和芳,陳偉,殷雯,何瑞仙

胃癌是繼肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌之后全球范圍內(nèi)的第五大常見(jiàn)癌癥，每年約有100萬(wàn)新發(fā)病例，其中中國(guó)占全球新發(fā)病例數(shù)的40% 以上[1]。胃癌的診斷與治療作為應(yīng)激事件，對(duì)患者的身心帶來(lái)影響，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理痛苦(Psychological Distress)。心理痛苦被國(guó)際心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)(International Psycho-Oncology Society，IPOS)建議定為第六大生命體征[2]。心理痛苦的產(chǎn)生對(duì)患者軀體、生活及社會(huì)功能和經(jīng)濟(jì)都將造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。積極應(yīng)對(duì)胃癌患者的心理痛苦，可以提高患者的生活質(zhì)量，以及胃癌治療系統(tǒng)的有效性[3]。本研究綜述胃癌患者心理痛苦的研究現(xiàn)狀，旨在為實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)改善胃癌患者心理痛苦提供參考。

1 心理痛苦的概念與內(nèi)涵

1999年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)發(fā)布的癌癥患者痛苦管理指南中，將心理痛苦定義為[4]：多因素影響下的不愉快的情緒體驗(yàn)，包括心理(認(rèn)知、行為、情感)，社會(huì)、和/或精神方面的不舒適，這些體驗(yàn)可能會(huì)干擾患者有效應(yīng)對(duì)癌癥、軀體癥狀及治療。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將“distress”翻譯為困擾、憂傷，但痛苦涵蓋了患者所有的社會(huì)心理問(wèn)題，是一個(gè)連續(xù)的概念，既包括正常的脆弱感、悲傷感和恐懼感，也包括可能導(dǎo)致精神心理問(wèn)題的抑郁、焦慮、恐慌、社會(huì)孤立、生存和精神危機(jī)[5]。相比較“心理學(xué)的”“精神病學(xué)的”，“痛苦”一詞不易使患者產(chǎn)生病恥感，更易于患者與醫(yī)務(wù)人員接受。

2 心理痛苦的評(píng)估工具

2.1心理痛苦管理篩查工具(Distress Management Screening Measure,DMSM) DMSM自陳式問(wèn)卷包括兩部分[6]：①心理痛苦溫度計(jì)(Distress Thermo-meter,DT)，以數(shù)字0～10表示心理痛苦程度，0表示無(wú)心理痛苦，10表示極度心理痛苦。②心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(Problem List,PL)，共36個(gè)條目，包括身體、情緒、家庭、實(shí)際問(wèn)題及宗教信仰5個(gè)方面。最后1個(gè)條目“其他問(wèn)題”以開(kāi)放的形式，探尋量表中未涉及但實(shí)際中給患者造成心理痛苦的因素。1997年，在癌癥心理管理和實(shí)踐指南的制訂議案中，首次將癌癥患者的心理問(wèn)題歸納為癌癥相關(guān)心理痛苦，并增加心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表列表，同時(shí)推薦DMSM作為心理痛苦篩查工具[6]。心理痛苦溫度計(jì)具有條目最少，操作簡(jiǎn)單便于實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)，但篩查籠統(tǒng)，不易明確痛苦中具體癥狀表現(xiàn)；與心里痛苦相關(guān)因素調(diào)查表聯(lián)合使用具有提高轉(zhuǎn)診的指導(dǎo)意義，但心里痛苦相關(guān)因素調(diào)查表中每個(gè)問(wèn)題僅從“是”或“否”兩個(gè)程度表示，無(wú)法獨(dú)立顯示某個(gè)條目的嚴(yán)重程度。

2.2醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) HADS由Zigmond等[7]于1983年制定，由2個(gè)分量表組成，共14個(gè)條目，包括焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)亞量表各7個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3分記分，8分作為臨界分值。國(guó)內(nèi)常用的中文版HADS由葉維菲等[8]在1993年引入我國(guó)，在我國(guó)綜合醫(yī)院患者中應(yīng)用顯示以9分為臨界分值時(shí)，分量表敏感度及特異性較好。此量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.83和0.82，具有良好的信度和效度。該量表的缺陷在于并非針對(duì)心理痛苦測(cè)量而設(shè)計(jì)，針對(duì)性不足。

3 胃癌患者的心理痛苦水平

胃癌患者在疾病的不同階段都會(huì)經(jīng)歷與癌癥診斷及治療相關(guān)的不同程度心理痛苦。NCCN痛苦管理小組[4]推薦使用心理痛苦溫度計(jì)作為初始篩查工具，要求患者在0～10中指出最能描述他們?cè)谶^(guò)去1周所經(jīng)歷痛苦的數(shù)字，得分≥4分說(shuō)明患者存在顯著的心理痛苦。韓國(guó)一項(xiàng)對(duì)91例早期胃癌行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者的篩查顯示，心理痛苦檢出率為28.6%[9]。手術(shù)切除是胃癌的根治性治療方式，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)安徽省兩所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示，術(shù)前胃癌患者的心理痛苦評(píng)分為(5.13±2.39)分，心理痛苦檢出率為76.97%[10]。張永鴻等[11]對(duì)80例胃癌術(shù)后7～10 d患者的調(diào)查顯示，患者術(shù)后心理痛苦得分(5.4±2.2)分。另一項(xiàng)針對(duì)Ⅳ期胃癌并接受系統(tǒng)化療患者的研究中，心理痛苦檢出率為33.6%，與Ⅰ～Ⅲ期病程中無(wú)心理痛苦的患者相比，存在心理痛苦的患者5年生存率下降16%。在所有處于Ⅳ期的患者中，存在心理痛苦患者總體生存時(shí)間比不存在的患者縮短1.6個(gè)月[12]。楊鑫等[13]對(duì)212例術(shù)后化療期患者心理痛苦的縱向研究顯示，患者在進(jìn)行第一次化療時(shí)的心理痛苦得分最高，為(4.84±1.27)分，心理痛苦檢出率為70.28%。綜上所述，胃癌患者在不同治療階段均存在較高水平的心理痛苦。

4 胃癌患者心理痛苦的影響因素

胃癌患者的心理痛苦受人口學(xué)特點(diǎn)、疾病因素及心理社會(huì)因素影響[14]。研究證實(shí)，患者的年齡、性別、文化程度和化療次數(shù)均會(huì)影響患者的心理痛苦程度[15]。而患者的希望水平、生活方式、自覺(jué)疾病嚴(yán)重程度是否同樣影響患者的心理痛苦并沒(méi)有一致性的結(jié)論。

4.1應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)所采用的認(rèn)知和行為方式。積極應(yīng)對(duì)方式有助于患者緩解心理壓力，而消極應(yīng)對(duì)方式易使患者產(chǎn)生更多與癌癥相關(guān)的負(fù)性情緒，降低生活質(zhì)量。一項(xiàng)針對(duì)222例胃癌患者的橫斷面調(diào)查[16]顯示，雖然面對(duì)身患胃癌的負(fù)性沖擊，仍然有56%的患者采用積極應(yīng)對(duì)方式，即采用“尋求積極治療”“注意收集疾病相關(guān)知識(shí)”的方式應(yīng)對(duì)，而表現(xiàn)抑郁的患者則與適應(yīng)性較差的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)。同時(shí)，臨床上對(duì)于采用回避壓抑應(yīng)對(duì)方式對(duì)患者的影響尚存爭(zhēng)論。Hong等[10]對(duì)安徽省165例首次診斷胃癌患者的調(diào)查顯示，采用回避壓抑方式的患者心理痛苦程度較高。醫(yī)護(hù)人員需在不同的情境中對(duì)患者的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)估，幫助患者建立積極應(yīng)對(duì)的認(rèn)知和行為。

4.2社會(huì)支持 社會(huì)支持是指來(lái)自個(gè)體之外可利用的所有資源，對(duì)于胃癌患者，社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者具有緩沖作用。雷舒等[7]研究顯示，患者家人作為住院期間的陪護(hù)人員可大幅度提高患者在化療期間的治療依從性，從而降低其死亡恐懼感。醫(yī)護(hù)人員需積極向患者及家屬提供認(rèn)知、情感以及行為支持，以增強(qiáng)患者來(lái)自專業(yè)的社會(huì)支持力量。

4.3合并癥狀 胃癌患者的治療常經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療等階段，每種治療方式都會(huì)伴隨疼痛、消化不良、身體活動(dòng)受限等癥狀，長(zhǎng)期存在會(huì)影響患者的心理狀態(tài)甚至生活質(zhì)量。胃癌患者常有胃痛等癥狀導(dǎo)致進(jìn)食量減少，疼痛在胃癌患者中也存在較高的發(fā)生率[18]，同時(shí)術(shù)后禁食及臥床時(shí)間較長(zhǎng)，加之患者懼怕疼痛導(dǎo)致活動(dòng)量減少，進(jìn)而影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)，對(duì)其進(jìn)食也產(chǎn)生不利影響。

4.4疾病感知 疾病感知是指在健康狀態(tài)受到威脅或疾病狀態(tài)下個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知[19]，不良的疾病感知會(huì)增加患者的不良情緒反應(yīng)，而正確的疾病感知能幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的心態(tài)，使患者抱有更高的希望水平，降低其心理痛苦程度。研究顯示，化療期胃癌患者疾病感知中后果、疾病一致性、情感陳述維度與心理痛苦呈正相關(guān)，對(duì)癥狀的識(shí)別與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)[20]。當(dāng)患者對(duì)疾病有全面客觀的認(rèn)識(shí)時(shí)會(huì)積極配合治療，不良反應(yīng)及癥狀就會(huì)減輕[21]。因此，護(hù)理人員需幫助患者建立正確的疾病感知，降低胃癌患者心理痛苦水平。

5 胃癌患者心理痛苦的干預(yù)措施

5.1認(rèn)知行為療法 認(rèn)知療法和行為療法兩種獨(dú)立的心理療法的結(jié)合[22]，可通過(guò)改變不正確的想法、信念、行為及情緒改變認(rèn)知，從而緩解患者的痛苦并減輕其相關(guān)癥狀。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)年齡15～39歲年輕胃癌患者的研究中[23]，采用認(rèn)知行為療法制訂6周共4次的團(tuán)體治療，包括復(fù)習(xí)作業(yè)、教授新技巧、征求反饋、分配新的家庭作業(yè)等。結(jié)果顯示，團(tuán)體治療提供了年齡相仿并正在經(jīng)歷類似心理痛苦患者之間聯(lián)系的機(jī)會(huì)，并可評(píng)估出患者未滿足的需求，以便確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。國(guó)內(nèi)劉洋洋等[24]研究中，在綜合評(píng)估患者病情、治療及心理狀況后，使用微信平臺(tái)、播放視頻資料等方式為癌癥患者樹(shù)立健康認(rèn)知，并通過(guò)準(zhǔn)備期、行動(dòng)期及維持期的認(rèn)知行為干預(yù)，3個(gè)月后患者的心理痛苦水平減輕，自我效能感及生活質(zhì)量明顯提高。另一項(xiàng)針對(duì)43例胃癌術(shù)后患者的研究顯示，開(kāi)展認(rèn)知行為療法可明顯縮短患者排氣、下床活動(dòng)及住院時(shí)間，進(jìn)而減輕患者心理痛苦的程度[25]。

5.2治療性溝通 治療性溝通是護(hù)患之間圍繞患者的治療問(wèn)題以及對(duì)治療起積極作用的信息進(jìn)行傳遞的溝通形式。魏曾曾等[26]采用信息、社會(huì)支持，合理化認(rèn)知，傾訴、日記記錄法等輔助支持療法對(duì)64例胃癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行治療性溝通，干預(yù)后干預(yù)組組內(nèi)面對(duì)維度得分提高，回避一壓抑、屈服、幻想及發(fā)泄方面的分值下降，即治療性溝通可改善胃癌患者圍手術(shù)期應(yīng)對(duì)方式，減輕心理痛苦。另一項(xiàng)針對(duì)59例胃癌術(shù)前焦慮患者的研究表明，治療性溝通可有效緩解胃癌患者術(shù)前心理痛苦程度，提高其積極應(yīng)對(duì)的能力[27]。

5.3支持性干預(yù) 支持性干預(yù)是在系統(tǒng)了解患者需求基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)闹С峙c幫助，最大限度滿足患者需求?；颊咧С中哉疹櫺枨罂赡苁羌膊”旧韼Ыo患者的不適，也可能是治療過(guò)程帶給患者心理方面的需求。信息支持作為最主要的支持性干預(yù)措施，有提供健康宣教手冊(cè)、播放視頻、電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)項(xiàng)目等形式。Yun等[28]將結(jié)束初級(jí)治療后2個(gè)月的66例胃癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組、網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目自我管理組及網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目輔以護(hù)士專業(yè)指導(dǎo)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目干預(yù)的自我管理組在減輕患者心理痛苦時(shí)，效果較好且成本較低。對(duì)提供宣教材料及網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目作為干預(yù)措施的研究，更適合文化程度較高、經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，在借鑒的同時(shí)需考慮實(shí)用性。

6 小結(jié)

隨著胃癌患者的生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，長(zhǎng)期反復(fù)的治療給患者心理帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響患者的治療依從性、自我照顧能力及生活質(zhì)量。現(xiàn)有研究仍缺乏對(duì)胃癌患者處于不同治療階段心理痛苦相關(guān)因素的整體構(gòu)架，某個(gè)相同變量在不同研究中對(duì)胃癌患者心理痛苦的影響結(jié)果也不盡相同。因此，未來(lái)研究需進(jìn)一步明確胃癌不同治療階段，患者心理痛苦的發(fā)生機(jī)制及影響因素，構(gòu)建胃癌患者心理痛苦模型，并積極探索理論指導(dǎo)下針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施的建立與實(shí)施。