肖玥言 郗平 高博 王嘉南 耿云云 鄭敏

色素播散綜合征(pigment dispersion syndrome,PDS)多見于成年男性白種人,研究報(bào)道,成年白種人色素播散綜合征患病率為2.45%［1］,眼部體征包括角膜后垂直梭形色素性顆粒沉積、虹膜表面彌漫性色素顆粒沉積、中周部放射狀虹膜透照缺損、晶狀體懸韌帶及玻璃體前界膜韌帶色素顆粒沉積以及小梁網(wǎng)均勻一致的色素沉著(Scheie 分級(jí)≥2 級(jí))［2］。黃種人和黑種人色素播散綜合征患病率較低,目前無大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查資料,因這兩種人群虹膜基質(zhì)厚且含色素顆粒豐富,臨床上很少見到虹膜前表面色素顆粒沉積和中周部虹膜透照缺損。因此,上述兩項(xiàng)體征不適合作為黑種人和黃種人色素播散綜合征的診斷指 標(biāo)［3-5］。色素播散綜合征進(jìn)一步合并有青光眼的損害即為色素性青光眼。既往研究證實(shí),激光周邊虹膜切開術(shù)(laser peripheral iridotomy,LPI)可以有效緩解瞳孔反向阻滯,避免更多的色素顆粒釋放,對(duì)色素播散綜合征進(jìn)展有較好的控制效果［6］。但大部分患者由于已有的色素顆粒沉積和小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的變性損害,需要應(yīng)用降眼壓藥物治療。選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty,SLT)是開角型青光眼(open angle glaucoma,OAG)的一種非常重要的治療方式,目前已廣泛用于治療各種原發(fā)性開角型青光眼(POAG)和繼發(fā)性開角型青光眼,諸如激素性青光眼、假性剝脫綜合征、硅油取出治療后繼發(fā)性青光眼及色素性青光眼 等［7-14］。另外,相對(duì)于藥物抗青光眼患者的不適和經(jīng)濟(jì)等因素,臨床治療上SLT 是更好的選擇［15-18］。本次研究擬通過從解剖基礎(chǔ)和改善小梁網(wǎng)功能雙機(jī)制出發(fā),評(píng)價(jià)SLT 聯(lián)合LPI 治療色素性青光眼的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市順義區(qū)空港醫(yī)院2019 年 12 月～2020 年5 月就診的10 例(20 眼) 色素性青光眼患者作為研究對(duì)象,所有患者均為開角型青光眼,并對(duì)其進(jìn)行裂隙燈顯微鏡、房角鏡、眼底、視野等檢查,均符合色素性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g 34～49 歲,平均年齡(39.3±5.2)歲；男4 例(8 只眼),女6 例(12 只眼)；合并高血壓2 例(20%),糖尿病1 例(10%),無高度近視病例。小梁網(wǎng)色素分級(jí)：2 級(jí)5 例 (10 只眼,50%),3 級(jí)4 例(8 只眼,40%),4 級(jí)1 例(2 只眼,10%)。視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度均表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)象限變薄。視野損害包括旁中心暗點(diǎn)(13 只眼,65%),鼻側(cè)階梯(7 只眼,35%),均為早期青光眼視野損害。本次研究經(jīng)北京市順義區(qū)空港醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有參與患者對(duì)研究內(nèi)容知情同意,符合赫爾辛基規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 角膜后垂直梭形色素性顆粒沉積,小梁網(wǎng)均勻一致性色素顆粒沉積(Scheie 分級(jí)≥2 級(jí)),晶狀體懸韌帶色素顆粒沉積和(或)玻璃體前界膜韌帶附著部位色素顆粒沉積3 項(xiàng)中符合任意2 項(xiàng)者診斷為色素播散綜合征,合并有青光眼視神經(jīng)損害或視野缺損時(shí)診斷為色素性青光眼［4,19］。

1.3 小梁網(wǎng)色素分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Scheie 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［20］分為0～4 級(jí)：0 級(jí)：小梁網(wǎng)缺乏色素顆粒；1 級(jí)：極輕微,稀疏細(xì)小色素顆粒分布在小梁網(wǎng)后部；2 級(jí)：介于 1～3 級(jí)之間,即前后部小梁網(wǎng)均有細(xì)小顆粒狀色素沉著；3 級(jí)：小梁網(wǎng)后部呈現(xiàn)密集粗糙顆?；蚓|(zhì)性黑色或棕褐色,小梁網(wǎng)前部及Schwalbe 線上也見色素顆粒沉著；4 級(jí)：整個(gè)小梁網(wǎng)呈均質(zhì)性黑色或棕褐色,在Schwalbe 線、鞏膜嵴及角膜內(nèi)面、睫狀體帶與鞏膜表面上也可見色素顆粒沉著。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合色素性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18～75 歲；無嚴(yán)重全身疾病或認(rèn)知障礙影響后期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)眼、伴有惡性腫瘤或其他影響隨訪的全身性疾病患者。

1.5 方法 搜集患者眼科?？瀑Y料,包括裸眼及最佳矯正視力、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查結(jié)果、角膜中央厚度、Goldmann 前房角鏡檢查結(jié)果、彩色眼底照相及散瞳查眼底結(jié)果、光學(xué)相干段層成像(optical coherence tomography,OCT)(中國莫廷)檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及杯盤比、視野檢查(Humphrey720i 視野計(jì),德國蔡司),同時(shí)記錄患者全身疾病史。

所有患者均進(jìn)行SLT 聯(lián)合LPI 治療,先給予LPI治療,1 周后行SLT 治療,SLT 治療6 個(gè)月后重復(fù)1 次治療,所有患者至少隨診12 個(gè)月。LPI(Lumenis,科醫(yī)人激光科技有限公司)操作：治療前滴用2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19983028),每10 分鐘1 次,連續(xù)3 次,待瞳孔縮小,進(jìn)行激光治療。激光能量：2.6～6.0 mJ,位置首選下方中周虹膜隱窩處。完成治療后觀察1 h 復(fù)測(cè)眼壓,根據(jù)眼壓情況予相應(yīng)的降眼壓藥物治療,同時(shí)給予妥布霉素地塞米松滴眼液1 周,3 次/d。SLT(Lumenis,科醫(yī)人激光科技有限公司)操作：治療前采用鹽酸奧布卡因滴眼液［參天制藥(中國)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20160094］行表面麻醉,每10 分鐘1 次,連續(xù)3 次。輔以SLT 激光專用前房角鏡,激光能量按照 2016 年專家共識(shí)推薦方案：初始能量設(shè)定為0.6 mJ,從下方色素小梁網(wǎng)開始,觀察激光照射色素小梁網(wǎng)后形成氣泡的反應(yīng),逐漸調(diào)整激光能量至觀察到剛好從出現(xiàn)小氣泡到不出現(xiàn)的能量,以此作為治療能量,在治療過程中,根據(jù)小梁網(wǎng)反應(yīng)調(diào)整能量。每個(gè)象限治療點(diǎn)約 20～25 點(diǎn),間隔一個(gè)光斑,治療360°色素小梁。治療后觀察1 h,根據(jù)眼壓情況使用抗青光眼藥物,治療后不使用激素或者非甾體抗炎藥物。

1.6 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 治療前后眼壓 LPI 治療前及治療后1 周檢查眼壓,并在SLT 治療前及治療后1 d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月定期隨訪并監(jiān)測(cè)最佳矯正視力、眼壓,計(jì)算治療后眼壓變化幅度=(治療前眼壓-治療后眼壓)/治療前眼壓×100%。

1.6.2 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者治療后眼壓降至18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),降低幅度至少30%；有效：患者治療后眼壓＜21 mm Hg 且至少下降20%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 治療前后視力及中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度。

1.6.4 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害情況及視野情況 每 3 個(gè)月復(fù)查視野情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后眼壓比較 患者SLT 治療前右眼和左眼眼壓與LPI 治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；SLT 治療后1 d、1 周及1、3、6 個(gè)月右眼和左眼眼壓均低于SLT 治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；SLT 治療后6 個(gè)月右眼和左眼眼壓高于治療后3 個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后眼壓比較(±s,mm Hg,20 眼)

表1 治療前后眼壓比較(±s,mm Hg,20 眼)

注：與SLT 治療前比較,aP＜0.05；與SLT 治療后3 個(gè)月比 較,bP＜0.05

2.2 治療效果 患者治療顯效6 例(60%),有效4 例(40%),無效0 例,治療總有效率為100%。

2.3 治療前后視力、中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度比較 治療前及治療后,右眼和左眼視力、中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后視力、中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度比較(±s,20 眼)

表2 治療前后視力、中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度比較(±s,20 眼)

注：治療前后比較,P＞0.05

2.4 視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害情況及視野情況 10 例患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害及視野損害均未進(jìn)展。

3 討論

色素播散綜合征的發(fā)生機(jī)制是反向瞳孔阻滯,患者后凹的虹膜與晶狀體懸韌帶不斷摩擦,導(dǎo)致虹膜色素顆粒脫失,而色素顆粒在小梁網(wǎng)的沉積進(jìn)一步機(jī)械性阻塞小梁網(wǎng)外流通道,并導(dǎo)致小梁網(wǎng)組織結(jié)構(gòu)的變性,相當(dāng)部分患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)生青光眼性損害［22］。研究證實(shí),色素播散綜合征患者虹膜后凹在縮瞳、LPI 或小梁切除治療后消失［23］。然而,既往存在的小梁網(wǎng)組織結(jié)構(gòu)的損害不可逆,單純的LPI 治療改善眼壓效果不理想,因此,此次研究聯(lián)合使用了SLT 治療。

SLT 降低眼壓目前認(rèn)為有以下兩種可能機(jī)制：①激光治療誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子或化學(xué)因子釋放激活單核細(xì)胞,并使其轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞,而巨噬細(xì)胞可吞噬或消化轉(zhuǎn)運(yùn)淤積在小梁網(wǎng)間隙的細(xì)胞外物質(zhì),并通過Schlemms 管流出眼外,從而降低眼壓［24,25］；②SLT治療后產(chǎn)生的細(xì)胞因子和趨化因子包括白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等均可以誘導(dǎo)金屬蛋白酶(MMPs)活化,而MMPs 可使小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)重塑,減少房水外流阻力,增加房水外流量,進(jìn)而引起眼壓降低［26,27］。SLT 治療后使用激素對(duì)SLT 并無積極作用［28,29］,按照2016 專家共識(shí),在SLT 治療后不使用激素或者非甾體抗炎藥物。

初次確診為青光眼的患者目標(biāo)眼壓由疾病嚴(yán)重程度和基線眼壓決定［30］。早期患者目標(biāo)眼壓應(yīng)＜21 mm Hg 且至少降低20%,中期患者目標(biāo)眼壓應(yīng)降至18 mm Hg,降低幅度至少30%,晚期患者將目標(biāo)更低,從而控制視功能的進(jìn)一步損害。本次研究結(jié)果顯示,SLT 治療后 1 d、1 周及1、3、6 個(gè)月右眼和左眼眼壓均低于SLT治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本文中色素性青光眼患者治療總有效率高可能與小梁網(wǎng)色素沉積本身有關(guān),既往研究認(rèn)為治療前高眼壓和小梁網(wǎng)的色素沉積有利于SLT 的治療成功［31,32］。

周宇等［33］在研究中認(rèn)為,SLT 對(duì)各期原發(fā)性開角型青光眼患者均可有效降低眼壓,但晚期組病例治療有效性維持時(shí)間較短,有效控制時(shí)間短于12 個(gè)月。另外,Khawaja 等［34］通過長期觀察發(fā)現(xiàn),SLT 的眼壓控制作用在1 年內(nèi)會(huì)降低。本次研究中顯示,SLT 治療后6 個(gè)月右眼和左眼眼壓高于治療后3 個(gè)月,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此所有患者的治療方案為 6 個(gè)月后重復(fù)進(jìn)行SLT 的治療,以保障患者的眼壓控制平穩(wěn)。

綜上所述,LPI 治療色素性青光眼患者可以有效緩解色素播散綜合征的瞳孔阻滯,阻止色素顆粒的進(jìn)一步沉積,而SLT 可顯著降低色素性青光眼的眼壓,但需要重復(fù)治療保障治療效果。因色素播散綜合征在我國發(fā)病率較低,此次研究因病例數(shù)較少,結(jié)果需要更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。