康永姣,解東,趙敏

國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)于2021年12月公布的第10版《IDF全球糖尿病概覽》顯示，全球有5.37億成年人患有糖尿病，每5秒就有1人因糖尿病而死亡[1]。中國是目前糖尿病患者最多的國家，總?cè)藬?shù)達(dá)到1.4億人，其中2型糖尿病患者在糖尿病人群中占90%以上[2]。疲勞作為糖尿病患者最主要的主訴，包括生理、心理、精神和社會(huì)功能狀態(tài)多層面和多維度的疲乏，為患者的一種主觀感覺，在老年糖尿病患者中發(fā)生率達(dá)到79.4%[3]。糖尿病患者的疲勞程度與其年齡[4]、血糖水平及并發(fā)癥數(shù)量等[5]息息相關(guān)。疲勞會(huì)導(dǎo)致患者原發(fā)疾病加重、影響其身心健康并降低生活質(zhì)量[6]，因此對患者進(jìn)行疲勞癥狀的評估對其預(yù)后及后續(xù)護(hù)理措施的實(shí)施和干預(yù)效果的評價(jià)意義重大。廖志紅等[7]研制的糖尿病患者特異性生存質(zhì)量量表(Diabetes Specific Quality of Life Scale,DSQL)和丁元林等[8]引進(jìn)的修改版糖尿病生命質(zhì)量量表(Adjusted Diabetes Quality of Life Measure，A-DQOL)在糖尿病患者中應(yīng)用廣泛，但內(nèi)容都未涉及疲勞程度與癥狀的評估。目前我國對2型糖尿病患者的個(gè)性化護(hù)理尚未形成統(tǒng)一的指導(dǎo)方案[9]，針對患者的疲勞癥狀，臨床缺乏特異性的評估工具及有效的干預(yù)措施，這與疲勞測量工具不統(tǒng)一、定義不規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致及特點(diǎn)具有不易察覺、主觀性強(qiáng)等息息相關(guān)。我國糖尿病患者疲勞評估的研究大多集中于疲勞主觀量表的應(yīng)用和介紹，在客觀評價(jià)工具的研究和總結(jié)尚有不足。本文對疲勞評估主觀量表和客觀評價(jià)工具及在2型糖尿病患者的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為選擇和制訂我國2型糖尿病患者特異性疲勞評估工具及有效的干預(yù)措施提供參考。

1 常用的疲勞評估量表

1.1單維度量表

1.1.1疲勞嚴(yán)重程度評估量表(Fatigue Severity Scale, FSS) 由Krupp等[10]研制，用于評估患者的疲勞嚴(yán)重程度、頻率及對日常生活影響的9條目量表。條目按“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～7分，以條目總得分的平均分為評分依據(jù)，分為輕度疲勞(<4分)、中度疲勞(4～4.9分)和嚴(yán)重疲勞(≥5分)3個(gè)等級，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。顧曉婕等[11]對FSS量表漢化形成中文版疲勞嚴(yán)重程度評估量表(FSS-CHI)，采用便利取樣的方法在臨床選取200例2型糖尿病患者進(jìn)行信效度和可行性測量，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.893，重測信度系數(shù)為0.905，提示FSS-CHI可作為我國評估2型糖尿病患者疲勞嚴(yán)重程度的測量工具。 FSS是目前應(yīng)用最廣泛的量表之一，填寫快捷簡單，容易理解，對患者疲勞在日常生活中產(chǎn)生的影響進(jìn)行了評估，但對其認(rèn)知和社會(huì)功能涉及較少。

1.1.2視覺模擬疲勞量表(Visual Analogue Scale to Evaluate Fatigue Severity, VAS-F) 由Lee等[12]于1990年編制，為一條模擬疲勞程度的標(biāo)尺，從“0～10”代表“無疲勞”到“非常嚴(yán)重的疲勞”，由患者根據(jù)實(shí)際情況在0～10個(gè)數(shù)字上標(biāo)出疲勞的嚴(yán)重程度。2021年陳泯竹等[13]對VAS-F在急性胰腺炎患者中進(jìn)行信效度檢測顯示，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.843，內(nèi)容效度指數(shù)為0.890。石麗梅等[5]通過對2型糖尿病患者疲勞影響因素及評估的綜述，提出應(yīng)進(jìn)一步完善VAS-F在2型糖尿病患者中的信效度檢驗(yàn)。VAS-F的特點(diǎn)是操作簡單、快捷、完成所需的時(shí)間和精力少；但該量表只能評估患者的疲勞程度，不能區(qū)分疲勞的類型。

1.1.3疲勞評估量表(Fatigue Assessment Scale, FAS) 由De Vries等[14]研制, 共10個(gè)條目，主要用于測量患者的軀體疲勞和精神疲勞。每個(gè)條目按Likert 5級評分，“從不”至“總是”對應(yīng)1～5分，以總得分反映患者的疲勞程度，得分越高疲勞程度越重。該量表信效度良好，其Cronbach′s α系數(shù)為0.9。FAS被普遍用于多種不同的疾病或病癥，包括中風(fēng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺纖維化和結(jié)節(jié)病等，已被翻譯成20多種語言版本[15]。FAS具有良好心理測量特性且在多種疾病中經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，但目前尚未見在我國糖尿病患者疲勞評估中的應(yīng)用。

1.2多維度量表

1.2.1疲乏量表-14 (Fatigue Scale-14, FS-14) 由Chalder等[16]于1993年編制，用于測定疲勞嚴(yán)重性及在流行病中篩選疲勞病例，包含軀體、腦力2個(gè)維度共14個(gè)條目，其中條目1～8反映軀體疲勞，9～14反映腦力疲勞?？偡?～14分，分值越低表明患者的疲勞程度越輕。該量表兩個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.88、0.90。近年來FS-14廣泛運(yùn)用于臨床患者疲勞評估和護(hù)理措施的有效性評價(jià)，如電針療法對患者緩解效果評估[17]等。FS-14內(nèi)容簡短、操作簡便，且能反映軀體和腦力的疲勞程度，但其未涉及疲勞對患者生活的影響等。

1.2.2疲勞評定量表(Fatigue Assessment Instrument, FAI) 由Schwartz等[18]于1993年制定，共29個(gè)條目，由4個(gè)亞量表構(gòu)成，分別用于測量疲勞的嚴(yán)重程度、對特異性環(huán)境的敏感性、可能導(dǎo)致的心理后果及對休息和睡眠的反映。按照Likert 7級評分，“完全不同意”至“完全同意”計(jì)1～7分，總分值越高代表患者疲勞程度越重。量表各維度的內(nèi)部一致性良好，其Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.92。近年來該量表較多用于產(chǎn)后女性疲乏的評估[19]及醫(yī)護(hù)人員疲勞程度的調(diào)查[20]，國內(nèi)尚未見FAI在2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究。FAI操作簡單，能探究影響疲勞程度的相關(guān)因素、區(qū)分生理性疲勞與病理性疲勞，但該量表?xiàng)l目較多，可能導(dǎo)致患者測評時(shí)間延長而產(chǎn)生測評疲勞，進(jìn)而對評估結(jié)果產(chǎn)生影響。

1.2.3多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory-20,MFI-20) 由Smets等[21]于1995年研發(fā)，包含綜合性疲勞、體力疲勞、腦力疲勞、動(dòng)力下降和活動(dòng)減少5個(gè)維度共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級評分, “完全不符合”至“完全符合”計(jì)1～5分，評分越高疲勞程度越嚴(yán)重。苗雨[22]于2008年對該量表進(jìn)行漢化，保留其20個(gè)條目并歸納形成4維度的中文版MFI-20，檢測各維度的平均Cronbach′s α系數(shù)為0.702。包頔等[23]將中文版MFI-20應(yīng)用于2型糖尿病患者進(jìn)行可信度驗(yàn)證，測得該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.91。MFI-20具有較高靈敏度及良好心理測量學(xué)特征，側(cè)重于評估患者對疲勞的感受。目前，此量表普遍應(yīng)用于我國2型糖尿病患者，是對其進(jìn)行疲勞評估的可靠性測評工具。

1.2.4慢性病治療功能評估疲乏量表(Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue,FACIT-F) 由Yellen等[24]于1997年編制，共13個(gè)條目，采取0～4分評分法，從“一點(diǎn)也不”至“非?！睂?yīng)0～4分，得分越高表示患者的疲勞程度越低，該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.95～0.96?？子耆岬萚25]于2020年將該量表運(yùn)用于維持性血液透析患者近1周的疲勞程度評估，發(fā)現(xiàn)慢性疲勞狀態(tài)可能是患者步態(tài)參數(shù)異常的影響因素。FACIT-F主要評估過去7 h疲勞對患者各方面的影響，條目簡潔易懂，適用范圍廣，可應(yīng)用于疲勞的大樣本調(diào)查[26]，在未來需進(jìn)一步開展此量表在我國糖尿病患者中的信效度檢驗(yàn)。

1.2.5疲勞自評量表(Fatigue Self-Assessment Scale, FSAS) 由王天芳等[27]研制，共23個(gè)條目，由軀體疲勞、精神疲勞、疲勞后果、疲勞對睡眠休息的反應(yīng)、疲勞的情境性及疲勞的時(shí)間模式6個(gè)因子構(gòu)成。各條目評定分為0～4分，得分越高患者的疲勞程度越重。薛曉琳等[28]在不同人群對該量表的信度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行檢驗(yàn)，測得各因子的Cronbach′s α系數(shù)為0.772～0.908。李紅瓊等[29]對FSAS進(jìn)行現(xiàn)狀分析得出其能反映疲勞與中醫(yī)證候、體質(zhì)的相關(guān)性。FSAS是我國研制的本土化疲勞量表，適用于患者及有疲勞表現(xiàn)的健康或亞健康人群，但目前尚未見FSAS量表在我國2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究。

1.2.6糖尿病癥狀檢查表(The Diabetes Symptom Checklist, DSC) 由Grootenhuis等[30]于1994年創(chuàng)建，共34個(gè)項(xiàng)目，對心理學(xué)(疲勞)、心理學(xué)(認(rèn)知)、神經(jīng)病(疼痛)、神經(jīng)病(感覺)、心臟病學(xué)、眼科、高血糖癥和低血糖癥8個(gè)領(lǐng)域癥狀進(jìn)行評估，對185例2型糖尿病患者進(jìn)行量表的信度、反應(yīng)性和效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.95。糖尿病癥狀檢查表修訂版(The Diabetes Symptom Checklist Revised, DSC-R)[31]是對DSC進(jìn)行修訂所形成的量表，評分方法為：受訪者首先通過圈出“是”或“否”來表明他們在過去1個(gè)月中是否經(jīng)歷過34個(gè)條目中的癥狀，回答“否”對應(yīng)該項(xiàng)目評分為 0，回答 “是”的患者再采取1～5分評分法，“根本不”至“非常麻煩”對應(yīng)1～5分，得分越高表示癥狀負(fù)擔(dān)越大。Ba等[32]通過系統(tǒng)回顧和Meta分析對DSC和DSC-R進(jìn)行研究，認(rèn)為DSC-R簡單、可靠且有效，進(jìn)一步研究并確定該量表的嚴(yán)重疲勞分界點(diǎn)可更好地指導(dǎo)臨床建立和實(shí)施干預(yù)措施。

2 疲勞檢測和評估系統(tǒng)

對糖尿病患者進(jìn)行疲勞評估和程度判定時(shí)，測量結(jié)果會(huì)受患者主觀體驗(yàn)和記憶力的影響。設(shè)備記錄的客觀生理指標(biāo)在檢測時(shí)可有效排除主觀感受對疲勞的影響，其準(zhǔn)確度和可信度會(huì)更高。目前國內(nèi)外已有相關(guān)系統(tǒng)和平臺(tái)運(yùn)用于疲勞程度的檢測、評估和分類，具體操作為利用基于疲勞的不同指標(biāo)或表現(xiàn)進(jìn)行測量的設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)量化，再經(jīng)過數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出疲勞的檢測和評估結(jié)果。

2.12型糖尿病患者疲勞特異性檢測和評估平臺(tái) Fritschi等[33]運(yùn)用生態(tài)瞬時(shí)法對2型糖尿病患者血糖水平和疲勞癥狀之間的實(shí)時(shí)關(guān)系進(jìn)行研究，其設(shè)備是使用能記錄實(shí)時(shí)、自我報(bào)告疲勞等級的手腕加速度計(jì)，具體操作為將該設(shè)備置于非支配手腕，指導(dǎo)參與者在除淋浴之外的時(shí)間里持續(xù)佩戴手腕加速度計(jì)手表，由手表系統(tǒng)在患者蘇醒時(shí)提供6～8次振動(dòng)評分提醒，參與者根據(jù)提醒將當(dāng)時(shí)的疲勞程度進(jìn)行評分：從0(無疲勞)到10(最嚴(yán)重疲勞)輸入評分系統(tǒng)。研究者在后臺(tái)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行后續(xù)系統(tǒng)的分析和導(dǎo)出。2020年，Aljihmani等[34]開發(fā)了一個(gè)可以識別和檢測疲勞各階段的系統(tǒng)，通過可穿戴傳感器提取和評估在完成休息和努力任務(wù)期間的手震顫數(shù)據(jù)對糖尿病疲勞期進(jìn)行分類，其理論是基于疲勞的重要表現(xiàn)——震顫來實(shí)現(xiàn)的。這兩種設(shè)備都能及時(shí)有效地評估、記錄糖尿病患者疲勞程度，可信度高并可避免患者復(fù)述時(shí)的記憶偏差，但存在患者忽視震動(dòng)提醒沒有按時(shí)輸入、設(shè)備發(fā)生故障等問題。

2.2基于中醫(yī)藏象理論的疲勞檢測與評估系統(tǒng) 中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識和防治有著廣闊的前景，其中2型糖尿病中醫(yī)證候要素診斷量表[35]是基于中醫(yī)證候要素與臨床常規(guī)指標(biāo)關(guān)系的初步探討研制。2021年，符美虹等[36]將中醫(yī)藏象學(xué)說與疲勞生物物理指標(biāo)相結(jié)合研發(fā)人體疲勞檢測與評估系統(tǒng)，探究疲勞的中西醫(yī)結(jié)合檢測方法有效性和可行性。檢測的指標(biāo)選取皮電、心率變異性及血氧飽和度，在127例精神疲勞志愿者的臨床應(yīng)用研究中得出：基于中醫(yī)藏象理論的疲勞檢測與評估系統(tǒng)作為一種簡便、實(shí)用的設(shè)備，可應(yīng)用于日常生活對精神的動(dòng)態(tài)檢測和評估[37],其為疲勞的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和監(jiān)測提供了新的視角和途徑。目前此系統(tǒng)尚未廣泛應(yīng)用于臨床，可信度有待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

目前，國內(nèi)外關(guān)于疲勞評估的工具種類繁多，如何根據(jù)評估對象特點(diǎn)選擇合適的工具有待進(jìn)一步的研究。FSS可首選用于快速評估患者疲勞程度；當(dāng)涉及患者疲勞影響因素及狀況評估時(shí)，可首選多維疲勞量表MFI-20；在綜合考慮效益性、可行性及患者接受性的基礎(chǔ)上，檢測設(shè)備的投入能對患者疲勞程度進(jìn)行更客觀地評估；同時(shí)基于中醫(yī)理論的疲勞檢測與評估系統(tǒng)提供了新的視角和方法。在對2型糖尿病患者疲勞進(jìn)行評估的研究中，需從特異性評估量表的研制、臨床顯著疲勞閾值的確定以及疲勞管理的早期啟動(dòng)等多方面進(jìn)行探討，使2型糖尿病患者的疲勞癥狀能在臨床得到針對性護(hù)理，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。