■ 司俊霄 何 楠

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分[1]，健全考核嵌入機制是改善醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、增強核心競爭力、促進可持續(xù)發(fā)展的應(yīng)有之義。公立醫(yī)院綜合目標(biāo)考核是體現(xiàn)管理過程、結(jié)果及行為表現(xiàn)的工具[2]，是政府管制的具體抓手。根據(jù)政府外部績效考核要求，結(jié)合醫(yī)院實際推動現(xiàn)代醫(yī)院管理改革，能夠?qū)崿F(xiàn)人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)的目標(biāo)[3]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，績效考核這一政府實施公立醫(yī)院外部治理的成熟工具獲得廣泛應(yīng)用，成為關(guān)注的焦點。本研究引入激勵相容理論，圍繞政府管制涉及的多重委托-代理關(guān)系，運用政府外部績效考核牽引力，重構(gòu)以醫(yī)保為中介的五重維度績效考核框架，為優(yōu)化公立醫(yī)院績效管理模式提供參考。

1 文獻概述

如何解決醫(yī)院現(xiàn)代管理困境，醫(yī)療界一直在積極探索。曾有學(xué)者對公立醫(yī)院補償模式進行系統(tǒng)研究，認(rèn)為政府對公立醫(yī)院的投入包括財政補償、稅收補償、金融補償、土地補償、政策性軟資產(chǎn)補償和其他政策性補償?shù)萚4]。針對政府投入問題產(chǎn)生了兩種觀點：一是政府投入總量不足；二是反對盲目加大政府投入。對于如何建立科學(xué)合理的投入補償機制，陳巍等認(rèn)為應(yīng)逐步加大對公立醫(yī)院的財政補償，不斷調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理模式轉(zhuǎn)型[5]。也有學(xué)者指出，需要通過成本核算來衡量公立醫(yī)院實際財政補償程度，合理界定公立醫(yī)院的財政補助與運營收入份額[6]。按照“堅持公益性、調(diào)動積極性、提升獲得感”原則，周明華等建議從宏觀層面將公立醫(yī)院綜合改革納入績效考核，中觀層面健全績效考核指標(biāo)體系，對院長進行年度考評，微觀層面則以服務(wù)質(zhì)量和效率評價為主[7]。在醫(yī)院管理實踐中，衛(wèi)生主管部門、行業(yè)協(xié)會等積極挖掘、總結(jié)、提煉、推廣各地建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的典型經(jīng)驗，不斷完善各項制度。結(jié)合政府績效考核的管理需求，推動政府外部績效考核政策與醫(yī)院績效管理的有效銜接，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要目標(biāo)之一。而如何實現(xiàn)政府政策與醫(yī)院管理環(huán)境相互銜接和相互融合，如何推動政府外部考核政策落地，如何明確外部政策影響下的醫(yī)院績效管理流程再造方向等是本研究著力探討的關(guān)鍵議題。

2 外部政策影響現(xiàn)代醫(yī)院管理的分析框架

政府外部考核政策關(guān)鍵在于傳導(dǎo)鏈條，無論是工具理性還是價值理性角度，都需要尋找傳導(dǎo)的適宜結(jié)構(gòu)。本文從激勵相容理論視角提出多重嵌入的分析框架，嘗試為政府考核政策引領(lǐng)現(xiàn)代醫(yī)院管理提供一個可行的學(xué)理論證和行動路徑。

2.1 激勵相容理論

“激勵相容”最早由諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者哈維茨(Hurwiez)提出，早期主要應(yīng)用于經(jīng)濟領(lǐng)域信息不對稱中委托代理關(guān)系的激勵問題，后研究范圍逐漸從個體擴展到組織和公共政策研究中[8]。該理論按照X理論的人性假設(shè)，認(rèn)為市場經(jīng)濟中每個人都會選擇自身利益最大化的行為。其核心觀點在于通過各種激勵策略，避免代理人為了個人利益做出損害委托人利益的行為，保證代理人自然狀態(tài)下選擇有利于委托人利益的行為，從而使雙方目標(biāo)吻合。這是一種互利共贏的制度設(shè)計。在多重委托代理關(guān)系中，只激勵局部關(guān)系而忽略其他關(guān)系中成員的利益，會降低激勵的相容性。委托人對代理人缺乏有效監(jiān)管和約束，常常會出現(xiàn)代理人侵占委托人利益的情況發(fā)生。因此，建立結(jié)構(gòu)良好的激勵相容機制，需要統(tǒng)籌激勵制度、目標(biāo)設(shè)定、文化熏陶、底線意識，從而實現(xiàn)代理人滿足自身利益的同時，增進委托人權(quán)益的和諧局面。

2.2 理論適宜性分析

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于普通商品，具有消費的排他性，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。從委托代理理論看，囿于供需雙方嚴(yán)重的信息不對稱以及供方的壟斷地位、價格缺乏彈性等特殊性，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)利用者不得不將權(quán)力讓渡給醫(yī)務(wù)人員。因人的自利性、有限理性、風(fēng)險規(guī)避以及委托雙方需求與目標(biāo)間的差異，可能導(dǎo)致作為代理人的醫(yī)務(wù)人員并不總是以價值醫(yī)療理念實施救治，產(chǎn)生“過度醫(yī)療”等道德失范行為?；诠┬桦p方存在激勵不相容的可能性，因此有必要嵌入政府外部考核政策，設(shè)計好激勵約束機制，引導(dǎo)代理人通過實現(xiàn)委托人利益來促使自身利益最大化，形成“一榮俱榮、一損俱損”的利益共同體[9]。目前，已有學(xué)者將激勵相容理論引入醫(yī)院管理研究，在醫(yī)共體改革、醫(yī)療保障、醫(yī)院薪酬制度、公立醫(yī)院補償機制等領(lǐng)域進行了探討，為本研究開展提供了思路借鑒。

2.3 多維嵌入工具的提出

政府外部績效考核和醫(yī)保激勵利益?zhèn)鲗?dǎo)鏈條涉及政府、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生服務(wù)利用者，存在4重委托代理關(guān)系。即群眾將衛(wèi)生健康保障權(quán)力委托給政府（一級委托代理）；政府自身無法直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，只能通過向醫(yī)院下達行政命令或購買衛(wèi)生服務(wù)的方式來提供（二級委托代理）；醫(yī)院作為法人單位，具體執(zhí)行主體落到醫(yī)務(wù)人員肩上（三級委托代理）；最后由醫(yī)務(wù)人員直接向衛(wèi)生服務(wù)利用者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（四級委托代理），至此形成閉環(huán)的多級委托代理圈。只要外部績效考核與醫(yī)保激勵適當(dāng)，相關(guān)主體各司其職，形成良性循環(huán)的委托代理關(guān)系，便可提升社會治理水平和群眾幸福感、獲得感。

激勵相容維持平臺要穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展，上述4重委托代理關(guān)系利益鏈條傳導(dǎo)需是連續(xù)、互動的。從行政層面，政府對醫(yī)院具有領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督責(zé)任，采用績效管理工具，堅持“一個標(biāo)準(zhǔn)立到底、一把尺子量到底”，推動公立醫(yī)院規(guī)范運營和科學(xué)發(fā)展。從經(jīng)濟層面，醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹熬让X”，向醫(yī)院購買服務(wù)的同時，也承擔(dān)著對醫(yī)療行為監(jiān)管的責(zé)任。隨著政府監(jiān)管政策體系的完善，醫(yī)院內(nèi)部績效管理與診療行為必須與國家政策相銜接才能實現(xiàn)快速發(fā)展。外部考核壓力在醫(yī)院內(nèi)部管理中需要層層消解，傳遞到末端的醫(yī)務(wù)人員。有效的內(nèi)部考核政策能夠促使醫(yī)務(wù)人員提高業(yè)務(wù)技能、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)行醫(yī)觀念、從重治療轉(zhuǎn)向重預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度的改善，會直接增加衛(wèi)生服務(wù)利用者的信任感，減少醫(yī)患矛盾，形成和諧的醫(yī)患關(guān)系。良好的就醫(yī)體驗、有序的就醫(yī)服務(wù)能夠讓老百姓共享經(jīng)濟社會發(fā)展的紅利，獲得感持續(xù)增加，進而推動政府以人民健康為中心的執(zhí)政理念落到實處。

3 醫(yī)保激勵：內(nèi)外部績效考核管理關(guān)鍵問題

發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用是協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革的重要抓手，也是衛(wèi)生治理的重要工具。創(chuàng)新醫(yī)保激勵方式，實現(xiàn)衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化，核心在于平衡政府與市場關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)保支付監(jiān)督作用。

3.1 激勵力

美國心理學(xué)家弗魯姆提出的期望理論主要研究人的動機強弱和實現(xiàn)需要的信息強弱對行為選擇的影響。該理論將人受到的激勵程度稱為激勵力，其受對目標(biāo)的重視程度和實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的可能性制約。期望理論中的激勵力解釋同樣適用于組織行為，對于研究醫(yī)保支付的激勵機理和邏輯具有重要作用。當(dāng)前，醫(yī)保支付結(jié)算在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中具有舉足輕重的地位，各地醫(yī)療保障管理部門實施總額預(yù)算管理，激勵醫(yī)院以更好的服務(wù)、更多患者覆蓋和更低價格展開良性競爭，倒逼醫(yī)院精細化管理。傳統(tǒng)的靠虹吸基層患者來增長醫(yī)療收入的做法難以滿足新時期的改革要求，運營管理朝著價值醫(yī)療的方向發(fā)展。

3.2 外部激勵機制

醫(yī)保作為外部激勵的重要政策工具，具有正向激勵和負向激勵兩種機制。緊密型縣域醫(yī)共體改革中采用“總額打包、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”醫(yī)保支付原則，醫(yī)保部門應(yīng)從簡單粗放打包思維轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略性購買，圍繞“如何買”“買什么”“買多少”“質(zhì)量怎樣”開展激勵機制改革[10]。走在改革試點前沿的醫(yī)院逐漸享受到政策紅利，能夠?qū)⒔Y(jié)余資金用于醫(yī)院發(fā)展，而推進遲緩的地區(qū)，往往受制度壁壘的限制政策無法落地，讓醫(yī)院的積極性受阻。

基于此，外部正向激勵機制設(shè)計路徑包括3方面：（1）總控激勵。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實際情況，結(jié)合上一年度醫(yī)保總控額度，科學(xué)分配醫(yī)保額度。在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，對于控費效果明顯的單位，予以總控傾斜。（2）晉升激勵。以三級醫(yī)院績效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)為衡量標(biāo)準(zhǔn)，進步明顯單位領(lǐng)導(dǎo)層在提拔任用時予以重點考慮。（3）社會激勵。開展患者滿意度評價，對于好評度靠前的醫(yī)院進行廣泛宣傳和表彰，形成示范引領(lǐng)。患者的滿意度關(guān)系著醫(yī)院的生存和發(fā)展，通過排名機制能夠引起醫(yī)院的高度重視。

外部負向激勵機制則是通過加強基金監(jiān)管，執(zhí)行日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式相結(jié)合的檢查制度，強力打擊欺詐騙保行為。依托信息化技術(shù)手段，不斷增強醫(yī)保監(jiān)管智能審核水平，強化對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為合理性、合規(guī)性的事前、事中監(jiān)管。推進信息共享和互聯(lián)互通，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段打擊欺詐騙保違法違規(guī)違紀(jì)行為。實施醫(yī)藥機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，提高違規(guī)成本，通過聯(lián)合懲戒黑名單制度等方式限制違規(guī)者發(fā)展。

3.3 內(nèi)部激勵機制

科學(xué)合理的內(nèi)部激勵機制能夠調(diào)動各部門及醫(yī)務(wù)人員的干事創(chuàng)業(yè)熱情，全身心投入工作。在績效考核工具運用和選擇過程中，建立起壓力和責(zé)任傳導(dǎo)機制十分重要。而醫(yī)保支付是十分有效的媒介，不管是疾病診斷相關(guān)分組（DRG）還是區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP），實質(zhì)上都是為了促進分級診療，提升醫(yī)保資金共濟水平，讓百姓以最低成本看好病[11]。醫(yī)保支付方式改革，能夠治理過度醫(yī)療問題，倒逼醫(yī)院內(nèi)部行為變革。不合理的診療行為會帶來醫(yī)院總控資金減少，制約醫(yī)院發(fā)展。因此，醫(yī)院管理者必然加強內(nèi)部流程再造，根據(jù)醫(yī)院定位調(diào)整醫(yī)療重點。三級醫(yī)院主攻急危重癥和疑難雜癥，二級醫(yī)院提升常見病、多發(fā)病及部分疑難病的診療水平，基層醫(yī)療機構(gòu)則在基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)上下功夫。績效獎勵要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，技術(shù)含量越高獎勵越高，無效的診療行為不但得不到績效，還將面臨扣罰的風(fēng)險。持續(xù)健全醫(yī)院內(nèi)部運營管理制度，降低運行成本，醫(yī)務(wù)人員在提升專業(yè)技術(shù)能力的同時，也能獲得醫(yī)院發(fā)展紅利，增強主人翁意識。經(jīng)過持續(xù)的引導(dǎo)，將政府外部考核壓力層層傳導(dǎo)至臨床醫(yī)務(wù)工作者，推動價值醫(yī)療落地，實現(xiàn)多方共贏。

4 激勵相容：構(gòu)建各方獲益的績效考核體系

政府與管理對象、社會公眾之間需建立利益訴求和管制反饋渠道，打通信息傳導(dǎo)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動績效考核政策和方案的動態(tài)調(diào)整與優(yōu)化。設(shè)計一套有效、可持續(xù)、規(guī)范的補償體系，將供需雙方目標(biāo)統(tǒng)一起來，使公立醫(yī)院保持公益性，滿足社會利益最大化。各行政區(qū)域應(yīng)結(jié)合三級公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)框架，從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價、社會效益等維度篩選績效考核具體指標(biāo)，因地制宜形成可操作的績效考核方案。推動醫(yī)院由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)效率提高和質(zhì)量提升，助力推進分級診療制度建設(shè)，不斷為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 提質(zhì)量：以醫(yī)療質(zhì)量為根本

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存發(fā)展之本，如何規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全是績效考核重點關(guān)注的問題。功能定位方面，不同等級醫(yī)院考核應(yīng)注重差異化，體現(xiàn)分級診療理念，引導(dǎo)大醫(yī)院下轉(zhuǎn)常見病、多發(fā)病和康復(fù)患者；鼓勵增加日間手術(shù)臺次，改善醫(yī)療服務(wù)能力。質(zhì)量控制方面，精準(zhǔn)衡量醫(yī)院質(zhì)量管理和質(zhì)量控制力度，對醫(yī)療行為全過程及環(huán)境衛(wèi)生、人員培訓(xùn)等進行監(jiān)管；注重對醫(yī)療不良事件的考核，關(guān)注患者安全。合理用藥方面，根據(jù)國家基本藥物使用規(guī)定，發(fā)揮臨床藥師職能，嚴(yán)格查處超常用藥和不合理用藥，降低監(jiān)控藥品收入占比。醫(yī)療服務(wù)及流程方面，大醫(yī)院重點考核門診患者預(yù)約情況，優(yōu)化醫(yī)院管理流程，降低患者等待時間，而其他醫(yī)院則重點監(jiān)控平均住院日等指標(biāo)。加強病案首頁書寫質(zhì)量管理，合理提升電子病歷應(yīng)用等級。

4.2 求效率：以運營效率為抓手

推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，必然要加強精細化管理，權(quán)衡運營成本與運營效率[12]。資源配置方面，重點關(guān)注人、財、物、技術(shù)、空間、設(shè)施等資源的動態(tài)調(diào)配能力，考核其是否能夠滿足醫(yī)教研發(fā)展需求。財務(wù)管理方面，衡量醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)是否合理，觀察門診和住院收入來自醫(yī)?；鸬谋壤l(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，深化醫(yī)保支付方式改革促進分級診療落地。費用控制方面，破除以規(guī)模數(shù)量求效益的傳統(tǒng)發(fā)展理念，倡導(dǎo)價格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員專注醫(yī)療技術(shù)提升，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和患者共同受益；控制過度醫(yī)療行為，減少資源浪費，增強診療的精準(zhǔn)性，在讓利于民的同時提升醫(yī)療水平。經(jīng)濟管理方面，強化全民預(yù)算、成本管控、績效管理、內(nèi)控管理，促進業(yè)務(wù)發(fā)展與資源管理深度融合，降低運營風(fēng)險。

4.3 強發(fā)展：以持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)

人才和學(xué)科強弱是衡量醫(yī)院整體實力的關(guān)鍵指標(biāo)。人力資源管理方面，重點關(guān)注年齡、職稱、學(xué)歷結(jié)構(gòu)，判斷團隊活力和發(fā)展?jié)摿?。觀察重點科室醫(yī)師數(shù)、醫(yī)護比，以此引導(dǎo)醫(yī)院不斷優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)。鼓勵加強人才培養(yǎng)，建立培訓(xùn)管理制度，同時承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育任務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生新生力量。學(xué)科建設(shè)方面，加強重點?？埔?guī)劃，集中優(yōu)勢力量培育醫(yī)院特色專科；重視科學(xué)研究，以科研到賬經(jīng)費、科技成果轉(zhuǎn)化、高級別課題數(shù)量等指標(biāo)綜合考評，促進醫(yī)院增強學(xué)術(shù)影響力和社會知名度。信用評價方面，實行負面清單制度，對醫(yī)院失信行為“一票否決”，促使醫(yī)院加強誠信建設(shè)。

4.4 促滿意：以滿意度評價為動力

滿意度調(diào)查是對醫(yī)院發(fā)展評價的重要工具，一般通過患者滿意度、職工滿意度、第三方客戶暗訪考核形成滿意度評價體系。患者滿意度的提升，能夠增強醫(yī)院社會知名度，增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮耀和合理收入，提振醫(yī)務(wù)人員信心與活力，形成良性的發(fā)展趨勢?；颊叻矫?，區(qū)分門診患者和住院患者，主要從醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生等維度調(diào)查。職工方面，個人問卷與部門互評調(diào)查相結(jié)合，從單位歸屬感、發(fā)展愿景、醫(yī)院文化、工作壓力等維度調(diào)查。

4.5 增效益：以服務(wù)社會為宗旨

推進醫(yī)院保持公益屬性是政府部門制定衛(wèi)生政策的重要原則[13]，發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向作用，破除醫(yī)院的逐利機制，將“公平可及、群眾受益”作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的出發(fā)點和落腳點。隨著“健康中國”行動的深入開展，衛(wèi)生發(fā)展模式從“以治病為中心”向“以人民健康”為中心轉(zhuǎn)變，要求各級醫(yī)院承擔(dān)起公共衛(wèi)生職責(zé)。因而，政府對公立醫(yī)院不再單純考核其醫(yī)療，而要更多考核其健康教育、健康促進和防病措施，科研情況的考核也將健康科普文章納入其中，促使醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注患者健康管理，從而延長人均期望壽命。合理的考核指標(biāo)設(shè)定，能夠扭轉(zhuǎn)不合理就醫(yī)格局，實現(xiàn)各方的激勵相容。

5 結(jié)語

政府在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革中扮演著重要角色，需要避免“缺位”情況的出現(xiàn)。充分利用醫(yī)療保障基金 的杠桿作用，發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價、社會效益考核作用，構(gòu)建形成穩(wěn)定有序的激勵相容維持平臺，加強對醫(yī)療服務(wù)市場的價格、準(zhǔn)入和質(zhì)量管制[14]，以此實現(xiàn)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的“善治”。