王 瑜，王 萍，郭 怡，韓謹(jǐn)陽，湯 吟，常 碩

(1.云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 成人心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室SICU，云南 昆明 650102；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 成 人心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室SICU，北京 100037)

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“胸悶、胸痛3 d，加重1 d”2022年5月6日收住冠心病房。既往史：高血壓病史20余年、高脂血癥7年余。住院治療經(jīng)過：入院心電圖示：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，V5、V6、II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.1 mv，III、AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，肌鈣蛋白：10.6 ng/mL。心臟超聲示EF56%，左室下壁基底段、后壁運(yùn)動幅度減低，主動脈瓣中量偏多反流。予抗血小板、降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌、抑酸護(hù)胃等藥物治療。2022年5月8日21：18時患者訴胸痛再發(fā)，伴胸骨后燒灼感，復(fù)查心電圖示：V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mv，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白：23.00 ng/mL 22：20時行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)+回旋支血栓抽吸術(shù)，術(shù)中示：前降支中斷50%狹窄，回旋支中段100%狹窄。術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即置入主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-Aortic Balloon Pump，IABP)輔助，術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU。2022年5月9日10：41時患者呼吸困難，端坐呼吸，血壓低，無尿，超聲示：二尖瓣后乳頭肌腱索斷裂、二尖瓣后葉脫垂、極重度二尖瓣反流、主動脈中度反流；肌鈣蛋白：42.066 ng/mL，胸片示雙肺淤血，多發(fā)斑片影，考慮急性左心衰，心源性休克，立即行床旁氣管插管+床旁血濾治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)；循環(huán)仍難以維持，2022年5月10日多學(xué)科會診(multidisciplinary team，MDT)，行床旁靜脈-動脈體外膜肺氧合(Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation，VA-ECMO)輔助后尿量好，停用CRRT，2022年5月11日在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)+主動脈機(jī)械瓣置換術(shù)，VA-ECMO 繼續(xù)輔助72h后成功撤除，術(shù)7(5月18日)拔出氣管插管，術(shù)8(5月19日)撤出IABP輔助，于2022年6月28日順利康復(fù)出院。

2 討論

急性心肌梗死合并心源性休克，由于其治療難度大、死亡率高，是心血管醫(yī)生需要面對的最嚴(yán)重的考驗之一[1]。乳頭肌斷裂是急性心肌梗死后一種致命的機(jī)械并發(fā)癥。缺血性乳頭肌斷裂會引起急性二尖瓣大量反流，導(dǎo)致急性肺水腫和心源性休克，約 1/3 的患者立即死亡，半數(shù)以上患者死于 24 h 內(nèi)[2]。在心源性休克中左室不可逆的收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少、心室舒張壓升高和冠狀動脈灌注壓降低，加速循環(huán)衰竭[3]。液體、血管升壓藥和正性肌力藥物通常用于確保心輸出量和氧氣輸送。然而在AMI合并心源性休克患者中治療效果往往不理想，因為血管升壓藥和正性肌力藥物劑量的增加與高死亡率有關(guān)[4]。

機(jī)械循環(huán)支持可以改善難治性心源性休克，目前，VA-ECMO被廣泛認(rèn)為是臨床上難治性心源性休克的一線治療方法，研究建議當(dāng)血管活性藥物用量大，血液動力學(xué)仍不穩(wěn)定時，應(yīng)啟動體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)[5]，可以減少ECMO輔助的被動性，避免急診ECMO置入的緊迫性，同時在心肺功能衰竭之前開始輔助可能比已經(jīng)出現(xiàn)功能衰竭時再給予輔助，更加有利于患者心肺功能的恢復(fù)[6]。但VA-ECMO通常會增加左心室后負(fù)荷，IABP的原理是舒張期球囊充氣和收縮期主動放氣，從而減少收縮期間的左心室后負(fù)荷，在舒張期提高冠狀動脈的灌注壓[7]。根據(jù)其機(jī)制特點(diǎn)，IABP可以中和VA-ECMO的左室后負(fù)荷增加以及降低心肌耗氧量來減少逆行血流帶來的后負(fù)荷增加，增加心肌供氧。有研究表明ECMO和IABP具有協(xié)同作用，在急性心力衰竭的治療中發(fā)揮互補(bǔ)作用，改善治療結(jié)果[8]。

綜上所述，本例患者為老年男性，突發(fā)胸痛，合并高血壓等冠心病危險因素，結(jié)合其癥狀、心電圖、心肌酶，STEM診斷明確，PTCA雖然恢復(fù)了冠脈的部分血流但患者依然出現(xiàn)嚴(yán)重的心梗后機(jī)械并發(fā)癥—乳頭肌斷裂，出現(xiàn)嚴(yán)重的心源性休克，應(yīng)用藥物、IABP+CRRT未改善患者癥狀、體征，且病情急劇惡化，快速建立VA-ECMO輔助為下一步外科干預(yù)贏得時間，也為手術(shù)實(shí)施保駕護(hù)航。最終外科手術(shù)置換雙瓣從根本上去除了患者心源性休克的病因。術(shù)后聯(lián)合使用IABP和ECMO，在患者心功能得到恢復(fù)后先撤去ECMO，嚴(yán)格避免其并發(fā)癥，IABP輔助增加冠脈血流灌注，使舒張期動脈壓增高，增加器官灌注，減少功能障礙，病情得以快速恢復(fù)。ECMO上機(jī)和撤機(jī)時嚴(yán)格無菌操作，ECMO應(yīng)用期間嚴(yán)密檢測出凝血指標(biāo)、生化及血常規(guī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率。