王 瑜，王 萍，郭 怡，韓謹陽，湯 吟，常 碩

(1.云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院 成人心臟外科重癥監(jiān)護室SICU，云南 昆明 650102；2.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 成 人心臟外科重癥監(jiān)護室SICU，北京 100037)

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“胸悶、胸痛3 d，加重1 d”2022年5月6日收住冠心病房。既往史：高血壓病史20余年、高脂血癥7年余。住院治療經(jīng)過：入院心電圖示：完全性右束支傳導阻滯，V5、V6、II導聯(lián)ST段抬高約0.1 mv，III、AVF導聯(lián)T波倒置，肌鈣蛋白：10.6 ng/mL。心臟超聲示EF56%，左室下壁基底段、后壁運動幅度減低，主動脈瓣中量偏多反流。予抗血小板、降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、擴冠、營養(yǎng)心肌、抑酸護胃等藥物治療。2022年5月8日21：18時患者訴胸痛再發(fā)，伴胸骨后燒灼感，復查心電圖示：V1～V4導聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mv，V5、V6導聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白：23.00 ng/mL 22：20時行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術+回旋支血栓抽吸術，術中示：前降支中斷50%狹窄，回旋支中段100%狹窄。術中血流動力學不穩(wěn)定，立即置入主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-Aortic Balloon Pump，IABP)輔助，術后轉(zhuǎn)回ICU。2022年5月9日10：41時患者呼吸困難，端坐呼吸，血壓低，無尿，超聲示：二尖瓣后乳頭肌腱索斷裂、二尖瓣后葉脫垂、極重度二尖瓣反流、主動脈中度反流；肌鈣蛋白：42.066 ng/mL，胸片示雙肺淤血，多發(fā)斑片影，考慮急性左心衰，心源性休克，立即行床旁氣管插管+床旁血濾治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)；循環(huán)仍難以維持，2022年5月10日多學科會診(multidisciplinary team，MDT)，行床旁靜脈-動脈體外膜肺氧合(Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation，VA-ECMO)輔助后尿量好，停用CRRT，2022年5月11日在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣機械瓣置換術+主動脈機械瓣置換術，VA-ECMO 繼續(xù)輔助72h后成功撤除，術7(5月18日)拔出氣管插管，術8(5月19日)撤出IABP輔助，于2022年6月28日順利康復出院。

2 討論

急性心肌梗死合并心源性休克，由于其治療難度大、死亡率高，是心血管醫(yī)生需要面對的最嚴重的考驗之一[1]。乳頭肌斷裂是急性心肌梗死后一種致命的機械并發(fā)癥。缺血性乳頭肌斷裂會引起急性二尖瓣大量反流，導致急性肺水腫和心源性休克，約 1/3 的患者立即死亡，半數(shù)以上患者死于 24 h 內(nèi)[2]。在心源性休克中左室不可逆的收縮和舒張功能障礙，導致心輸出量減少、心室舒張壓升高和冠狀動脈灌注壓降低，加速循環(huán)衰竭[3]。液體、血管升壓藥和正性肌力藥物通常用于確保心輸出量和氧氣輸送。然而在AMI合并心源性休克患者中治療效果往往不理想，因為血管升壓藥和正性肌力藥物劑量的增加與高死亡率有關[4]。

機械循環(huán)支持可以改善難治性心源性休克，目前，VA-ECMO被廣泛認為是臨床上難治性心源性休克的一線治療方法，研究建議當血管活性藥物用量大，血液動力學仍不穩(wěn)定時，應啟動體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)[5]，可以減少ECMO輔助的被動性，避免急診ECMO置入的緊迫性，同時在心肺功能衰竭之前開始輔助可能比已經(jīng)出現(xiàn)功能衰竭時再給予輔助，更加有利于患者心肺功能的恢復[6]。但VA-ECMO通常會增加左心室后負荷，IABP的原理是舒張期球囊充氣和收縮期主動放氣，從而減少收縮期間的左心室后負荷，在舒張期提高冠狀動脈的灌注壓[7]。根據(jù)其機制特點，IABP可以中和VA-ECMO的左室后負荷增加以及降低心肌耗氧量來減少逆行血流帶來的后負荷增加，增加心肌供氧。有研究表明ECMO和IABP具有協(xié)同作用，在急性心力衰竭的治療中發(fā)揮互補作用，改善治療結果[8]。

綜上所述，本例患者為老年男性，突發(fā)胸痛，合并高血壓等冠心病危險因素，結合其癥狀、心電圖、心肌酶，STEM診斷明確，PTCA雖然恢復了冠脈的部分血流但患者依然出現(xiàn)嚴重的心梗后機械并發(fā)癥—乳頭肌斷裂，出現(xiàn)嚴重的心源性休克，應用藥物、IABP+CRRT未改善患者癥狀、體征，且病情急劇惡化，快速建立VA-ECMO輔助為下一步外科干預贏得時間，也為手術實施保駕護航。最終外科手術置換雙瓣從根本上去除了患者心源性休克的病因。術后聯(lián)合使用IABP和ECMO，在患者心功能得到恢復后先撤去ECMO，嚴格避免其并發(fā)癥，IABP輔助增加冠脈血流灌注，使舒張期動脈壓增高，增加器官灌注，減少功能障礙，病情得以快速恢復。ECMO上機和撤機時嚴格無菌操作，ECMO應用期間嚴密檢測出凝血指標、生化及血常規(guī)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存率。