陳澤 張江磊

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)是一種分泌兒茶酚胺的腫瘤,大部分來自于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞,通過分泌大量的兒茶酚胺作用于靶器官,引起多種臨床癥狀,典型癥狀包括發(fā)作性頭痛、出汗和心悸三聯(lián)征［1］。手術(shù)切除是目前國內(nèi)嗜鉻細(xì)胞瘤患者的首選方案,然而嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)期間會有較大的風(fēng)險(xiǎn)引起大量兒茶酚胺釋放到全身血液循環(huán)中,從而出現(xiàn)術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn),導(dǎo)致出現(xiàn)各種并發(fā)癥［2］。目前對嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前管理主要通過阻斷腎上腺素能相關(guān)受體,通常需要使用α 受體阻滯劑。為提高對嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓波動的了解,本文回顧性分析2016 年12 月～2021 年12 月于本院行手術(shù)治療且術(shù)后病理明確的嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床資料,并通過多因素Logistic 回歸分析總結(jié)術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月～2021 年12 月于本院行后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)且術(shù)后病理確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的患者115 例,入組94 例,排除21 例(其中重要資料缺失者12 例,病理報(bào)告懷疑惡性傾向者3 例,其他手術(shù)者6 例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重 要臨床資料缺失；②其他非腹腔鏡手術(shù)；③惡性嗜鉻細(xì)胞瘤；④合并惡性腫瘤者。按患者術(shù)中有無血壓劇烈變化分為血流動力學(xué)穩(wěn)定組(51 例)和血流動力學(xué)波動組(43 例)。將血流動力學(xué)不穩(wěn)定定義為至少出現(xiàn) 1 次術(shù)中收縮壓≥200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),或出現(xiàn)1 次平均動脈壓≤60 mm Hg［3］。入組患者均經(jīng)術(shù)后病理明確為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,且都有腹部CT 及手術(shù)中探查作為診斷依據(jù)。94 例患者均為初發(fā)病例且經(jīng)臨床治療后治愈出院。兩組患者均經(jīng)腹膜后入路,其中有3 例為機(jī)器人輔助下嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),94 例患者均為單側(cè)病例,其中左側(cè)43 例,右側(cè)51 例,均為初發(fā)病例。

1.2 方法 通過本院海泰電子病歷系統(tǒng)及手術(shù)麻醉系統(tǒng)收錄94 例患者相關(guān)臨床資料,如：性別、年齡、身高、體重、BMI、既往高血壓病史、術(shù)前有無典型癥狀發(fā)作(發(fā)作性頭痛、出汗和心悸三聯(lián)征)、術(shù)前最高收縮壓、隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤(術(shù)前無明顯高血壓等臨床表現(xiàn),體檢或其他非腎上腺檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變)、術(shù)前擴(kuò)容準(zhǔn)備(術(shù)前平均補(bǔ)液量,術(shù)前擴(kuò)容時(shí)間,術(shù)前應(yīng)用擴(kuò)容藥物種類,術(shù)前1 d 血壓準(zhǔn)備情況)、擴(kuò)容是否充分［4］(同時(shí)滿足術(shù)前1 d 血壓控制 ＜130/80 mm Hg,心率＜90/min,術(shù)前血細(xì)胞比容＜0.45)、術(shù)前紅細(xì)胞比積、術(shù)前血漿兒茶酚胺水平(血高香草酸、血香草扁桃酸、血腎上腺素、血去甲變腎上腺素、血去甲腎上腺素、血變腎上腺素、血多巴胺)、ASA 分級、腫瘤最大直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；多因素回歸分析采用二元Logistic 回歸分析；根據(jù)回歸方程構(gòu)建預(yù)測模型,并繪制ROC 曲線圖,同時(shí)計(jì)算曲線下面積和方程總體預(yù)測率。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中血壓波動的單因素分析 單因素分析顯示,兩組年齡、ASA 分級、24 h 尿VMA、術(shù)前最高收縮壓比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組性別、BMI、既往高血壓病史、嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀、隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤、α 受體阻滯劑應(yīng)用、紅細(xì)胞比積、香草扁桃酸、高香草酸、去甲變腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、變腎上腺素、術(shù)前擴(kuò)容時(shí)間、術(shù)前血壓準(zhǔn)備、術(shù)前擴(kuò)容是否充分、腫瘤最大直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1,表2,表3。

表1 兩組患者的臨床特征比較［n,M(P25,P75),±s］

表1 兩組患者的臨床特征比較［n,M(P25,P75),±s］

注：兩組年齡、ASA 分級比較,P＜0.05

表2 兩組患者的術(shù)前檢查比較［ ±s,M(P25,P75)］

表2 兩組患者的術(shù)前檢查比較［ ±s,M(P25,P75)］

注：與血流動力學(xué)穩(wěn)定組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者的圍術(shù)期因素比較［M(P25,P75),n,±s］

表3 兩組患者的圍術(shù)期因素比較［M(P25,P75),n,±s］

注：與血流動力學(xué)穩(wěn)定組比較,aP＜0.05

2.2 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中血壓波動的多因素分析 將兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,24 h 尿VMA是后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中血壓波動的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［OR=1.025,95%CI=(1.001,1.049),P=0.041＜0.05］。見表4。按多因素二元Logistic 回歸方程計(jì)算的概率預(yù)測值繪制成ROC 曲線,經(jīng)檢驗(yàn),該方程的總體預(yù)測率為63.8%,計(jì)算曲線下面積為0.725［95%CI=(0.623,0.828)］。見圖1。

圖1 ROC 曲線

表4 后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中血壓波動的多因素分析

3 討論

繼1992 年首次描述腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy,LA),這種用于切除良性腎上腺腫塊的微創(chuàng)方法已成為治療標(biāo)準(zhǔn)［5-7］。最初對腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)有所爭議主要是由于擔(dān)心CO2氣腹和腹腔鏡下對腎上腺瘤體的刺激會導(dǎo)致缺血性心臟病(IHD)的潛在惡化。這些擔(dān)憂已被幾項(xiàng)系列研究基本否定,證明腹腔鏡腎上腺切除術(shù)不會導(dǎo)致不良血流動力學(xué)并發(fā)癥增加［8-10］。而腹腔鏡腎上腺切除術(shù)需要適度的內(nèi)臟牽拉,以允許暴露、安全解剖和去除腫瘤,相比之下,后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)可以直接進(jìn)入腎上腺,而不需要干擾內(nèi)臟。與腹腔鏡腎上腺切除術(shù)相比,后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間、失血量和術(shù)后住院時(shí)間,后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)已成為腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的安全有效的替代方法［11-13］。

本組研究患者術(shù)前α 受體阻滯劑(哌唑嗪1 mg,q.d.)應(yīng)用率達(dá)到79.8%,平均擴(kuò)容時(shí)間(10.58±3.79)d,平均補(bǔ)液量(1184±417.7)ml,41.5%患者術(shù)前血壓控制良好,33.0%患者術(shù)前充分?jǐn)U容,最終有45.7%的患者出現(xiàn)術(shù)中血壓不穩(wěn),其中83.7%的患者是由于出現(xiàn) 1 次及以上收縮壓＞200 mm Hg,收縮壓的變化相較于平均動脈壓對于心腦血管事件更具有預(yù)測價(jià)值［14］。對比術(shù)中血壓有無較大波動的兩組臨床資料,其中,兩組年齡、ASA 分級、24 h 尿VMA、術(shù)前最高收縮壓比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。高齡患者血管自主調(diào)節(jié)能力較弱,更易出現(xiàn)術(shù)中血壓劇烈波動［15］,波動組年齡中位數(shù)與平穩(wěn)組相差較大,平均年齡也達(dá)到了 60 歲左右,佐證了這一觀點(diǎn)。ASA 分級是一種基于患者的臨床特征從而進(jìn)行術(shù)前麻醉評估的危險(xiǎn)性分級,有文獻(xiàn)指出ASA 分級增加是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)的影響因素［16］,但在本次實(shí)驗(yàn)中并不是患者術(shù)中血壓波動的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血壓不穩(wěn)主要是由于兒茶酚胺大量釋放［17］,而VMA 是兒茶酚胺在尿中的主要代謝產(chǎn)物,是輔助診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的潛在指標(biāo)［18］。本研究中血流動力學(xué)波動組24 h 尿VMA、去甲腎上腺素均顯著大于血流動力學(xué)穩(wěn)定組,但只有兩組間24 h 尿VMA 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證明,24 h 尿VMA 是后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中血壓波動的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說明了在本研究中 24 h 尿VMA 較去甲腎上腺素更能預(yù)測其術(shù)中血壓波動可能,與龔燦生等［19］研究相符。

國內(nèi)外研究關(guān)于患者術(shù)前準(zhǔn)備是否充分的判定標(biāo)準(zhǔn)各有不同［3,20］,本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：同時(shí)滿足術(shù)前 1 d 血壓控制＜130/80 mm Hg,心率＜90/min,術(shù)前血細(xì)胞比容＜0.45。對兩組間擴(kuò)容充分及相關(guān)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中血流動力學(xué)波動組術(shù)前最高收縮壓大于血流動力學(xué)穩(wěn)定組,同時(shí)穩(wěn)定組應(yīng)用α 受體阻滯劑比例及術(shù)前血壓準(zhǔn)備均優(yōu)于波動組,導(dǎo)致穩(wěn)定組術(shù)前準(zhǔn)備充分比例高于波動組。對兩組間擴(kuò)容相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,兩組患者術(shù)前最高收縮壓比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),但并不是術(shù)中血壓波動的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＞0.05),此結(jié)果表明在本次實(shí)驗(yàn)中,按該判定標(biāo)準(zhǔn)患者術(shù)前擴(kuò)容是否充分與術(shù)中血壓不穩(wěn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能如下：①雖然兩項(xiàng)研究均將術(shù)前血細(xì)胞比容＜0.45納入判定標(biāo)準(zhǔn),但在本組實(shí)驗(yàn)中無明顯差異,原因可能是紅細(xì)胞比積易受到貧血、妊娠、水電解質(zhì)平衡紊亂、急性心肌梗死、遺傳性紅細(xì)胞增多癥、性別等多種因素的影響,本次實(shí)驗(yàn)未排除混雜因素的影響。②本組研究中術(shù)前血細(xì)胞比容及術(shù)前血壓準(zhǔn)備均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與病例數(shù)太少及回顧性研究的局限性有關(guān)。

綜上所述,對嗜鉻細(xì)胞瘤患者來說,術(shù)前24 h 尿VMA 是患者術(shù)中血壓波動的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行術(shù)前擴(kuò)容,警惕隱匿性嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。做好圍手術(shù)期患者血流動力學(xué)監(jiān)測,尤其是CO2氣腹開啟及術(shù)中碰觸瘤體時(shí)。