險(xiǎn)致敏藥物為抗生素、中藥及中成藥、抗癲癇藥、降尿酸藥以及解熱鎮(zhèn)痛藥。在以上研究結(jié)果中，抗精神病藥物均未在導(dǎo)致藥疹的高風(fēng)險(xiǎn)藥物之中。

齊拉西酮是一種苯異噻唑哌嗪型抗精神病藥，是多種5-羥色胺（5-HT）受體的強(qiáng)拮抗劑，同時(shí)還是5-HT1A的強(qiáng)激動(dòng)劑，并對(duì)去甲腎上腺素（NE）和5-HT的再攝取具有中度抑制作用［7］，有助于改善精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀［8］以及控制激越癥狀［9］，此外，齊拉西酮對(duì)雙相情感障礙也有明確療效［10］。馬敏康等［1］研究結(jié)果顯示，齊拉西酮較其他第二代抗精神病藥物更容易導(dǎo)致皮膚及其附件損害。本案例中，患者除出現(xiàn)皮疹外，還伴有發(fā)熱、心慌、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，此時(shí)，應(yīng)警惕剝脫性皮炎的發(fā)生。

在用藥過(guò)程中，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用可疑致敏藥物。對(duì)于非重癥藥疹患者，應(yīng)用抗組胺藥、維生素C、葡萄糖酸鈣注射液等治療后多能治愈，部分患者需接受糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于重癥藥疹患者，需早期給予足量糖皮質(zhì)激素治療［11］；激素治療效果不佳時(shí)，需聯(lián)合靜脈免疫球蛋白治療［12］；在以上兩種治療效果均不佳的情況下，腫瘤壞死因子-α拮抗劑為重癥藥疹的治療提供了新的選擇［13］。此外，還有很多輔助療法也能促進(jìn)藥疹的康復(fù)，例如，紅藍(lán)光照射不僅有助于促進(jìn)皮膚早日愈合，也可改善機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)［14］。

在本病例中，患者從開始口服抗精神病藥物到出現(xiàn)皮疹經(jīng)歷40余天，與高昱等［2］研究得出的輕型藥疹潛伏期為數(shù)小時(shí)至30天的結(jié)果不一致，提示藥疹潛伏期可能進(jìn)一步延長(zhǎng)，但臨床上不能因?yàn)榉盟幬锍^(guò)30天而忽視相關(guān)的不良反應(yīng)。張秀君等［3］對(duì)406例藥疹患者的臨床分析結(jié)果表明，聯(lián)合用藥是誘發(fā)藥疹的重要因素。但本病例患者卻在無(wú)基礎(chǔ)疾病、未聯(lián)用其他藥物的情況下出現(xiàn)藥疹，提示臨床醫(yī)生不應(yīng)忽視單一使用抗精神病藥物可能導(dǎo)致的藥物過(guò)敏情況。在臨床工作中，不管是單一使用齊拉西酮治療，還是聯(lián)合其他藥物，均應(yīng)重視個(gè)體的過(guò)敏史，關(guān)注皮膚方面出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時(shí)干預(yù)，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。