田水清，周煒，楊黎婷，萬(wàn)永慧

對(duì)于重癥嬰幼兒建立有效靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液治療、營(yíng)養(yǎng)支持是搶救和治療疾病的關(guān)鍵操作之一，但嬰幼兒脂肪厚，血管細(xì)小，常面臨外周靜脈穿刺難題[1]。隨著靜脈治療技術(shù)的發(fā)展，臨床上經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Cat-heter，PICC)逐漸應(yīng)用于嬰幼兒[2]。多數(shù)嬰幼兒外周血管直徑<2 mm，2021美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society, INS)指出置入PICC需確保導(dǎo)管血管直徑比≤45%[3]，直徑1.0 mm的3Fr導(dǎo)管置入會(huì)增加血栓發(fā)生率，而臨床常選用的1.9Fr導(dǎo)管管徑小，流速慢，堵管發(fā)生率高達(dá)11%，不適合進(jìn)行血樣采集和胃腸外營(yíng)養(yǎng)等高粘稠藥物輸注[4]，不能滿(mǎn)足重癥患兒臨床需求。對(duì)此類(lèi)嬰幼兒，醫(yī)生以往會(huì)選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (CVC)，但又受使用期限短、血栓發(fā)生率高、需在手術(shù)室由麻醉醫(yī)生完成等困擾[5]。已有成人因外周靜脈穿刺受限頸內(nèi)靜脈置入PICC的報(bào)道，研究顯示在可視化技術(shù)下穿刺成功率高，并發(fā)癥低，有利于長(zhǎng)期留置[6]。我院2018年7月始對(duì)64例重癥經(jīng)B超評(píng)估不宜經(jīng)外周靜脈留置PICC的患兒經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC，配合有效管理取得良好臨床效果，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2018年7月至2020年12月收治于我院兒童重癥科室因外周血管穿刺困難的64例患兒為研究對(duì)象。男35例，女29例；年齡3個(gè)月至3歲，中位年齡0.83歲。膿毒性休克8例，重癥肺炎16例，化膿性腦膜炎8例，病毒性腦炎伴蛋白血癥6例，先天性心臟病合并肺炎8例，呼吸窘迫綜合征12例，病毒性心肌炎6例；46例呼吸機(jī)輔助呼吸，18例自主呼吸。

1.2結(jié)果 均經(jīng)B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置入巴德3Fr PICC，64例患兒均置管成功，其中一次穿刺成功59例(92.19%)，二次成功3例，三次成功2例。穿刺時(shí)發(fā)生動(dòng)脈擦傷1例；留置期間導(dǎo)管移位滑脫4例，導(dǎo)管短暫性堵塞1例，穿刺點(diǎn)局部感染1例，穿刺點(diǎn)滲血2例，經(jīng)處理導(dǎo)管正常使用，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染和靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)管留置時(shí)間為5～27 d，其中1例留置5 d非計(jì)劃性拔管，2例死亡拔除導(dǎo)管，其余61例治療結(jié)束拔除導(dǎo)管。

2 護(hù)理

2.1鎮(zhèn)靜 合理約束和鎮(zhèn)靜是重癥患兒置管的必要條件[7]。重癥患兒病情危重且變化快，要求快速高效成功置管。有效鎮(zhèn)靜有利于煩躁、不配合患兒安靜、保持合理體位，使呼吸急促的患兒減慢呼吸頻率，使血管顯像清晰平穩(wěn)，從而準(zhǔn)確穿刺血管，提高穿刺成功率。46例患兒給予1～6 μg/(kg·min)咪達(dá)唑侖靜脈泵入，18例患兒未建立外周靜脈通道，給予肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0．2 mg/kg，同時(shí)行四肢及軀體有效約束。2例患兒鎮(zhèn)靜效果不佳，穿刺過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)，導(dǎo)致1例患兒動(dòng)脈擦傷，重新穿刺成功。

2.2置管部位選擇 由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一條直線，路徑直、短而且沒(méi)有分支[8]，送管時(shí)幾乎是直線進(jìn)入上腔靜脈，可提高送管成功率；又因胸導(dǎo)管位于左側(cè)頸部，且左側(cè)胸膜頂高于右側(cè)，左側(cè)穿刺導(dǎo)致血?dú)庑睾托貙?dǎo)管損傷并發(fā)癥發(fā)生率更高，因此臨床上首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺[9]。頸內(nèi)靜脈下段附壁于頸動(dòng)脈鞘，管腔處于擴(kuò)張狀態(tài)，故選擇右側(cè)下段頸內(nèi)靜脈最佳。本研究中62例成功經(jīng)右側(cè)穿刺，2例右側(cè)穿刺失敗后發(fā)生局部血腫，B超下血管邊界不清，轉(zhuǎn)左側(cè)穿刺成功。

2.3體位安置 患兒仰臥位，肩下墊軟枕，頭后傾15～30°，頭偏向?qū)?cè)約45°，頭低足高位，頸內(nèi)血管腔隙在這個(gè)角度下擴(kuò)張最好，且可充分暴露頸肩部、前胸皮膚，避免動(dòng)脈損傷[10]。呼吸機(jī)輔助呼吸的患兒，合理固定呼吸機(jī)管道，避免在安置體位時(shí)或穿刺過(guò)程中體位改變導(dǎo)致呼吸機(jī)管道滑脫。本研究所有呼吸機(jī)管道均使用水囊妥善固定在穿刺對(duì)側(cè)，助手全程密切關(guān)注患者生命體征及管道情況。

2.4穿刺 頸內(nèi)靜脈腔大壁薄，靜脈壓力小，B超探頭輕輕下壓極易使靜脈塌陷而無(wú)法看清進(jìn)針情況，且重癥患兒呼吸急促，頸內(nèi)靜脈會(huì)隨著呼吸一張一合，吸氣時(shí)血管充盈，呼氣時(shí)血管塌陷，增加穿刺難度[6]。因此，要求操作團(tuán)隊(duì)有效配合。本研究由1名具有5年以上PICC置管經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行穿刺，B超準(zhǔn)確定位下在患兒吸氣相時(shí)快速進(jìn)針；另1名PICC專(zhuān)科護(hù)士協(xié)助，保持患兒的有效體位；管床醫(yī)生全程監(jiān)護(hù)，根據(jù)患兒呼吸及躁動(dòng)情況調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及并發(fā)癥及時(shí)處理。穿刺2次及以上的5例患兒均由于呼吸急促增加穿刺難度，在醫(yī)生協(xié)助下成功穿刺。頸內(nèi)靜脈無(wú)法扎止血帶，穿刺成功后回血緩慢甚至極少回血，要求操作者手眼協(xié)調(diào)，邊進(jìn)針邊觀察屏幕，當(dāng)超聲顯示頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(白點(diǎn))，穿刺針內(nèi)緩慢暗紅色回血提示穿刺成功。若穿刺針中回血迅速，顏色鮮紅，成搏動(dòng)樣或者噴射狀則表明誤穿動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出穿刺針，局部加壓止血。

2.5置管部位維護(hù) ①敷料更換：置管后24 h更換敷料，以后每周更換1次；敷料有滲血、滲液及卷邊、潮濕、污染時(shí)隨時(shí)更換。②導(dǎo)管固定：將導(dǎo)管“C”型或“S”型往下擺放于鎖骨下方，使用10 cm×12 cm的透明敷料以穿刺點(diǎn)為中心橫向粘貼，使貼膜沿著頸部的解剖形狀固定，不影響患兒頸部活動(dòng)。同時(shí)將導(dǎo)管延長(zhǎng)管固定于平坦的胸壁，相比固定于頭部，患兒更加舒適。③沖封管：使用正壓接頭，每次輸液輸血前后、抽血后脈沖式?jīng)_管正壓封管。

3 并發(fā)癥護(hù)理

3.1導(dǎo)管相關(guān)性血栓 嬰幼兒頸內(nèi)靜脈平均直徑3.1 mm,最大可達(dá)5.3 mm，血流速度達(dá)10 cm/s[10]。更粗的血管直徑與更快的血流速度有助于降低導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓、靜脈炎發(fā)生率。導(dǎo)管置入方法、導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管型號(hào)及患者活動(dòng)度都是影響血栓發(fā)生的重要因素[11]。因此，相比CVC，經(jīng)頸內(nèi)靜脈可視化置入生物相容性更好的硅膠PICC，其血栓發(fā)生率更低。在使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患兒有無(wú)頸肩部腫脹、發(fā)紺等，發(fā)現(xiàn)異常立即申請(qǐng)彩超篩查，確診為導(dǎo)管相關(guān)血栓則根據(jù)患兒病情積極采取抗凝治療，管床醫(yī)生、靜脈治療護(hù)士、責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性。本研究無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生。

3.2導(dǎo)管相關(guān)性感染 包括穿刺點(diǎn)局部感染及導(dǎo)管相關(guān)血流感染[6]。重癥患兒由于體質(zhì)虛弱，抵抗力下降、較普通患者更容易引起感染。實(shí)施集束化預(yù)防策略[12]，包括手衛(wèi)生、最大化無(wú)菌屏障、2%葡萄糖醋酸氯己定皮膚消毒(>2月齡)、 每日評(píng)估導(dǎo)管保留的必要性。本研究中46例患兒氣管插管，需及時(shí)吸痰，清除口腔分泌物，防止分泌物污染頸部敷料，引起導(dǎo)管相關(guān)感染?；純侯i部易出汗，相較四肢PICC維護(hù)頻率增加，每周維護(hù)2～3次。本組患兒均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，1例穿刺點(diǎn)局部發(fā)紅，使用活力碘濕敷后好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管正常使用。

3.3導(dǎo)管移位或脫出 嬰幼兒頭大頸短，頸部皺褶多，易出汗,躁動(dòng)等是導(dǎo)管滑脫的影響因素[1]。因此，重視導(dǎo)管的固定及保護(hù)是防止導(dǎo)管滑脫的關(guān)鍵。對(duì)于頸部置管患兒，將透明敷料用無(wú)菌剪刀裁剪成貼合幼兒頸部皮膚的形狀，并將柔軟的導(dǎo)管向下，使導(dǎo)管延長(zhǎng)管固定于胸壁，有效防止導(dǎo)管的滑脫。本組發(fā)生導(dǎo)管移位、滑脫4例，均因維護(hù)時(shí)患兒哭鬧不止、導(dǎo)管向外移位1～2 cm。均經(jīng)妥善固定，每次使用前抽回血，加強(qiáng)使用過(guò)程中的觀察至治療結(jié)束，未發(fā)生藥物外滲等并發(fā)癥。

3.4導(dǎo)管堵塞 重癥患兒病情復(fù)雜，藥物種類(lèi)較多，由于藥物不相容、血液高凝狀態(tài)、沖封管不適當(dāng)?shù)染梢饘?dǎo)管堵塞。本研究中患兒大多使用三通、多通道持續(xù)慢速泵入藥物，如維護(hù)不當(dāng)會(huì)增加藥物堵管發(fā)生率。護(hù)士6～8 h用生理鹽水10 mL脈沖沖管1次，每班交接，在輸入血液制品、腸外營(yíng)養(yǎng)等藥物后立即脈沖沖管[13]，并密切觀察輸液狀態(tài)。本組發(fā)生堵管1例，使用5 000 U/mL的尿激酶溶栓，15 min復(fù)通，為短暫性導(dǎo)管堵塞。若通過(guò)尿激酶溶栓導(dǎo)管仍舊無(wú)法復(fù)通，則為不可逆堵塞[14]，一旦發(fā)生必須拔管。

4 小結(jié)

經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入PICC為需要搶救、緊急輸液輸血的患兒快速建立靜脈通路，滿(mǎn)足了其治療需求。但嬰幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺具有更大的置管風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理難度，因此需要專(zhuān)業(yè)的靜脈治療團(tuán)隊(duì)與管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士緊密配合，做好置管前的評(píng)估與準(zhǔn)備工作，提高置管成功率與安全性，實(shí)施科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腜ICC帶管護(hù)理,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，保障患兒安全。