朱光橋，李 麗，周莉萍，楊 克

(1.大理市第一人民醫(yī)院 麻醉科，云南 大理 671000；2.云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650102；3.大理州人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 671000)

胸橫肌平面聯(lián)合腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯是最近發(fā)展起來的一種筋膜麻醉神經(jīng)阻滯技術(shù)，其可為乳腺內(nèi)側(cè)前胸正中區(qū)域相關手術(shù)切口提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，提供完善的麻醉效果[1-3]。既往開胸瓣膜置換手術(shù)一般使用靜吸復合全麻進行，術(shù)中需要使用劑量較大的阿片類藥物，甚至存在阿片類藥物濫用的情況術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加、呼吸抑制、皮膚瘙癢、免疫功能抑制、腸道功能抑制及術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率增加等[4]。本研究通過研究超聲引導下胸橫肌平面聯(lián)合腹直肌后鞘平面神經(jīng)阻滯對正中開胸體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為心臟往外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新選擇，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年6月期間在本院接受開胸心臟瓣膜置換術(shù)患者50例。其中男性32例，女性18例，年齡35歲～65歲。納入標準：(1)年齡18歲～70歲；(2)ASAⅡ或Ⅲ級，紐約心功能分級(New York heart association，NYHA)Ⅱ或Ⅲ級；(3)BMI 18～30 kg/m2。排除標準：(1)患者因精神、智力或先天性缺陷等不能正常交流；(2)肝、腎功能衰竭、對羅哌卡因過敏、胸橫肌分布區(qū)域既往手術(shù)史導致羅哌卡因擴散受限；(3)急診手術(shù)；(4)左室射血分數(shù)<40%；(5)吸毒等導致藥物成癮；(6)穿刺部位感染。使用隨機數(shù)字法將患者隨機分為胸橫肌平面聯(lián)合腹直肌后鞘平面神經(jīng)阻滯組(T組)和對照組(C組)，每組25例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關知情同意書，并在中國臨床實驗注冊中心進行注冊(注冊編號為ChiCTR1900024933)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備

完善術(shù)前檢查，告知相關注意事項，簽署同意書。

1.2.2 操作過程

所有患者入室后開放外周靜脈，麻醉誘導后，T組在超聲(M8便攜式超聲診斷儀-指南針)引導下于胸骨旁4、5肋間隙采用平面內(nèi)穿刺法行雙側(cè)胸橫肌平面阻滯，使用20 G穿刺針(長度53 mm)穿刺，在肋間內(nèi)肌和胸橫肌之間注射局麻藥，單次劑量0.33%羅哌卡因20 mL(單側(cè)10 mL)，隨后在腹直肌后鞘注入0.33%羅哌卡因10 mL單側(cè)(5 mL)，C組給予等量生理鹽水。2組患者均在術(shù)后給予PCIA，鎮(zhèn)痛方案：舒芬太尼100 μg、地佐辛20 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，設置背景劑量0.5 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間30 min。如果患者靜息時VAS疼痛評分>4分，則按壓一次鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

術(shù)中舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量。記錄術(shù)后6、12h VAS疼痛評分。手術(shù)結(jié)束至術(shù)后12h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況和術(shù)中芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量的比較

2組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、心功能分級、術(shù)前左室射血分數(shù)(Ejection Fraction，EF)、阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異。T組舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量明顯少于C組(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般情況和術(shù)中的比較

2.2 患者術(shù)后6、12 h VAS疼痛評分比較

術(shù)后6、12 h VAS疼痛評分，T組明顯低于C組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后術(shù)后6、12 h VAS疼痛評分比較

2.3 術(shù)后12 h 2組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及術(shù)后恢復情況的比較

手術(shù)結(jié)束至術(shù)后12 h，T組有效按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)少于C組(P<0.001)。T組術(shù)后機械通氣時間少于C組(P<0.05)、2組患者術(shù)后ICU停留時間無統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 術(shù)后12 h 2組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及術(shù)后恢復情況的比較

3 討論

開胸瓣膜置換術(shù)患者因鋸胸骨、體外循環(huán)劇烈的術(shù)后疼痛及長時間的機械通氣，影響患者預后[5]。Ueshima等[6，7]首次臨床應用胸橫肌平面阻滯阻滯，取得良好效果。Fujii等[8]將胸橫肌平面阻滯用于心臟手術(shù)患者，結(jié)果表明可為該類患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛提高患者滿意度。胸橫肌表面注射點表淺，并且可以通過胸廓內(nèi)動靜脈進行定位，并發(fā)癥發(fā)生率低[9]。超聲引導下腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯麻醉可以阻滯肋間神經(jīng)前皮支，患者術(shù)后對引流管的耐受性好，有利于患者耐受引流管早期進行咳嗽、運動等練習[10，11]。本研究表明，T組舒芬太尼、右美托咪定、丙泊酚用量明顯減少。術(shù)后12 h有效按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯減少。術(shù)后6、12 h VAS疼痛評分明顯降低。術(shù)后機械通氣時間明顯減低，利于術(shù)后早拔管。而本研究結(jié)果中，2組患者ICU停留時間方面差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，超聲引導下胸橫肌平面滯聯(lián)合腹直肌后鞘平面神經(jīng)阻滯用于開胸瓣膜置換術(shù)，可減少術(shù)中全麻藥物用量，提供更滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后機械通氣時間，利于患者快速康復，是開胸瓣膜置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個新的選擇。