王冶 鐵嶺市銀州區(qū)醫(yī)院 （遼寧 鐵嶺 112000）

內(nèi)容提要： 目的：闡述面對(duì)不孕不育癥的治療臨床選擇宮腔鏡下輸卵管插管通液的效果。方法：實(shí)驗(yàn)對(duì)象選擇于2018年1月～2020年1月本院專門科室收治的不孕不育癥患者，按照治療需求篩選出72例隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，分別執(zhí)行常規(guī)輸卵管通液治療和在宮腔鏡下輸卵管插管通液治療。觀察兩組患者治療成效、患者妊娠狀況和治療前后輸卵管通暢狀況。結(jié)果：經(jīng)治療后，觀察組中成功恢復(fù)妊娠者概率（77.7%）相比對(duì)照組（55.6%）更高，同時(shí)治療成效更優(yōu)，比較結(jié)果存在意義，P＜0.05；治療后相比于對(duì)照組，觀察組中對(duì)象輸卵管通暢情況（83.3%）比對(duì)照組（58.3%）更好，比較有差異性，P＜0.05。結(jié)論：對(duì)不孕不育癥患者使用宮腔鏡下輸卵管插管通液治療效果良好，可以提高輸卵管通暢率和宮內(nèi)妊娠率，臨床應(yīng)用效果良好。

不孕癥是臨床較為常見(jiàn)的疾病，指的是育齡階段女性在性生活正常，2年以上，男方生殖功能正常，且未采取任何避孕措施的情況下沒(méi)有成功妊娠，包括原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕。不孕癥約占生育年齡女性的10%～20%，嚴(yán)重影響女性的身心健康。臨床中統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)致不孕不育癥狀發(fā)生的最常見(jiàn)病因之一，即為輸卵管堵塞，占據(jù)所有患者人群病因調(diào)查中的45%以上[1,2]。此病患病后未能及時(shí)有明顯體征，發(fā)病時(shí)機(jī)也相對(duì)隱秘，故而在早期檢查中容易忽視此項(xiàng)指標(biāo)的檢查，漏診率相對(duì)較高，就此會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。目前臨床雖然針對(duì)不孕不育能采取輸卵管通液治療，但是在傳統(tǒng)操作下不能探測(cè)其通暢情況，治療成效相對(duì)不理想[3,4]。對(duì)此，臨床致力于推廣宮腔鏡輸卵管插管通液治療的落實(shí)，分析其對(duì)妊娠表現(xiàn)的作用，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)象資料收集于2018年1月～2020年1月本院在不孕不育科室接收并治療患者，抽取72例作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)象，做平均分組后得出對(duì)照組與觀察組，每組36例。對(duì)照組開展常規(guī)性輸卵管通液治療，而觀察組開展宮腔鏡輸卵管插管通液治療。所有患者已經(jīng)簽署相關(guān)知情同意書，經(jīng)診斷確診為不孕不育癥狀。對(duì)照組年齡22～31歲，平均（26.4±3.2）歲。觀察組年齡22～32歲，平均（25.5±3.0）歲，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比P＞0.05可作為基礎(chǔ)資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診且實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未脫離實(shí)驗(yàn)；②實(shí)驗(yàn)對(duì)象和其家屬知曉實(shí)驗(yàn)方式，簽署相關(guān)醫(yī)療責(zé)任書；③皆為單側(cè)輸卵管堵塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中所用常用藥物過(guò)敏；②意識(shí)不清或溝通存在障礙者；③患有先天性靶器官功能障礙者；④凝血功能障礙、曾接受過(guò)輸卵管手術(shù)治療者。

1.2 方法

對(duì)照組。本組對(duì)象使用常規(guī)輸卵管通液治療法，首先糾正患者體位為截石位，完成基本治療同時(shí)此過(guò)程中為患者提前做好陰道檢查。可使用子宮探針，觀察檢測(cè)對(duì)象的陰道彎曲曲度、大小、深度等，然后通過(guò)子宮建立插管通液，完成通液治療。

觀察組。對(duì)本組對(duì)象執(zhí)行宮腔鏡下輸卵管插管通液治療，通常情況下在患者月經(jīng)干凈后7d內(nèi)實(shí)施手術(shù)，若過(guò)早治療患者子宮內(nèi)膜尚未修復(fù)好或者仍殘留經(jīng)血，經(jīng)血很容易注入腹腔內(nèi)，若過(guò)晚治療，如患者在黃體期進(jìn)行輸卵管通液子宮內(nèi)膜比較厚，使用金屬頭很容易對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷。協(xié)助患者取截石體位，按照其過(guò)敏史選擇麻醉方式。完成麻醉后將宮腔鏡緩緩置入宮腔，提前做好膨?qū)m處理，可選擇0.9%的氯化鈉溶液。借助宮腔鏡將患者子宮腔的大小、形態(tài)進(jìn)行全面且精準(zhǔn)的檢查，得出相關(guān)數(shù)據(jù)。注入全部液體后若無(wú)回流、無(wú)阻力則說(shuō)明輸卵管已經(jīng)通暢；若注入液體時(shí)有阻力，在放松針管壓力后有液體回流到針筒內(nèi)則說(shuō)明輸卵管尚未通暢，此時(shí)不可強(qiáng)行注入液體。此外，若患者術(shù)中出現(xiàn)強(qiáng)烈的福痛感應(yīng)警惕是否發(fā)生輸卵管破裂并做對(duì)癥處理。待明確輸卵管通暢后將宮腔鏡取出檢查宮頸內(nèi)口、頸管等部位，防止在操作過(guò)程中使用的美藍(lán)液造成子宮內(nèi)膜受損感染。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)對(duì)兩組患者使用不同治療辦法，最終得出治療過(guò)程中兩組患者治療前后輸卵管通暢狀況、治療成效、患者妊娠狀況。輸卵管通暢情況分為堵塞、部分通暢、完全通暢三項(xiàng)，總通暢表現(xiàn)為部分通暢與完全通暢之和百分比，數(shù)值越高治療越佳。治療成效為判斷患者是否恢復(fù)正常妊娠，總治療成效率為顯效與有效之和百分比，數(shù)據(jù)越高治療方式越佳[5]。妊娠狀況統(tǒng)計(jì)自然宮內(nèi)妊娠、輔助生殖宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)、未能妊娠，流產(chǎn)、未能妊娠選項(xiàng)占比越低治療效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和整理，計(jì)量資料用±s表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n、%顯示，結(jié)果使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療成效比對(duì)

經(jīng)對(duì)照組與觀察組分別執(zhí)行常規(guī)輸卵管通液治療、宮腔鏡輸卵管通液治療，對(duì)每組患者展開統(tǒng)計(jì)。對(duì)照組治療顯效14例、有效13例、無(wú)效9例，總有效例數(shù)27例，占比75.0%。觀察組治療顯效19例、有效15例、無(wú)效2例，總有效例數(shù)34例，占比94.4%?？梢?jiàn)，觀察組對(duì)象經(jīng)治療后效果顯著且優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.257，P＜0.05）。

2.2 患者妊娠狀況比對(duì)

本項(xiàng)比較項(xiàng)目的基線條件和2.1一致，統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)對(duì)照組中出現(xiàn)自然宮內(nèi)妊娠狀況20例，占比55.6%、輔助生殖宮內(nèi)妊娠0例，占比0、流產(chǎn)5例，占比13.8%、未能妊娠11例，占比33.3%。觀察組中宮內(nèi)妊娠狀況28例，占比77.7%、輔助生殖宮內(nèi)妊娠4例，占比11.1%、流產(chǎn)0例，占比0、未能妊娠4例，占比11.1%。經(jīng)對(duì)比可見(jiàn)，觀察組患者的整體妊娠狀況比對(duì)照組更佳（χ2=4.000、4.235、5.373、4.126，P＜0.05）。

2.3 治療前后輸卵管通暢狀況

治療前，對(duì)照組堵塞20例、部分通暢10例、完全通暢6例，通暢良好率44.4%，觀察組堵塞21例、部分通暢10例、完全通暢5例，通暢良好率41.6%，對(duì)照組與觀察組對(duì)象的輸卵管通暢情況未有明顯差異性（χ2=0.056，P＞0.05）。治療后，對(duì)照組中堵塞15例、部分通暢12例、完全通暢9例，通暢良好率58.3%，觀察組中堵塞6例、部分通暢10例、完全通暢20例，通暢良好率83.3%，可見(jiàn)對(duì)照組相比于觀察組對(duì)象輸卵管通暢狀況較差（χ2=5.445，P＜0.05）。

3.討論

按照世界衛(wèi)生組織WHO對(duì)男性不育的定義表示，男女在正常的婚后性交流下一年未做任何預(yù)防措施，進(jìn)而因?yàn)槟蟹健⑴交疾≡蛑率古砸环轿从袘言?、妊娠跡象，即稱為不孕不育癥[6,7]。而這種狀況在我國(guó)居民生活中發(fā)生率約為百分之十，加上日常生活行為習(xí)慣的不規(guī)律，其數(shù)據(jù)表現(xiàn)呈逐年上升趨勢(shì)。

輸卵管因素導(dǎo)致不孕不育致病因有盆腔粘連、輸卵管發(fā)生堵塞等。輸卵管主要為輸送卵子，受精場(chǎng)所，幫助人們完成早期胚胎處理的工作，在自然受孕條件下對(duì)象可以按照輸卵管的正常功能從而調(diào)高對(duì)象的受孕能力，但此處很容易發(fā)生炎癥或是堵塞，炎癥會(huì)使輸卵管產(chǎn)生的瘢痕攣縮，周圍粘連等都會(huì)導(dǎo)致輸卵管的正常蠕動(dòng)發(fā)生明顯限制。而發(fā)生結(jié)核率相對(duì)較高的時(shí)期通常為育齡期，而最常見(jiàn)的好發(fā)部位基本為女性生殖器官[8,9]。因?yàn)榕缘纳斫Y(jié)構(gòu)不同，生殖系統(tǒng)的結(jié)核癥狀發(fā)生會(huì)破壞生殖系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，從而造成不孕癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，輸卵管性不孕癥這一因素在不孕不育癥中所占比例為30%左右，而我國(guó)近幾年的分析報(bào)道顯示20%～32%之間，按照最新統(tǒng)計(jì)資料顯示，不孕癥的致使原因中還包括多次的盆腔炎復(fù)發(fā)所致因素，其近些年遵循13%、36%、60%的比率遞增[10]。子宮黏膜下肌瘤在子宮肌瘤中所占比例為10%～15%，該病癥是婦女失血性貧血與不孕的主要原因之一，對(duì)于該病癥的發(fā)病原因臨床尚不明確，很多專家學(xué)者說(shuō)明，患者患腫瘤之后腫瘤會(huì)出現(xiàn)有絲分裂活動(dòng)，從而會(huì)增加腫瘤生長(zhǎng)速度，因此黏膜下的肌瘤突向?qū)m腔可能是導(dǎo)致不孕癥出現(xiàn)的主要因素，在大面積發(fā)育不良的基礎(chǔ)上，靶血供癥狀相對(duì)較差，會(huì)導(dǎo)致不孕[11]。而不孕癥的發(fā)生以及陰道不規(guī)則流血癥狀也會(huì)陰子宮內(nèi)膜息肉的出現(xiàn)所導(dǎo)致，因?yàn)檩斅压芸谑茏訉m角部息肉的影響，所以不會(huì)形成正常的精子上行行動(dòng)，內(nèi)膜面積提高患者的月經(jīng)量便會(huì)增多，造成出血癥狀。至目前為止研究此病的發(fā)生原因尚不明確，很多學(xué)者以為內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生可能是導(dǎo)致患者發(fā)病的主要原因，尤其因雌激素的長(zhǎng)期刺激會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生所以會(huì)形成子宮內(nèi)膜的良惡性病變。此外，受體結(jié)合孕激素的作用發(fā)揮后，由于缺乏孕酮受體，子宮內(nèi)膜息肉的單純性和腺體內(nèi)孕酮反應(yīng)的喪失[12]。所以，息肉增生期的子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)化為分泌期膜，從而影響受精卵的著床，導(dǎo)致不孕癥。臨床結(jié)果顯示，息肉的發(fā)生順序?yàn)椋簩m底部、角部、后壁、前壁與側(cè)壁。盆腔粘連也被稱為子宮內(nèi)壁粘連，會(huì)引起痛經(jīng)，干擾生育模式，患者一般在刮宮損傷后表現(xiàn)為無(wú)月經(jīng)，有文獻(xiàn)報(bào)道，不孕癥患者宮腔粘連檢出率在20%左右，可見(jiàn)宮腔粘連的發(fā)生比例較高[13]。

傳統(tǒng)輸卵管通液治療雖然也能起到一定效果，但是隨著醫(yī)學(xué)手段的不斷進(jìn)步人們對(duì)治療效果的期望值也越高，但是無(wú)法預(yù)期治療效果，會(huì)受到諸多條件限制。子宮輸卵管造影法也有一定的局限性，盲視下輸卵管通液不能確定輸卵管堵塞的情況，HSG雖然對(duì)輸卵管和宮腔的形態(tài)有較高的確診率，但是會(huì)因?yàn)槌溆蛔慊蚴亲x片因素等情況會(huì)造成假陽(yáng)性。在操作中，宮腔的內(nèi)膜碎片與血塊被沖入輸卵管阻塞，推注造影劑后宮腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致造影劑入血，進(jìn)而造成X射線下出現(xiàn)傘端閉鎖的假象。

目前，宮腔鏡技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟且在臨床中使用越來(lái)越多，尤其針對(duì)輸卵管病因造成的不孕不育，在其治療方案中的使用已經(jīng)獲得了良好的治療效果。而且宮腔鏡技術(shù)隸屬于微創(chuàng)治療的一種，利用器械精準(zhǔn)操作，能夠?qū)膊⊥瓿蓽?zhǔn)確判斷，直觀查驗(yàn)病變組織的病理情況，重新疏通已經(jīng)閉塞的輸卵管。且具有出血量控制優(yōu)秀、恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。新型的顯微輸卵管鏡可以觀察到輸卵管黏膜色澤或是平坦等，能夠幫助輸卵管疾病的治療和診斷提高精準(zhǔn)性和效果性。但是因?yàn)槟壳搬t(yī)療技術(shù)存在些許限制，因此診療措施的實(shí)際效果受到些許限制，而且在宮腔鏡下輸卵管插管和加壓輸液分為宮腔鏡下輸卵管插管和加壓輸液，臨床中對(duì)診斷的通暢度有判斷標(biāo)準(zhǔn)，通暢：若注入指示液順利無(wú)阻力，在加壓后阻力消失無(wú)回逆；阻塞：注入阻力大，指示液回逆到宮腔。按照常規(guī)理論上講輸卵管的容積存在限制，而當(dāng)傘的末端閉塞時(shí)，腹腔鏡下的輸卵管可以容納60mL的液體，未見(jiàn)宮腔鏡無(wú)反流現(xiàn)象。有文獻(xiàn)研究表明[14]，輸卵管再通術(shù)會(huì)使72%～92%輸卵管恢復(fù)通暢。使用宮腔鏡不僅能觀察輸卵管開口情況，且宮腔形態(tài)也能盡數(shù)觀察到其變化，獲得對(duì)治療效果的判斷。從生理結(jié)構(gòu)上講妊娠屬于女性獨(dú)有的功能且屬于復(fù)雜的生理過(guò)程，而在此階段中女性內(nèi)部生殖器官的正常解剖結(jié)構(gòu)和集體內(nèi)環(huán)境的平衡穩(wěn)定是懷孕和繼續(xù)懷孕的因素。如果患者是不孕癥，宮腔鏡可用于診斷和治療，經(jīng)輸卵管插管和液體循環(huán)后，效果準(zhǔn)確，療效確定。在上述研究中，治療前兩組患者的輸卵管通暢狀況相近，比較P＞0.05，治療后，觀察組患者其輸卵管通暢情況相比對(duì)照組改善明顯，同時(shí)治療效果更佳，比對(duì)照組的妊娠狀況恢復(fù)效果更為明顯，比較P＜0.05，有意義。由此可見(jiàn)，宮腔鏡下輸卵管通液治療不孕不育癥的效果顯著，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

綜上所述，面對(duì)不孕不育患者選擇宮腔鏡下輸卵管插管通液治療，不僅能提升輸卵管通暢效果，還能幫助正常妊娠恢復(fù)。