石美琴，歸純漪，吳建芳

全喉切除術(shù)后，因發(fā)聲器官完全切除，患者無(wú)法再發(fā)出聲音，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一[1-2]。言語(yǔ)康復(fù)是全喉切除術(shù)后患者重新建立語(yǔ)言功能的主要方式。目前，全喉切除術(shù)后的患者主要有三種康復(fù)選擇：食管言語(yǔ)，氣管食管言語(yǔ)發(fā)音紐植入和電子喉言語(yǔ)。食管言語(yǔ)是我國(guó)無(wú)喉患者的主要言語(yǔ)康復(fù)方式[3-5]，但在各種語(yǔ)音恢復(fù)解決方案中，氣管食管穿刺發(fā)音紐發(fā)音能夠產(chǎn)生比其他喉部發(fā)聲方法更加清晰、流暢、自然的聲音，被發(fā)達(dá)國(guó)家認(rèn)為是全喉切除術(shù)后言語(yǔ)恢復(fù)的黃金標(biāo)準(zhǔn)[6]。調(diào)查顯示，在安裝發(fā)音紐后，超過(guò)75%的全喉患者生活質(zhì)量有所提高[7]。發(fā)音紐植入手術(shù)分為Ⅰ期植入術(shù)和Ⅱ期植入術(shù)兩種，Ⅰ期植入術(shù)指的是在實(shí)施全喉切除術(shù)的同時(shí)植入發(fā)音紐，Ⅱ期植入術(shù)指的是在全喉切除術(shù)后一段時(shí)間再單獨(dú)實(shí)施發(fā)音紐植入術(shù)。發(fā)音紐的安裝會(huì)導(dǎo)致發(fā)音紐與周?chē)つw形成瘺管的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致脫管、誤吸、發(fā)音紐中央及周?chē)┮?、瘺口肉芽組織和瘢痕增生、氣孔狹窄和局部感染以及呼吸困難等。良好的維護(hù)不僅可以保證患者獲得最佳的發(fā)音效果，降低氣管食管瘺和誤吸等并發(fā)癥，還可以延長(zhǎng)發(fā)音紐的使用壽命，降低頻繁置換引起的醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)。如何管理和維護(hù)發(fā)音紐，降低植入后并發(fā)癥是目前亟待解決的問(wèn)題[8-9]。目前，國(guó)外已探索出視頻遠(yuǎn)程發(fā)音紐管理方案[10]，而國(guó)內(nèi)的發(fā)音紐植入術(shù)后的管理仍在初步探索中。2021年5～10月，我科完成10例Ⅱ期發(fā)音紐植入術(shù)，護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者中，男9例，女1例；年齡59.00(56.25，62.50)歲。均為喉惡性腫瘤全喉切除術(shù)后；曾行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)6例，放化療2例。并存高血壓3例。全喉切除術(shù)與發(fā)音紐植入術(shù)兩次手術(shù)間隔2.00(1.25,4.25)年，造瘺口直徑1.00～1.80(1.46±0.31)cm，9例發(fā)音紐型號(hào)為10 mm，1例植入10 mm后改為15 mm,2例曾行造瘺口擴(kuò)大術(shù)。患者術(shù)前均給予抗生素預(yù)防感染，在全麻下行Ⅱ期發(fā)音紐植入術(shù)。

1.2手術(shù)方法 患者取平臥位，經(jīng)造口全麻保持后仰，經(jīng)口導(dǎo)入食管鏡，插入光纖，用光纖頭部亮點(diǎn)指示氣管后壁穿刺點(diǎn)，距離氣管造口上方約0.5 cm，從指示點(diǎn)垂直刺入鋼針，內(nèi)鏡輔助下見(jiàn)針尖從食管前壁穿出。從穿刺針孔內(nèi)置入導(dǎo)絲，至食管鏡內(nèi)，并從口內(nèi)引出。將發(fā)音紐固定于導(dǎo)絲后從口內(nèi)拉入，并從氣管前壁穿刺點(diǎn)拉出。調(diào)整發(fā)音紐位置，從食管鏡檢查發(fā)音紐食管面位置，退出食管鏡。

1.3結(jié)果 10例患者均在術(shù)后第1天開(kāi)始言語(yǔ)康復(fù)培訓(xùn)，培訓(xùn)2周內(nèi)均能正常發(fā)音。其中1例因術(shù)后食管黏膜高度水腫，覆蓋發(fā)音紐無(wú)法發(fā)音，取出原有發(fā)音紐后，重新穿刺植入15 mm發(fā)音紐后，能夠正常發(fā)音；其余9例植入發(fā)音紐型號(hào)均為10 mm。手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始給予患者發(fā)音紐日常維護(hù)、發(fā)音紐更換、并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。2例手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第1天半流質(zhì)飲食，8例留置鼻飼飲食，胃管留置1～7(5.71±1.60)d。住院時(shí)間2～5(3.67±1.00)d。2例患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食后、術(shù)后第4天出現(xiàn)穿刺口感染，最高體溫38.7℃，給予抗生素抗感染治療；另8例鼻飼飲食后，術(shù)后未出現(xiàn)穿刺口感染。在觀察期間，患者均未發(fā)生發(fā)音紐漏等其他并發(fā)癥。更換發(fā)音紐時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前評(píng)估與呼吸訓(xùn)練 ①手術(shù)體位與術(shù)野評(píng)估：本術(shù)式為全麻，患者術(shù)中需要保持頸過(guò)伸位，術(shù)前拍攝X線片排除頸椎關(guān)節(jié)病或畸形、頸部活動(dòng)能力受損等頸椎無(wú)法過(guò)伸的疾?。恍g(shù)中需從口腔插入鋼性食管鏡至食管氣管壁之間作為導(dǎo)引，醫(yī)生在術(shù)前給予患者口咽和軟性咽喉鏡檢查，排除口腔和咽喉內(nèi)腫物，并評(píng)估患者是否存在牙關(guān)緊閉癥、新咽狹窄，防止食管鏡插入受阻，護(hù)士協(xié)助完成術(shù)前評(píng)估并記錄。②造瘺口大小評(píng)估：患者氣管造瘺口大小對(duì)術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，若瘺口太小，后續(xù)清潔視野受阻，瘺口太大手指無(wú)法完全封堵發(fā)音紐。一般造瘺口最佳直徑為1.50～2.00 cm，本次10例患者的造瘺口平均直徑為發(fā)音紐1.00～1.80(1.46±0.31)cm。隨著全喉手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，造瘺口會(huì)萎縮，給患者術(shù)后日常護(hù)理帶來(lái)一定困難。目前，我院主要采取造瘺口擴(kuò)張術(shù)來(lái)解決造瘺口過(guò)小問(wèn)題，本組有2例患者已行造瘺口擴(kuò)張術(shù)。③經(jīng)濟(jì)能力評(píng)估：發(fā)音紐需每3～6個(gè)月更換，且為進(jìn)口產(chǎn)品，成本較高，因此術(shù)前需向患者充分說(shuō)明并評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)承受能力。④呼吸訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，患者端坐在椅子上，放松，一只手放在下腹部，另一只手放在氣管瘺口上，吸氣，此時(shí)腹部隆起，慢慢呼氣數(shù)秒，置于腹部的手也跟著慢慢向里，依此步驟，練習(xí)5次為1組，每天1～2組。

2.2發(fā)音紐的日常清洗與維護(hù) 雖然發(fā)音紐的位置和角度對(duì)氣管食管段和咽食管段的壓力分布影響較小，但是發(fā)音紐處于合適位置可以保證最佳發(fā)音效果[11]。每日進(jìn)行日常清洗前，先判斷發(fā)音紐上的白色標(biāo)記需處于6點(diǎn)鐘方向，若移位，可用鑷子旋轉(zhuǎn)發(fā)音紐使其復(fù)位。①發(fā)音紐的日常清洗與維護(hù)：首先用鑷子輕輕去除發(fā)音紐周?chē)酿ひ夯蚍置谖铮辉儆们逑此⒑蜎_洗器對(duì)發(fā)音紐進(jìn)行清潔。至少早晚各清潔1次，可在餐后實(shí)施，若患者無(wú)法講話、發(fā)音音量較低時(shí)增加清洗次數(shù)。清洗刷和沖洗器每天1次用75%乙醇浸泡10 min消毒、沖洗、擦干，也可在陽(yáng)光下暴曬數(shù)小時(shí)。②清洗刷的使用：站在或坐在光線好的鏡子前；用飲用水蘸濕刷子，將其完全插入發(fā)音紐，感覺(jué)有阻力，輕輕外拉；前后拉動(dòng)，同時(shí)旋轉(zhuǎn)；用紙巾清除刷子上的黏液/痰液，然后重復(fù)上述步驟。沖洗時(shí)用溫水，溫水更能溶解干燥的分泌物和黏液，且能沖洗發(fā)音紐上的酵母菌[12]。③沖洗器的使用：沖洗器只能用空氣或飲用水，可先用空氣練習(xí)，熟悉再用水。將沖洗器細(xì)端放入水中，擠壓硅膠球囊，水會(huì)被吸入球囊；沖洗器細(xì)端插入發(fā)音紐，確保與發(fā)音紐緊密貼合，可以適當(dāng)彎曲；用手平穩(wěn)扶住沖洗器，另一只手?jǐn)D壓沖洗器的硅膠球囊，把水或空氣輕輕擠入發(fā)音紐；球囊上傾后放松手指，球囊會(huì)再度充氣，將沖洗器從發(fā)音紐移開(kāi)；把球囊與桿部分開(kāi)，用飲用水和食品用清潔劑手動(dòng)清洗干掉的黏液或食物，然后風(fēng)干。④注意事項(xiàng)：每月更換1次刷子，如刷毛端螺紋彎曲或磨損可提前更換；刷子的藍(lán)色桿可彎曲，以便更好地接近發(fā)音紐軸，彎曲時(shí)不要轉(zhuǎn)動(dòng)，金屬和刷毛部分禁止彎曲?；颊咄獬鰰r(shí)需攜帶鏡子、刷子、手電筒，方便在外清潔。

2.3發(fā)音紐的更換 發(fā)音紐需3～6個(gè)月定期更換，如發(fā)音紐中央漏或阻塞，發(fā)音紐周?chē)洴浛诜蚀?、萎縮和/或感染時(shí)，需臨時(shí)更換。調(diào)查顯示接受放化療和患有胃食管反流病的患者，發(fā)音紐壽命更短[13]。發(fā)音紐的更換由護(hù)士實(shí)施，只需采用具有集成機(jī)制的推置系統(tǒng)將發(fā)音紐推插入至食管。更換前，首先判斷本次需要植入的發(fā)音紐大小，用鑷子移動(dòng)發(fā)音紐，若其移動(dòng)距離超過(guò)2 mm，則選擇更小一號(hào)發(fā)音紐；如果發(fā)音紐完全嵌入黏膜內(nèi)，則選擇更大一號(hào)發(fā)音紐。更換時(shí)，保持患者平臥位，更換過(guò)程中及時(shí)吸取患者氣道內(nèi)血性分泌物，保持呼吸道通暢，更換時(shí)速度應(yīng)快，避免患者缺氧。然后用鑷子取出之前植入的發(fā)音紐。更換后，可以稍等片刻，讓發(fā)音紐與氣管食管黏膜緊密貼合后，觀察患者發(fā)音情況。如果推置器無(wú)法成功輸送發(fā)音紐至食管，還需借助柔性導(dǎo)絲進(jìn)行更換。為減少因發(fā)音紐漏而增加更換次數(shù)，囑患者減少含糖飲料和食物攝入，在進(jìn)食含糖飲料和食物后及時(shí)刷牙；飯后和睡前進(jìn)行刷牙；每日清洗義齒；糖尿病患者需控制血糖水平；避免使用抗生素和皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物，僅在必要時(shí)使用；若需要口服混懸劑抗真菌藥，需要等待30 min才能刷牙。

2.4言語(yǔ)康復(fù)培訓(xùn) 本組患者均從術(shù)后第1日開(kāi)始發(fā)音訓(xùn)練，Ⅰ期手術(shù)多從術(shù)后第2周開(kāi)始發(fā)音訓(xùn)練[14]。囑患者平靜地吸氣，用手指堵住氣管造瘺口，呼氣時(shí)發(fā)出哈聲，移開(kāi)氣管瘺口的封堵，再次吸氣。發(fā)音訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，可先從“哈、花、話”等開(kāi)始，然后過(guò)渡到兩個(gè)或更多詞語(yǔ)，如“花園、花生、花園真美”等，大聲朗讀一段文本，最后完全自主說(shuō)話[15]?；颊咴诎l(fā)音過(guò)程中要保持呼吸和聲音協(xié)調(diào)，保持瘺口封閉，采用腹式呼吸，身體坐直或站直，頭、頸、肩放松姿勢(shì)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥的的觀察與處置

2.5.1發(fā)音紐穿刺處感染 穿刺處感染是發(fā)音紐最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一，本組有2例出現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，伴穿刺處局部紅腫、疼痛、刷毛有血跡，后急診入院治療?；颊呷朐汉?，遵醫(yī)囑患者禁食，并予抗生素治療。另8例患者術(shù)后即給予鼻飼飲食，未發(fā)生穿刺處感染。

2.5.2發(fā)音紐移位或脫落 由于氣管食管穿刺口感染或浮腫、穿刺口周?chē)庋啃纬苫虺霈F(xiàn)穿刺口周?chē)屎裥择：蹠r(shí)，會(huì)導(dǎo)致發(fā)音紐移位，發(fā)音紐移位后可能導(dǎo)致發(fā)音紐誤吸或誤咽，若出現(xiàn)突然的咳嗽、喘鳴或其他異常的呼吸聲音、呼吸困難和呼吸驟停、氣體交換不充分、不對(duì)稱的胸腔呼吸動(dòng)作，可能導(dǎo)致發(fā)音紐吸入氣道，此時(shí)需禁食，并立即急診入院處置。每次護(hù)理時(shí)，應(yīng)觀察發(fā)音紐上的白色圓點(diǎn)標(biāo)記是否對(duì)準(zhǔn)6點(diǎn)鐘方向。若發(fā)音紐誤吞入食管，處理同食管異物。本組患者均未發(fā)生發(fā)音紐移位或脫落。

2.5.3發(fā)音紐漏 發(fā)音紐漏是發(fā)音紐植入術(shù)后最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥之一，也是患者不愿意安裝發(fā)音紐的主要原因[16]。發(fā)音紐的平均壽命61 d，大部分發(fā)音紐(69%)因滲漏而更換[8]。通過(guò)有效的抗真菌管理方案，可以將發(fā)音紐的壽命平均延長(zhǎng)達(dá)270%[17]。發(fā)音紐漏包括發(fā)音紐中間漏和發(fā)音紐周?chē)?，若飲水期間或之后咳嗽、漏口見(jiàn)有色黏液(如咖啡)、黏液增加、反復(fù)出現(xiàn)胸部感染，可能出現(xiàn)發(fā)音紐漏。①發(fā)音紐漏的觀察：患者站在或坐在光線良好的鏡子前；用刷子清潔發(fā)音紐；確保能清楚看見(jiàn)發(fā)音紐；小口喝水，然后吞咽；喝水的時(shí)候，觀察是否發(fā)音紐漏，如果自己看不清楚，可以讓別人幫忙檢查。②發(fā)音紐周?chē)┑脑蚝吞幹茫喊l(fā)音紐過(guò)長(zhǎng)和穿刺孔變大會(huì)導(dǎo)致發(fā)音紐周?chē)?，用鑷子抓住發(fā)音紐，感覺(jué)其是否過(guò)長(zhǎng)，移動(dòng)超過(guò)2 mm意味太長(zhǎng)。言語(yǔ)康復(fù)師應(yīng)定期評(píng)估其大小是否適合，如果發(fā)音紐過(guò)長(zhǎng)，需要更換較短發(fā)音紐。③發(fā)音紐中央漏的原因和處置：念珠菌繁殖過(guò)多、呼吸或吞咽形成負(fù)壓、閥門(mén)機(jī)械性阻塞會(huì)導(dǎo)致發(fā)音紐中央漏，可再次清洗發(fā)音紐，重復(fù)吞咽實(shí)驗(yàn)，如果仍泄漏，建議更換發(fā)音紐。此時(shí)，飲水或進(jìn)食不安全，可使用塞子堵住發(fā)音紐以確保飲食安全，并來(lái)院就診。當(dāng)發(fā)音紐中央漏時(shí)使用塞子。用肥皂水清洗雙手20 s以上；如他人幫助，建議佩戴口罩；將塞子與清潔刷尾部相連；稍微用力，將塞子插入發(fā)音紐中間位置；用膠帶將塞子固定在發(fā)音紐(斜向上固定)，待進(jìn)食/飲水完成后，可以拔除塞子；塞子插入前和拔出后都需要進(jìn)行清潔，每天至少1次用75%乙醇浸泡10 min。經(jīng)做好宣教和防護(hù)，本組患者均未發(fā)生發(fā)音紐漏。

2.5.4發(fā)音紐發(fā)音障礙 高張性發(fā)音和低張性發(fā)音是發(fā)音紐發(fā)音兩種最常見(jiàn)的問(wèn)題，高張性發(fā)音指的是緊張的、費(fèi)力的發(fā)音或不能發(fā)出聲音，原因主要為說(shuō)話時(shí)極度緊張、手指封壓瘺口過(guò)緊、食管側(cè)發(fā)音紐嵌入黏膜或發(fā)音紐過(guò)長(zhǎng)。說(shuō)話時(shí)緊張可以囑患者放松頸部和行腹部呼吸緩解，還可拖住下頜骨和口底放松頸部。若手指封壓瘺口過(guò)緊，可以囑患者不要用力封堵，或用其他封堵物代替。食管側(cè)發(fā)音紐嵌入黏膜或發(fā)音紐過(guò)長(zhǎng)需要更換發(fā)音紐解決。本組1例患者因瘢痕體質(zhì)致食管黏膜高度水腫，發(fā)音紐嵌入黏膜無(wú)法發(fā)聲，最終更換更大型號(hào)的發(fā)音紐而得以發(fā)聲。若患者發(fā)音輕微、微弱或發(fā)出類(lèi)似于呼吸樣的聲音，可能為低張性發(fā)音，原因主要為新聲門(mén)缺乏張力、發(fā)音紐與黏膜壁接觸不良、吸入氣體不足、發(fā)聲時(shí)間相對(duì)較短，可適當(dāng)改變患者頭部的位置、在瘺口上方增加壓力以提供新聲門(mén)更好地振動(dòng)。

3 小結(jié)

發(fā)音紐發(fā)音是全喉切除術(shù)患者的主要言語(yǔ)康復(fù)手段，目前國(guó)內(nèi)發(fā)音紐植入術(shù)仍處于起步階段，尚無(wú)成熟的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)10例Ⅱ期發(fā)音紐植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，全面的圍手術(shù)期護(hù)理能夠保證發(fā)音紐植入術(shù)后有效發(fā)音，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。