周光美 河西務(wù)醫(yī)院 （天津 301714）

內(nèi)容提要： 胎心監(jiān)護是指對胎兒的心跳情況進行檢測，以分析評估胎兒是否存在缺氧癥狀。若有缺氧癥狀，則需對導(dǎo)致胎兒缺氧的主要因素進行進一步檢查、診斷，以確保存在相關(guān)妊娠問題的孕婦能得到及時有效且有針對性的救治。以提升優(yōu)生優(yōu)育率，確保新生兒能有健康的身體、正常的生長發(fā)育狀態(tài)，有效提升胎兒出生后的生存率，進一步改善母嬰結(jié)局。

隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胎心率電子監(jiān)護儀已替代傳統(tǒng)聽診器，成為胎心監(jiān)護的主要檢測手段[1,2]。同聽診器相比，胎心率電子監(jiān)護儀不僅能檢測胎兒的心跳情況，還能根據(jù)收集的反饋信號，自動繪制出胎心率曲線和宮縮壓力波形圖，更利于醫(yī)師的臨床診斷。本文主要就胎心率電子監(jiān)護儀，如常用的便攜式胎心多普勒儀在產(chǎn)科中的實際應(yīng)用情況進行論述。

1.胎心與胎心監(jiān)護的概述

1.1 胎心的基本概述

胎心是指胎兒的心跳。心臟作為為人體血液流動提供動力的主要器官，心臟的跳動情況，會對血流動力學(xué)造成嚴重影響，會對人體的傳導(dǎo)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)造成嚴重損傷，會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重者，甚至?xí)＜捌渖踩玔3,4]。因此對胎心進行監(jiān)護，利于醫(yī)師對胎兒的生長發(fā)育狀態(tài)進行有效評估診斷，一旦胎兒有輕微缺氧癥狀，其胎心都會很敏感地出現(xiàn)變化，說明定期進行胎心監(jiān)護對改善母嬰結(jié)局有重要意義[5,6]。同時盡早進行胎心監(jiān)護，利于胎兒窘迫的早期診斷，能有效減少新生兒窒息等不良事件的發(fā)生率，能有效避免胎兒的生長發(fā)育受到不可逆地損傷[7,8]。

1.2 胎心監(jiān)護的基本概述

胎心監(jiān)護是胎心胎動宮縮圖的簡稱，主要是指利用胎心率電子監(jiān)護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記錄下來，以供臨床分析診斷[9,10]。即根據(jù)相關(guān)檢測結(jié)果，能幫助醫(yī)師對胎兒在子宮體內(nèi)的生長發(fā)育狀態(tài)進行綜合評估診斷，能有效檢出孕婦是否存在前置胎盤、胎盤氣體交換障礙等癥狀，能有效檢出胎兒是否存在臍帶纏繞、打結(jié)等癥狀，能幫助醫(yī)師對胎兒宮內(nèi)狀況進行有效評估診斷。傳統(tǒng)胎心監(jiān)護方式以聽診器為主，通過聽診胎心跳動情況，如胎心是否存在跳動過緩或跳動過快等癥狀，以評估分析胎兒的生長發(fā)育狀態(tài)。

隨著科學(xué)技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在多采用電子監(jiān)護儀進行胎心監(jiān)護，如型號為SD5的便攜式胎心多普勒儀，此儀器主要是結(jié)合了超聲多普勒技術(shù)，通過接收反饋回的超聲信號，根據(jù)反饋信號的反饋時間、波長、波速等，將相關(guān)信息進行模數(shù)轉(zhuǎn)化，以重建受檢部位的數(shù)字化影像學(xué)圖像，儀器會自動繪制出基礎(chǔ)心率線。醫(yī)師可根據(jù)心率線的變動，對胎兒的心跳情況進行評估分析[11,12]。一般情況下，基礎(chǔ)心率線多呈波形直線，宮縮時，心率線會顯著上升，后會保持在20mmHg左右。

在胎心率電子監(jiān)護儀的使用過程中，一般有無應(yīng)激試驗（NST）、宮縮應(yīng)激試驗（CST）這兩種檢測方式。其中NST檢測方式是指在沒有宮縮或其他外界負荷刺激下，對胎兒進行胎動后胎心率變化的檢測。此檢測方法的檢測標準是，20min內(nèi)，有≥2次的胎動，且伴胎心率加速＞15次/min，這此檢測結(jié)果為NST（+），反之則為NST（-），即胎兒胎心存在異常情況。CST檢測方式是指在宮縮時對胎兒心率進行檢測，通過此檢測方式，能有效反饋胎兒在宮縮時，對一過性缺氧的耐受能力。此檢測方法的檢測標準是，胎心率基線有變異，或胎動后胎心率加快，無晚期減速，則檢測結(jié)果呈陰性，胎兒心率正常。若為宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，或胎心率基線變異減少，胎動后無胎心率增快現(xiàn)象，則檢測結(jié)果為陽性，說明胎兒胎心率存在異樣，醫(yī)師需對孕婦的妊娠狀態(tài)進行進一步評估診斷。

2.胎心監(jiān)護在產(chǎn)科中的應(yīng)用

根據(jù)上述可知胎心率電子監(jiān)護儀在產(chǎn)科中的應(yīng)用范圍較廣，通過胎心監(jiān)護，可對胎兒的生長發(fā)育狀態(tài)、孕婦的妊娠狀態(tài)進行有效檢查診斷，可應(yīng)用在產(chǎn)前、產(chǎn)時及高危妊娠的監(jiān)護中。下面主要對胎心監(jiān)護在產(chǎn)科中的應(yīng)用情況進行敘述。

2.1 產(chǎn)前的胎心監(jiān)護

在產(chǎn)前胎心監(jiān)護中，主要以NST檢測方式為主。張國麗[13]的研究中有提及，對產(chǎn)科孕婦進行胎心監(jiān)護，利于醫(yī)師對孕婦宮內(nèi)胎兒狀態(tài)進行綜合評估診斷，尤其是針對胎兒缺氧癥狀，通過胎心監(jiān)護，能有效檢出胎兒是否存在缺氧癥狀，利于宮內(nèi)窘迫等癥狀的臨床診斷，可盡早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫等妊娠期病癥，醫(yī)師可根據(jù)孕婦的妊娠狀態(tài)給予干預(yù)治療，對降低圍生兒死亡率有重要意義。且經(jīng)其在產(chǎn)前給予孕婦胎心監(jiān)護和未給予孕婦胎心監(jiān)護間對比可知，接受胎心監(jiān)護及相關(guān)干預(yù)治療的孕婦，無胎兒重度窒息病癥的發(fā)生，有極少孕婦出現(xiàn)胎兒輕度窒息，輕度窒息與重度窒息發(fā)生率均顯著低于未接受胎心監(jiān)護的孕婦。說明在產(chǎn)前對孕婦進行胎心監(jiān)護能有效降低胎兒窒息的發(fā)生率，對提升圍生兒生存率，改善圍生兒結(jié)局等均有重要意義。

2.2 產(chǎn)時的胎心監(jiān)護

在妊娠晚期、產(chǎn)時也可對產(chǎn)婦進行胎心監(jiān)護。這主要是由于在生產(chǎn)時，孕婦對氧氣的需求量增加，胎兒易處于低氧狀態(tài)，若產(chǎn)程過長，且胎兒長時間處于低氧狀態(tài)，則不僅會對胎兒的腦部發(fā)育、智力等造成影響，還會危及胎兒的生命安全。因此在產(chǎn)時適當給予產(chǎn)婦胎心監(jiān)護也尤為重要，尤其是第二產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護，會對母嬰結(jié)局造成直接影響。王一楠等[14]研究中，就有對產(chǎn)婦產(chǎn)時行持續(xù)胎心監(jiān)護的應(yīng)用情況進行研究探討，經(jīng)其相關(guān)研究數(shù)據(jù)可知，接受產(chǎn)時持續(xù)胎心監(jiān)護和相關(guān)護理干預(yù)的產(chǎn)婦，其產(chǎn)后出血、宮頸裂傷等產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，新生兒不良結(jié)局，如胎兒窘迫、新生兒輕度重度窒息等發(fā)生率更低，說明在產(chǎn)時給予孕婦胎心監(jiān)護，對提升分娩質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局等均有積極影響。這主要是由于通過持續(xù)性胎心監(jiān)護，能及時捕捉到孕婦生產(chǎn)時的不良動態(tài)，醫(yī)師可根據(jù)檢測情況，及時給予產(chǎn)婦干預(yù)治療，如宮內(nèi)復(fù)蘇、改善產(chǎn)婦體位、陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等，均可及時改善孕婦的不良生產(chǎn)狀態(tài)，能有效保障母嬰的生命安全。

3.胎心監(jiān)護在產(chǎn)科應(yīng)用過程中易存在的問題

雖然胎心監(jiān)護在產(chǎn)前、產(chǎn)時均可應(yīng)用，但就實際應(yīng)用效果而言，胎心監(jiān)護在產(chǎn)科中的應(yīng)用仍存在下述問題。

3.1 NTS假陽性

由于當前無一種臨床檢查方式能達100%的確診率，因此就特異性、陽性預(yù)測率仍有較大上升空間的胎心監(jiān)護方式而言，產(chǎn)前NTS檢測方式會存在假陽性問題。這多是因為孕婦在檢查前有用藥，或是孕婦在檢查時由低血糖、呈仰臥體位等，即多種因素均易對NTS檢測結(jié)果造成影響，會影響醫(yī)師對孕婦妊娠狀態(tài)、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的評估診斷[15]。

3.2 檢測人員的責(zé)任心、專業(yè)能力偏低

就當前的胎心監(jiān)護檢測情況而言，還存在檢測人員的責(zé)任心、專業(yè)能力偏低等問題。如在進行胎心監(jiān)護前，檢測人員未叮囑孕婦做好相關(guān)準備工作，如檢測前1周，盡量避免藥物的使用，檢測前需吃早飯，以降低低血糖等癥狀的發(fā)生率，降低NTS假陽性率，確保孕婦胎心監(jiān)護結(jié)果的確診率。同時若檢測人員專業(yè)能力較差，不能有效使用便攜式胎心多普勒儀，或檢測前，未對儀器運作情況進行有效檢查，則此類問題均會影響孕婦的胎心檢測結(jié)果，會對孕婦的妊娠結(jié)局造成影響。

3.3 仰臥位低血壓綜合征

根據(jù)上述可知，仰臥體位會增加NTS假陽性率。這主要是由于當孕婦處于仰臥體位時，腹主動脈、下腔靜脈的血流狀態(tài)會受到一定影響，進而會對子宮=胎盤血流量造成影響，致胎心監(jiān)護檢測結(jié)果受影響，致NTS假陽性率升高。因此在胎心監(jiān)護時，檢測人員還需指導(dǎo)孕婦選取適合體位，以降低仰臥體位對胎心監(jiān)護檢測結(jié)果的影響。

4.改善胎心監(jiān)護在產(chǎn)科應(yīng)用情況的相關(guān)對策

針對上述胎心監(jiān)護在產(chǎn)科應(yīng)用中仍存在的檢測問題，本研究主要提出了下述改善對策，以進一步提升胎心監(jiān)護的應(yīng)用效果。

4.1 盡量降低相關(guān)因素對檢測結(jié)果的影響

根據(jù)上述可知，檢測前孕婦用藥、低血糖、檢測時仰臥體位等因素，均會增加NTS假陽性率，會對胎心監(jiān)護的應(yīng)用效果造成直接影響，因此，在胎心監(jiān)護過程中，檢測人員需重視相關(guān)干擾因素的排除工作。如耐心地等待胎動，確保是對胎兒胎動時的胎心率加速情況進行檢測，避免因胎兒睡眠，致便攜式胎心多普勒儀實際胎心率檢測為胎兒非胎動狀態(tài)下的心跳情況。在胎心監(jiān)護前，叮囑孕婦攝入適量食品，以避免檢測時有低血糖等癥狀的發(fā)生，確保胎心監(jiān)護結(jié)果的有效性。

4.2 加強定期培訓(xùn)，提升檢測人員的綜合能力

醫(yī)院還需定期對相關(guān)檢測人員進行培訓(xùn)，包括相關(guān)法律、條例及操作流程的理論知識講解，胎心監(jiān)護機制、意義及重要性的講解，以提升檢測人員的責(zé)任心，培養(yǎng)檢測人員的責(zé)任意識，使其能認真、負責(zé)地對待孕婦的每次胎心監(jiān)護工作。同時醫(yī)院還需開展便攜式胎心多普勒儀等相關(guān)檢測儀器實操方面的專業(yè)培訓(xùn)，進一步提升檢測人員的專業(yè)能力，使其能嚴格按照規(guī)定的檢測流程、檢測方法對孕婦進行胎心監(jiān)護，有效提升胎心監(jiān)護工作的科學(xué)性和合理性。

4.3 預(yù)防仰臥位低血壓綜合征

由于仰臥體位會增加NTS假陽性率，影響在胎心監(jiān)護過程中，檢測人員需重視孕婦檢測體位的選取，盡量避免仰臥體位的出現(xiàn)。同時檢測人員可適當指導(dǎo)孕婦保持側(cè)臥位、20～30 半坡臥位等，確保孕婦在此體位下，能處于放松狀態(tài)，以避免對腹主動脈、下腔靜脈的血流情況造成過多影響，提升NTS確診率。

5.結(jié)論

綜上所述，胎心能直接有效地反饋胎兒的生長發(fā)育狀態(tài)，能反饋孕婦的妊娠狀態(tài)甚至是產(chǎn)婦的生產(chǎn)狀態(tài)，對改善母嬰結(jié)局，降低胎兒窘迫、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局有積極影響。因此在產(chǎn)前、產(chǎn)時均需重視胎心監(jiān)護工作。即胎心監(jiān)護可廣泛應(yīng)用在產(chǎn)前、產(chǎn)時的臨床檢查中，根據(jù)胎心率曲線的變化情況，可幫助醫(yī)師有效評估診斷胎兒在產(chǎn)前是否存在臍帶纏繞、打結(jié)等問題，孕婦是否存在前置胎盤等癥狀，在產(chǎn)時，醫(yī)師也可根據(jù)胎心監(jiān)護結(jié)果，評估胎兒是否存在缺氧癥狀，若有，醫(yī)師可及時給予宮內(nèi)復(fù)蘇、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等方式，幫助胎兒改善缺氧癥狀，避免胎兒因長時間缺氧，而致其腦組織及相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)受損，能避免胎兒受到不可逆的損傷，對提升分娩質(zhì)量有重要意義。但就實際的胎心監(jiān)護情況而言，目前仍存在NTS假陽性，檢測人員的責(zé)任心、專業(yè)能力偏低，仰臥位低血壓綜合征等問題。針對此類問題，本文主要提出了盡量降低相關(guān)因素對檢測結(jié)果的影響、加強定期培訓(xùn)提升檢測人員的綜合能力、預(yù)防仰臥位低血壓綜合征這三項改善對策，以提升胎心監(jiān)護的應(yīng)用效果，提升胎心監(jiān)護各檢測方式的確診率，確保有宮內(nèi)窘迫等癥狀的圍生兒能得到有效救治，進一步提升圍生兒的生存率。