李玉 樊雪艷 王朝善 李宜航 鄧媛媛 楊冉 蔣燕波 楊燕

隨著世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠以及高齡孕婦的比例上升,胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS)的發(fā)生率不斷增高。我國逐漸開放二胎、三胎以來,高齡、瘢痕子宮、輔助生殖受孕、前置胎盤等孕婦大大增加,這些孕婦也是發(fā)生胎盤植入性疾病的高危人群［1］。胎盤植入性疾病是指胎盤異常附著于子宮肌層的一類疾病。建議作為術(shù)中的臨床診斷,共分3 級(jí),即：1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)(細(xì)分為3a、3b、3c 級(jí))。1 級(jí)(Grade 1)：異常粘附的胎盤(粘連性) ；2 級(jí)(Grade 2)：異常侵入的胎盤(植入性)；3 級(jí)(Grade 3)：異常侵入的胎盤(穿透性)。3a 級(jí)(Grade 3a)：限于子宮漿膜層；3b 級(jí)(Grade 3b)：伴膀胱受累；3c 級(jí)(Grade 3c)：伴其他盆腔組織或器官受累,通常統(tǒng)稱為胎盤植入［2］。胎盤植入的主要風(fēng)險(xiǎn)為致命性產(chǎn)后出血及高子宮切除率,甚至孕產(chǎn)婦死亡。文獻(xiàn)報(bào)道,女性圍生期子宮切除發(fā)生率為 0.024%～0.87%,其中因胎盤植入切除高達(dá) 73.3%［3］。因胎盤植入嚴(yán)重程度缺乏預(yù)測(cè)評(píng)估體系,導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備不充分,或者過度準(zhǔn)備。如何規(guī)范處理流程,一直是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。胎盤植入性疾病的診斷主要包括產(chǎn)前診斷、產(chǎn)時(shí)診斷及產(chǎn)后診斷,目前產(chǎn)前診斷主要依賴于超聲與MRI,但上述兩種檢查與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),可能給臨床處理帶來困惑［4-6］。本研究引入北醫(yī)三院趙揚(yáng)玉教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)的“胎盤植入超聲評(píng)分量表”對(duì)胎盤植入程度進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的處置方式。通過使用和未使用超聲評(píng)分量表的回顧性對(duì)比分析,檢驗(yàn)胎盤植入超聲評(píng)分量表的有效性,為產(chǎn)科醫(yī)師制定胎盤植入患者個(gè)體化手術(shù)方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年9 月～2022 年3 月 在昆明市第一人民醫(yī)院北院區(qū)行胎盤植入超聲評(píng)分量表評(píng)分并分娩的胎盤植入患者112 例作為實(shí)驗(yàn)組,選擇2019 年9 月～2020 年8 月在本院未行胎盤植入超聲評(píng)分量表評(píng)分并分娩的胎盤植入患者139 例作為 對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①產(chǎn)婦分娩前在本院行超聲檢查診斷胎盤植入；②術(shù)中按《“胎盤植入性疾病”在中國進(jìn)行規(guī)范化命名和分級(jí)的倡議》中建議分類［2］；③術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為胎盤植入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有妊娠合并癥產(chǎn)婦；終止妊娠時(shí)間 ＜孕28 周的產(chǎn)婦；經(jīng)陰道分娩的胎盤植入產(chǎn)婦。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 收集B 超資料及患者術(shù)中情況,相關(guān)診療資料包括術(shù)前是否使用介入手術(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否切除子宮、術(shù)后抗生素使用情況等。

1.4.2 胎盤植入超聲評(píng)分量表評(píng)估 使用GE Volusion E8 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.5 MHz。產(chǎn)婦常規(guī)取仰臥位,必要時(shí)取側(cè)臥位,檢查前膀胱需充盈約300 ml。經(jīng)腹部對(duì)胎盤進(jìn)行縱切面、橫切面、冠切面的全面掃查,如為前置胎盤或后壁胎盤孕婦,必要時(shí)排空膀胱行陰道超聲。量表主要從以下幾方面評(píng)估: 胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶是否完整連續(xù)、膀胱線(即膀胱子宮漿膜面) 是否完整連續(xù)、膀胱后壁是否光滑；觀察其與子宮前壁的關(guān)系,胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)是否存在多個(gè)大小不等的無回聲(即胎盤陷窩),陷窩內(nèi)是否有快速射流的血流(如存在則稱為“沸水征”)；觀察宮頸及子宮下段聲像圖,注意宮頸形態(tài)是否完整及其宮頸內(nèi)口和周邊的血流情況。對(duì)上述觀察項(xiàng)目,按其嚴(yán)重程度分別評(píng) 0、1、2 分；根據(jù)是否有剖宮產(chǎn) 史,加0、1、2 分［1］。具體評(píng)分見表1。超聲檢查均由年資相近、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

表1 胎盤植入超聲評(píng)分量表

1.5 觀察指標(biāo) 比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比及住院費(fèi)用；比較實(shí)驗(yàn)組不同類型胎盤植入患者的超聲評(píng)分,采用ROC 分析不同類型胎盤植入患者的超聲評(píng)分預(yù)測(cè)界值；比較實(shí)驗(yàn)組不同超聲評(píng)分患者的術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、子宮切除率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(MIN,MAX)表示,采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線計(jì)算各胎盤植入類型的評(píng)分界值。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前MRI檢查占比、術(shù)前介入占比及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較［n(%),M(MIN,MAX)］

2.2 不同類型胎盤植入患者超聲評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組112 例患者超聲評(píng)分為(4.14±1.69)分。根據(jù)術(shù)中所見或病理結(jié)果將實(shí)驗(yàn)組患者分為粘連型79 例、植入型23 例、穿透型10 例。三種類型胎盤植入患者超聲評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三種類型胎盤植入患者兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。超聲評(píng)分越高,胎盤植入程度越嚴(yán)重。見表3。

表3 不同類型胎盤植入患者超聲評(píng)分比較(±s,分)

表3 不同類型胎盤植入患者超聲評(píng)分比較(±s,分)

注：與粘連型比較,aP＜0.05；與植入型比較,bP＜0.05

2.3 不同類型胎盤植入患者的超聲評(píng)分預(yù)測(cè)界值

2.3.1 粘連型與植入型 ROC 曲線下面積為0.870,當(dāng)Youden 指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的評(píng)分為4.5 分,敏感度為73.9%,特異度為86.1%。因此粘連型和植入型的預(yù)測(cè)界值為5 分,≥5 分時(shí)考慮為植入型,＜5 分時(shí)考慮為粘連型。見圖1。

圖1 粘連型與植入型胎盤植入患者超聲評(píng)分界值的ROC 曲線

2.3.2 植入型與穿透型 ROC 曲線下面積為0.702,當(dāng)Youden 指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的評(píng)分為6.5 分,敏感度為70.0%,特異度為73.9%。因此植入型和穿透型的預(yù)測(cè)界值為7 分,＞7 分時(shí)考慮為穿透型,≤7 分時(shí)考慮為植入型。見圖2。

2.4 不同超聲評(píng)分組患者的臨床資料比較 根據(jù)ROC 曲線界值預(yù)測(cè),將實(shí)驗(yàn)組胎盤植入患者超聲評(píng)分分為＜5 分組(79 例)、5～7 分組(23 例)、＞7 分組 (10 例),分別對(duì)應(yīng)粘連型、植入型和穿透型。三組患者術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、子宮切除率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。①5～7 分組、＞7 分組患者術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比均高于＜5 分組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；5～7 分組、＞7 分組患者術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②＞7 分組患者手術(shù)時(shí)間長于＜5 分組、5～7 分組,子宮切除率高于＜5 分組、5～7 分組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；＜5 分組、5～7 分組患者手術(shù)時(shí)間、子宮切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。③＞7 分組患者術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均高于＜5 分組、5～7 分組,5～7 分組患者高于＜5 分組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

3 討論

3.1 胎盤植入超聲評(píng)分量表預(yù)測(cè)的有效性分析 超聲檢查經(jīng)濟(jì)方便、簡便高效,應(yīng)用于診斷胎盤植入已長達(dá)三十余年。為了進(jìn)一步提高胎盤植入診斷的精確性,臨床上越來越多的將MRI 作為胎盤植入的補(bǔ)充診斷方法［7］。MRI 相比于超聲檢查,檢測(cè)費(fèi)用高,對(duì)設(shè)備和操作人員技術(shù)要求高,大范圍使用容易造成過度檢查,并給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了精準(zhǔn)評(píng)估胎盤植入的嚴(yán)重程度,北醫(yī)三院研究開發(fā)了胎盤植入超聲評(píng)分量表,提供更精準(zhǔn)的妊娠選擇時(shí)機(jī)和圍手術(shù)期管理,并在臨床應(yīng)用中表明超聲評(píng)分量表具有預(yù)測(cè)的有效性［8,9］。

昆明市第一人民醫(yī)院從2020 年9 月引入北醫(yī)三院胎盤植入超聲評(píng)分量表,并應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)胎盤植入的嚴(yán)重程度。本研究通過使用胎盤植入超聲評(píng)分量表與未使用的對(duì)照組對(duì)比分析得出,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明引入超聲評(píng)分量表后,因?yàn)橛辛烁鼮榫_的評(píng)估與指導(dǎo),所以行MRI及介入治療的例數(shù)明顯減少,相應(yīng)的住院費(fèi)用也相應(yīng)減少。從術(shù)中所見或病理結(jié)果看,超聲評(píng)分結(jié)果與胎盤植入程度相符,評(píng)分越高,胎盤植入的程度越深。這與種軼文等［1］,張金輝等［10］以及劉小暉等［11］的報(bào)道一致。分析原因應(yīng)該與胎盤植入深度越深,出現(xiàn)異常的超聲表現(xiàn)越多有關(guān)。根據(jù)超聲評(píng)分界值分類檢驗(yàn),＜5 分組、5～7 分組、＞7 分組患者術(shù)前MRI 檢查占比、術(shù)前介入占比比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),這與陳練等［12］的報(bào)道一致,故在超聲評(píng)分較低時(shí)可考慮不行MRI 檢查,本院只有在評(píng)分較高時(shí)才進(jìn)行術(shù)前介 入［13］。根據(jù)超聲評(píng)分預(yù)測(cè)胎盤植入程度,選擇合適的終止妊娠的時(shí)機(jī),并做好術(shù)中準(zhǔn)備,能夠有效減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量,降低住院費(fèi)用,表明胎盤植入超聲評(píng)分量表具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值［14-16］。

3.2 本研究的價(jià)值和局限性 本回顧性研究表明,北醫(yī)三院開發(fā)的胎盤植入超聲評(píng)分量表可以有效預(yù)測(cè)本院收治的孕產(chǎn)婦胎盤植入的嚴(yán)重程度,為本院術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胎盤植入類型、預(yù)測(cè)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)、有針對(duì)性做好術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)避免胎盤植入患者過度檢查、減少術(shù)中出血、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均具有重要價(jià)值。同時(shí),本研究的結(jié)論也進(jìn)一步表明,該超聲評(píng)分量表在中國西南邊陲的高原地區(qū)孕產(chǎn)婦中仍然具有較好的適應(yīng)性,為該評(píng)分量表的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供了臨床研究依據(jù)。

本研究中不同類型胎盤植入患者的超聲評(píng)分界值,盡管總體趨勢(shì)與現(xiàn)有研究是一致的,但具體分值與現(xiàn)有研究有一定差異?，F(xiàn)有研究植入型與穿透型超聲評(píng)分界值為10 分左右［17,18］,本研究為7 分,存在一定差異。一方面,因?yàn)橐咔樵?本院B 超醫(yī)生未能到北醫(yī)三院跟崗學(xué)習(xí)胎盤植入的具體評(píng)分；另一方面,可能也與樣本量小有關(guān),超聲評(píng)分的準(zhǔn)確度仍有待進(jìn)一步提高。

結(jié)合理論分析與臨床實(shí)踐,北醫(yī)三院開發(fā)的胎盤植入超聲評(píng)分量表適用廣泛,只要有相應(yīng)設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以針對(duì)胎盤植入高危人群進(jìn)行篩查,區(qū)分高危,及時(shí)轉(zhuǎn)診和準(zhǔn)備,以減少醫(yī)療隱患,保證醫(yī)療安全［19,20］。在臨床實(shí)踐中,建議推廣使用胎盤植入超聲評(píng)分量表時(shí)要加強(qiáng)B 超醫(yī)師的培訓(xùn),進(jìn)一步提高評(píng)分的準(zhǔn)確性和有效性；在研究分析中,需要開展大樣本、多機(jī)構(gòu)的聯(lián)合研究,優(yōu)化完善胎盤植入超聲評(píng)分量表指標(biāo)分值,進(jìn)一步提高對(duì)胎盤植入程度預(yù)測(cè)的精確性。