路發(fā)文，楊菊先，王 萍，黃金秋，陳宇雨，史紅蕊

(1.云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院 PICU，云南 昆明 650102；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院國家心血管病中心阜外醫(yī)院 PICU，北京 100037)

體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxy-genation，ECMO)技術(shù)是由氧合器和動脈、靜脈回路組成的一個心肺支持系統(tǒng)，能讓急性功能衰竭的心肺充分休息，為挽救患兒的生命創(chuàng)造條件。本院開創(chuàng)了云南省該項(xiàng)技術(shù)在小兒重癥心臟病術(shù)后的急救，并獲得成功。希望通過這2例的分析總結(jié)，為小兒心臟病術(shù)后ECMO治療應(yīng)用提供一些經(jīng)驗(yàn)積累，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入重癥先心病術(shù)后行ECMO治療的患兒2例，均為女性?；純?，1歲，體重7.4 kg；因術(shù)中體外循環(huán)停機(jī)失敗，在ICU住院21 d，應(yīng)用呼吸機(jī)9 d?；純?，7歲，體重21 kg；因術(shù)后低心排血量綜合征在ICU住院53 d，應(yīng)用呼吸機(jī)53 d。

1.2 ECMO的建立

一例于升主動脈和下腔靜脈置管；另一例于升主動脈和經(jīng)右上肺靜脈于左心房、右心房置管，最后將其與血泵、膜肺及血管通路連接，行心肺功能輔助治療。

1.3 循環(huán)管理

ECMO開始轉(zhuǎn)流時以60%～80%的流量輔助，輔助流量0.65～1.75 L/min，ECMO泵轉(zhuǎn)速2240～2750 r/min。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)過程中給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；調(diào)整血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素等用量；隨著心肺功能恢復(fù)，氧濃度及ECMO流量逐漸下調(diào)，ECMO流量逐步減至0.45～0.75 L/min，撤離ECMO。

1.4 抗凝管理

應(yīng)用肝素抗凝，維持活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)60～80 s，活化全血凝固時間(Activated clotting time，ACT)180～220 s。

2 結(jié)果

2例患兒均成功撤離ECMO，1例存活出院，ECMO支持時間144 h；1例撤除ECMO一個月后因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，ECMO支持時間264 h。

3 討論

近年來，我國ECMO技術(shù)在小兒急重癥治療的應(yīng)用發(fā)展迅速，但目前國內(nèi)尚未有應(yīng)用ECMO治療小兒心臟術(shù)后心肺功能衰竭的完整的研究體系和達(dá)成的共識或臨床指南[1]。

因兒童體重小，血管細(xì)，全身血容量少，故對管路材料要求高，ECMO的管理更為精細(xì)。往往還需要借助多種生命支持儀器來維護(hù)和支持多器官功能[2]。如何在最短的時間內(nèi)獲得最大的心肺功能恢復(fù)，是我們ICU醫(yī)生必須解決的問題。對小兒心臟術(shù)后應(yīng)用ECMO有如下體會：

(1)心肺功能管理 合理運(yùn)用血管活性藥物及呼吸機(jī)支持，維護(hù)心肺功能，結(jié)合左房壓、中心靜脈壓，心臟彩超、血?dú)夥治龅?，動態(tài)評估心肺功能，適時撤機(jī)。

ECMO開始轉(zhuǎn)流時以60%～80%的流量輔助可快速讓心肺功能得到充分休息。若伴有嚴(yán)重左心衰，還可通過放置左房引流管引流促進(jìn)左心減壓，利于心功能恢復(fù)。ECMO早期自身肺功能的保護(hù)主要靠相對休息狀態(tài)，呼吸機(jī)條件設(shè)置為較低的吸氣峰壓、吸入氧濃度和較小的潮氣量。給予一定的PEEP，防止肺泡萎陷。常用設(shè)置：吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(Fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)21～40%，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)5～10 cmH2O，呼吸頻率(respira-tory rate，RR)12～20次/min，潮氣量(Tidal Volume，VT)7～9 mL/kg。

(2)容量管理 根據(jù)心肺功能和血流動力學(xué)監(jiān)測，調(diào)控液體出入量，保證組織灌注。常常需要腹膜透析或床旁連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療幫助調(diào)控。有研究表明，對于并發(fā)急性腎損傷的患兒，直接在ECMO管路上并聯(lián)上CRRT可實(shí)現(xiàn)心、肺、腎等多臟器聯(lián)合支持，降低不良事件[3]。當(dāng)需要撤離ECMO時，控制容量，實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，利于心功能的穩(wěn)定和恢復(fù)。

(3)出、凝血管理 出血量越多越容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。O’Halloran等[4]對波士頓兒童醫(yī)院的122名患兒應(yīng)用ECMO的研究表明，ECMO期間患兒的出血量與死亡率成正相關(guān)。2018年中國醫(yī)師協(xié)會關(guān)于新生兒呼吸衰竭ECMO支持專家共識指出[5]，ECMO運(yùn)作后第一時間監(jiān)測ACT，ACT小于300s開始肝素抗凝，以5～50 U/(kg h)的速度持續(xù)靜脈泵入，維持ACT 160～220 s，APTT 50～80 s。國際體外生命支持組織2018年小兒的ECMO治療建議監(jiān)測ACT、APTT、抗Xa、血小板、血栓彈力圖等指標(biāo)指導(dǎo)臨床抗凝治療。但很多指標(biāo)的調(diào)控仍沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和很好的解決[6]。

(4)防治感染 ECMO使用越久，感染發(fā)生率越高。這與手術(shù)、延遲關(guān)胸、大量輸血、氣管插管、營養(yǎng)不良等相關(guān)，大部分感染發(fā)生在ECMO治療后一周內(nèi)，菌血癥和敗血癥多見，致死率高。必須強(qiáng)化無菌操作，三管監(jiān)測，盡早撤除ECMO，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。目前ECMO期間抗菌藥物大多需要通過血藥濃度監(jiān)測來調(diào)整劑量，但對于抗病毒藥物(如奧司他韋)影響不大[7]。

(5)營養(yǎng)管理 ECMO技術(shù)是一項(xiàng)高創(chuàng)傷、高消耗的治療手段，充足的營養(yǎng)支持正向影響ECMO患兒的預(yù)后[8]。有研究顯示，接受ECMO輔助的危重癥病人給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療安全、可行，無嚴(yán)重并發(fā)癥，在ECMO期間早期接受營養(yǎng)的患者，其出院的存活率提高[9]。

ECMO技術(shù)在重癥小兒心臟術(shù)后應(yīng)用是一種高級的治療手段，對降低死亡率具有重要意義。心肺功能的快速保護(hù)和改善、不同階段的容量管理、出、凝血系統(tǒng)的監(jiān)控與平衡、感染的早期預(yù)防與治療，營養(yǎng)支持的早期建立和保障等，是ECMO成功治療的關(guān)鍵點(diǎn)。