段文斌，尹新民，薛 蓉，李云峰*

(1.湖南師范大學附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，2.超聲科，湖南 長沙 410005)

術中超聲已廣泛用于肝膽管結石開腹手術中[1]。在既往有多次膽道手術史、肝門粘連或旋位、結石彌漫性分布、合并膽管狹窄及肝肥大-萎縮征等復雜肝膽管結石病患者，術中超聲可為結石定位、取石后殘石檢查及精準肝切除等提供可靠依據(jù)。腹腔鏡技術亦已逐漸用于診治復雜肝膽管結石病[2]，有助于觀察膽管腔內(nèi)情況和直視下取石等，但存在術者對結石的觸感缺失及活動度有限等不足；對此腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography, LUS)可有效加以彌補。本研究觀察LUS用于復雜肝膽管結石病腹腔鏡術中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月—2021年10月43例于湖南省人民醫(yī)院接受腹腔鏡手術治療的復雜肝膽管結石病患者，均明確診斷肝膽管結石病，且至少具備既往膽道結石手術史、肝門粘連或旋位、肝內(nèi)結石彌漫性分布、合并膽管狹窄及合并肝肥大-萎縮征其中之一；手術方式包括：膽道取石術、肝切除術、膽管整形和/或膽腸吻合術[2]。排除單純膽總管結石、結石局限于某肝段未合并膽管狹窄的初診或合并癌變患者。術前患者及家屬簽署知情同意書。根據(jù)術中是否應用LUS分為LUS組(n=18)和未應用LUS(non LUS, NLUS)組(n=25)。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi ARIETTA 60超聲診斷儀，頻率2～13 MHz UST-5418探頭。以常規(guī)膽道鏡探查膽道內(nèi)結石位置并檢查取石后結石有無殘余。對NLUS組行肝切除時，根據(jù)區(qū)域血流阻斷后的缺血分界線、解剖標志及肝纖維化區(qū)域等定位切肝范圍；行膽管狹窄段切開時以術前CT等影像學資料及術者經(jīng)驗判斷切開方向和長度。對LUS組患者行全麻，使其處于頭高腳低位，在以上述方法基礎上輔以超聲動態(tài)掃描：一般于劍突下12 mm操作孔置入LUS探頭，以LUS掃查全肝，結合術前影像學資料確認結石位置、數(shù)量及范圍等；行肝切除前以LUS定位切除范圍，以電凝鉤于肝表面劃出預切線，同時定位周圍需保留肝實質(zhì)的主要流入道、流出道，并于肝表面標記；切肝過程中以LUS動態(tài)觀察切面有無偏離及周邊需保留肝實質(zhì)流入道、流出道是否完整；之后以LUS確認病變是否完整切除。見圖1、2。

圖1 患者女，54歲，肝左內(nèi)葉膽管狹窄并結石形成，行腹腔鏡膽管狹窄段切開整形取石術A、B.腹部軸位CT圖(A)及增強門靜脈期軸位CT圖(B)示肝左內(nèi)葉膽管狹窄(紅箭)，狹窄平面以上結石形成(白箭)； C.切除部分S4b段期間動態(tài)LUS圖，探頭于肝切緣上方見結石(白箭)，血管(紅箭為門靜脈矢狀部，藍箭為肝動脈左內(nèi)葉支)位于膽管左側； D.于膽管右側壁切開狹窄段(白箭)

圖2 患者男，48歲，肝S5段膽管充填型結石，行腹腔鏡解剖性S5段肝切除術 A.LUS定位S5段內(nèi)膽管及與周圍結構的位置關系(白箭為S5段膽管內(nèi)結石，藍箭為S8段肝蒂，紅箭為肝右前葉肝蒂)； B.術中顯露S5段肝蒂(白箭)； C.鉗夾阻斷S5段肝蒂后，LUS顯示S8段肝蒂的腹側支(藍箭)及背側支(白箭)、肝中靜脈(黃箭)、肝右靜脈(紅箭)均完整保留，無損傷

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)，組間行獨立樣本t檢驗；不符合者以中位(上下四分位數(shù))表示，組間行秩和檢驗。以χ2檢驗比較計數(shù)資料。采用單因素和多因素logistic回歸分析評估術后膽道殘石的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 組間性別、既往膽道手術史、肝門旋位、肝內(nèi)結石彌散分布，合并膽汁性肝硬化、膽管狹窄、肝肥大-萎縮征，以及具體術式差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；LUS組患者年齡大于NLUS組(P<0.05)。見表1。

表1 術中應用LUS與否的復雜肝膽管結石病患者一般資料比較

2.2 術中及術后情況 對全部患者均順利完成手術，見圖1、2。組間中轉開腹、手術時間、術中失血量及住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。NLUS組20例、LUS組8例術后存在膽道殘石，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后NLUS組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括1例輸入袢梗阻(考慮腸腸吻合口相對狹窄，予保守治療后治愈)、1例右側胸腔積液(經(jīng)穿刺引流后治愈)及1例粘連性腸梗阻(再次手術后治愈)； LUS組2例術后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)通暢引流后治愈。見表2。

表2 術中使用與未使用LUS的復雜肝膽管結石病患者間術中及術后相關指標比較

2.3 術后膽道殘石的影響因素 以可能與膽道殘石相關變量(表1、2中一般資料及術中、術后相關指標)為自變量、術后膽道殘石為因變量行單因素logistic回歸分析，結果顯示術后膽道殘石率降低與術中應用LUS相關[OR=0.20，95%CI(0.05,0.77)，P<0.05]；多因素logistic回歸分析顯示，術中應用LUS是降低術后膽道殘石的獨立影響因素[OR=0.20，95%CI(0.05,0.77)，P<0.05]。

3 討論

復雜肝膽管結石病手術后膽道殘石率高[2]，降低術后膽道殘石率具有重要臨床意義。膽道殘石可致術后難以自愈的膽漏、感染或反復膽管炎發(fā)作[3]，需再次或多次手術干預[4]，病程后期可發(fā)生膽汁性肝硬化及肝實質(zhì)破壞甚至肝內(nèi)膽管癌[5]。

本研究LUS組術后膽道殘石率為44.44%(8/18)，顯著低于NLUS組(80.00%，20/25)，且術中應用LUS是降低術后膽道殘石的獨立影響因素。LUS能在腹腔鏡復雜肝膽管結石病術中多個環(huán)節(jié)，包括膽管和結石定位、取石及殘石檢查、膽管狹窄整形及肝切除等引導手術，在保證手術安全的同時顯著降低術后膽道殘石率[6-7]。

3.1 定位肝外膽管 “肝門入路”是最常用入肝取石途徑[8]，定位肝外膽管并高位切開是其關鍵。治療復雜肝膽管結石病時，尤其存在肝門嚴重粘連、膽管周圍瘢痕增生及肝門旋轉等情況下，尋找膽總管常遇困難，盲目切開可能損傷血管導致大出血和肝臟血運障礙；此時利用LUS掃查肝十二指腸韌帶可定位膽管，必要時還可利用彩色多普勒血流成像區(qū)分血管與膽管[9]。

3.2 引導取石 腔鏡下取石常需以抓鉗、導尿管、膽道鏡及取石網(wǎng)籃等進入膽管內(nèi)操作[10]，存在一定盲目性，而反復操作可能對膽管壁造成機械性損傷；以LUS實時導航可引導器械準確進入目標膽管進行精準取石，減少對膽道壁的損傷。腹腔鏡手術無法獲得直接的結石觸感[11]，切開肝實質(zhì)取石時可借助LUS找到膽管擴張明顯且距離肝表面較近處定位切開膽管進行取石和探查。

3.3 取石后殘石檢查 膽道鏡取石后常見結石殘余[12]，可能原因包括結石彌漫性分布、膽管開口狹小、膽道鏡彎曲角度有限及腹腔鏡下膽道鏡操作不便等。LUS能彌補膽道鏡的不足，探查時宜向目標區(qū)域膽管內(nèi)灌注生理鹽水，沖出其內(nèi)氣體以減少干擾，同時可使膽管擴張，以獲得更清晰的聲像圖。如LUS探查發(fā)現(xiàn)明顯肝膽管結石殘余，可再次嘗試取石；如無法探及或無法取出結石，可酌情選擇肝實質(zhì)切開取石或結石所在區(qū)域肝切除術[10,13]。

3.4 引導膽管狹窄切開整形 肝膽管結石合并膽管開口良性狹窄時，常需進行膽管狹窄段切開整形(圖1A)，切開方向和長度把握不準可能傷及伴行血管引發(fā)出血并致相應區(qū)域肝組織血運障礙，增加手術創(chuàng)傷和術后肝衰竭風險。LUS能實時引導切開膽管，借助膽管內(nèi)結石強回聲團后方伴聲影的典型聲像圖表現(xiàn)及伴行血管的彩色血流信號準確判斷膽管及結石的位置及其與伴行血管的空間位置關系[6]，降低血管損傷風險(圖1B、1C)；在部分病例需切除部分肝實質(zhì)以顯露高位狹窄段膽管，此時借助超聲引導能更好地判斷切肝平面，以在充分顯露膽管的前提下切除最可能少的肝組織(圖1B)。

3.5 引導精準肝切除 肝切除是治療復雜肝膽管結石病的手段之一，常用于存在肝實質(zhì)萎縮或可疑惡變者，以及因取石困難而須行結石所在區(qū)域肝切除時。應用LUS對于非解剖性肝切除尤為重要，可觀察擬切除肝組織肝內(nèi)管道走行并精準定位結石(圖2A)，明確病變處膽管與周圍血管的毗鄰關系[7]，從而精準切除結石所在區(qū)域肝臟。在切肝過程中可多次超聲掃描，以確保切肝平面準確[14]和殘肝流入、流出道完整(圖2B、2C)。肝膽管結石病常伴肝內(nèi)膽管擴張和肝實質(zhì)肥大-萎縮征等[1]，可使肝內(nèi)重要管道結構如肝中靜脈等發(fā)生偏移，增加解剖性肝切除難度；此時應用LUS能為定位和顯露肝靜脈等重要解剖結構提供實時引導。

綜上所述，LUS在復雜肝膽管結石病腹腔鏡術中應用價值較高，可降低術后膽道殘石率。但本研究為回顧性分析，樣本量偏少，且LUS受操作者主觀因素影響較大，對所獲結果有待進一步觀察。