吳 迪，張淑艷，丁紅煬，蔡 翔，郭 濤

(1.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 心律失常二病區(qū)，北京 100037；2.云南省阜外心血管病醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院 心律失常一病區(qū)，云南 昆明 650102)

心肌收縮力調(diào)節(jié)器(cardiac contractility modulation，CCM)是糾治慢性心力衰竭的最新型植入性電治療裝置，可顯著提升患者的心臟收縮功能，改善患者生活質(zhì)量，降低再住院率[1]。CCM在中國推廣應用不足7月，尚無優(yōu)化圍術期護理相關報道。云南省阜外心血管病醫(yī)院2022年1月-2022年6月共完成10例CCM植入術，術前患者普遍存在病程長、身體弱、焦慮、抑郁等精神癥狀，展開個性化圍術期護理取得良好效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1-6月完成的10例CCM植入術患者為研究對象(均為男性)，平均年齡(51.9±10.53)歲，臨床主要診斷9例擴張型心肌病、1例缺血性心肌病，紐約心臟病學(New york Heart assiation，NYHA)功能分級為 Ⅲ一Ⅳ級，心臟超聲左室(68±7.674)mm，左房(40.4±11.125)mm，左室射血分數(shù)(23.2±3.425)%，心電圖QRS波不寬，無心臟再同步化適應癥且符合CCM植入指征，其中2例聯(lián)合植入心律轉(zhuǎn)復除顫器、1例既往植入皮下除顫器、1例既往植入心臟再同步化無應答，植入CCM后繼續(xù)聯(lián)合標準抗心衰藥物治療。

1.2 手術方法

局部麻醉下通過穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈/頭靜脈插入導絲，右前上胸部制作囊袋，2根心室主動固定電極分別固定于右室間隔前中上部和右室心尖部間隔側(cè)，兩電極尖端距離大于2 cm[2]，參數(shù)測試滿意后固定、縫合、包扎。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

為判斷本組心衰患者生活質(zhì)量，使用明尼蘇達心功能不全生命質(zhì)量量表對10例患者進行評估，該量表是衡量慢性心衰患者生活質(zhì)量的主要指標[3]，術前測評分值為(46.5±7.583)與術后7日分值(24.8±7.315)進行比對，經(jīng)t檢驗后P=0.002，有顯著統(tǒng)計學意義。目前國內(nèi)CCM處于起步階段，病人和家屬知識嚴重缺乏，向患者介紹國內(nèi)應用現(xiàn)狀，分享成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 心理護理

本組患者心衰病程6～10年不等，反復發(fā)作心衰、頻繁住院，心理存在焦慮、抑郁及睡眠障礙。采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評估患者心理狀態(tài)及睡眠情況，評分分別為(54.5±3.598)、(56.5±7.091)、(15.3±2.669)，測評結果顯示10例患者存在不同程度的焦慮、抑郁問題及睡眠障礙。責任護士根據(jù)相關量表中的評測結果，進一步了解導致患者心理狀況發(fā)生的原因，采取不同的心理疏導方法及時給予干預。如應用積極性語言，給予患者暗示：如疾病是可以治療的、今日食欲變好了、腳沒有那么腫脹了等，通過針對性的心理疏導，緩解患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)；對于睡眠障礙者分析患者的睡眠影響因素，討論促進睡眠的措施，必要時在心理醫(yī)生指導下，使用助眠藥物[4]。通過有效的溝通交流與患者及家屬建立良好的護患關系，能使其在治療過程中積極配合[5]。

2.1.3 術前準備

CCM的術前護理與傳統(tǒng)起搏器術前準備無明顯差異，但由于適應癥人群的不同，術前需關注患者心衰癥狀，術前糾正心衰、改善心功能、加強容量管理十分重要。觀察患者使用強心、利尿藥物的作用及副作用，關注電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并積極處理。

2.2 術中護理

雖然術前規(guī)范抗心衰治療，但仍有2例患者術中出現(xiàn)煩躁、氣促不能平臥，咳粉紅色泡沫樣痰等急性左心衰癥狀，經(jīng)對癥治療完成手術。術中病情觀察尤為重要，當患者出現(xiàn)胸悶、氣促、出汗、皮膚濕冷、煩躁等心衰前兆癥狀時及時為手術醫(yī)生提供信息，同時備好搶救儀器及搶救物品、保持靜脈通路通暢、嚴格無菌操作、加強人文關懷緩解患者緊張心理。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理及觀察

CCM植入兩根主動電極，術后臥床6 h協(xié)助患者下床活動，早期下床活動可預防下肢深靜脈血栓形成，降低腰背酸痛發(fā)生率，同時解決患者如廁問題，降低了尿潴留、排便不暢等情況，提高了患者的舒適度，改善了患者術后生活質(zhì)量[6]。早期下床活動無電極脫位事件發(fā)生。嚴密觀察傷口處有無滲血、血腫，彈力繃帶持續(xù)加壓包扎24 h，間隔24～48 h換藥1次，抗生素靜滴3 d，術7 d拆線。1例患者出現(xiàn)囊袋部位皮下淤血，記號筆勾出范圍，便于觀察瘀血瘀斑的變化，后續(xù)換藥未見擴大預后良好。

2.3.2 預防并發(fā)癥

心衰患者心功能差，術后重視患者主訴，觀察生命體征變化、預防急性左心衰的發(fā)生。如患者有胸痛、心悸、呼吸困難等主訴時，及早判斷是否出現(xiàn)心包填塞、肺栓塞、氣胸等并發(fā)癥，本組術后無并發(fā)癥。

2.3.4 健康教育

告知患者CCM每天固定7～12 h工作模式，術后仍需繼續(xù)聯(lián)合標準抗心衰藥物治療，避免飽食及過度飲水，避免拍背、術側(cè)大臂高抬等動作預防電極脫位。

2.5 出院指導

2.5.1 CCM維護及容量管理

CCM配備的是可充電電池，教會患者充電方法，電池維護直接影響著CCM的使用壽命，每周固定時間充電一次，每次充40～60 min，規(guī)律充電可延長CCM使用壽命達15年以上。容量超負荷是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程，會導致多器官生理功能發(fā)生異常[7]。協(xié)助患者制訂針對性的干預策略，促使患者合理控制出入量避免心衰的進一步惡化。

2.5.2 生活及復診指導

隨著患者心功能改善，心衰癥狀逐步恢復，可進行騎車、步行等鍛煉但應避免揮舞手臂的體育運動。CCM不能替代藥物治療，堅持抗心衰服藥仍是治療的關鍵[8]。日常家用電器不會影響CCM工作，需避免靠近有電磁波的機器，避免引起系統(tǒng)故障。出院后1、3、6、12月復診，之后每年1次，電量不足時要縮短隨診時間，以免電源耗盡，遇到不適或心悸等癥狀隨時復診。

3 結論

CCM植入術為心衰患者的治療提供了新的選擇方向，可提升患者心臟功能，改善患者臨床癥狀。CCM圍術期護理與傳統(tǒng)起搏器相比由于適應癥人群不同存在較大差異，CCM植入患者術前普遍存在病程長、病情重的問題，通過明尼蘇達心功能不全生命質(zhì)量量表術前術后分值比對發(fā)現(xiàn)CCM對患者生活質(zhì)量改善有顯著提高；術前通過SAS、SDS、APSQI測評發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度焦慮、抑郁及睡眠障礙問題，向患者提供個性化的心理疏導、介紹CCM相關知識及成功案例可減輕患者對知識缺乏產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，幫助改善睡眠質(zhì)量；患者術前加強容量管理、抗心衰治療是保證手術成功的前提；加強術中病情觀察，及時為術者提供有效的信息并在搶救過程中給予及時的處理是手術成功的保障；術后6 h下床活動降低了長時間臥床的不適，改善了患者術后的生活質(zhì)量；術后關注患者CCM工作狀態(tài)、傷口情況及并發(fā)癥的預防是圍術期護理的重點；出院指導讓患者意識到CCM維護、容量管理等的重要性是體現(xiàn)整體護理的關鍵。本組10例CCM植人術患者的圍術期護理為未來CCM植入的圍術期護理積累了寶貴的經(jīng)驗。