西南石油大學(xué)法學(xué)院 舒鑫宇，李學(xué)林

一、研究背景

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作雖然在我國已經(jīng)開展了30多年，但至今我國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展也并沒有出現(xiàn)欣欣向榮的局面，反之，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在實(shí)踐過程中遇到的倫理困境表現(xiàn)得更為突出。隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口數(shù)量的增多，現(xiàn)有的醫(yī)療資源已根本無法滿足人們的基本需要，醫(yī)療資源的缺失、患者自決權(quán)、隱私權(quán)等各項(xiàng)權(quán)利的沖突、以及協(xié)調(diào)各種關(guān)系，使得醫(yī)務(wù)社會(huì)工作顯得愈發(fā)重要。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以通過自己掌握的專業(yè)知識(shí)和技能給在身體、心理和情緒等方面出現(xiàn)問題的案主提供幫助，幫助他們解決問題，讓他們能夠獲得健康的身心，能夠更好地適應(yīng)社會(huì)生活。但在工作過程中，遇到倫理問題如果處理不當(dāng)，很容易造成醫(yī)患矛盾，降低大家對醫(yī)務(wù)社工的信任感，也會(huì)降低醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的專業(yè)認(rèn)同感與幸福感。因此，為了發(fā)展我國的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，解決好倫理問題是重中之重。如何有效避免醫(yī)務(wù)社工倫理難題的形成，如何有效地解決已出現(xiàn)的醫(yī)務(wù)社工倫理難題，就成為醫(yī)務(wù)社工面臨的挑戰(zhàn)。

二、倫理困境的相關(guān)概述

NASW曾做出相關(guān)定義，“所謂倫理的困境是當(dāng)專業(yè)核心價(jià)值中對專業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形；而社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考量?！睆埓汗猓?017）從個(gè)人價(jià)值觀出發(fā)，認(rèn)為倫理困境產(chǎn)生的最重要因素是價(jià)值觀的不同。因?yàn)椴煌丝创挛锏恼J(rèn)知不同，會(huì)出現(xiàn)不同的價(jià)值觀，即使處于相同的情景時(shí)，做出的反應(yīng)也會(huì)有所差異，對于在工作中的行為選擇也會(huì)帶來影響。柴琦惠、王志中（2019）從醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的工作對象和代表的利益出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者面臨特殊的服務(wù)對象，在工作過程中，除了個(gè)人價(jià)值觀的影響外，還受到社會(huì)價(jià)值觀、專業(yè)價(jià)值觀等價(jià)值觀的影響；既要協(xié)調(diào)好與案主、家屬的關(guān)系，還要維護(hù)好醫(yī)院、機(jī)構(gòu)、專業(yè)、社會(huì)等不同主體的利益關(guān)系，在此過程中考慮不周全很容易發(fā)生矛盾、沖突，引發(fā)倫理困境。

三、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的倫理困境

（一）關(guān)于“案主自決”的倫理困境

尊重“案主自決”的原則是現(xiàn)代社會(huì)工作中所要求的專業(yè)準(zhǔn)則之一，主要是指充分尊重案主的個(gè)人權(quán)利與維護(hù)案主的自我尊嚴(yán)，當(dāng)確保案主在有自決能力的前提下，幫助案主分析自己所處的現(xiàn)狀，在不影響案主利益和損壞社會(huì)公共利益的情境下,鼓勵(lì)案主自己做出決策。但在實(shí)際工作過程中，很難做到尊重案主自決。第一，在我國很難做到像西方國家那樣如實(shí)地把病情告訴患者，當(dāng)遇到病情嚴(yán)重時(shí)，首先想到的是先告知家屬，在與家屬商量后才會(huì)選擇比較合理、讓人能接受的方式告訴患者病情，有時(shí)為了考慮患者情況，并非告知實(shí)情；第二，受我國傳統(tǒng)文化的影響，我國大多數(shù)人都很相信權(quán)威，遇事找警察、看病信醫(yī)生，期待借助權(quán)威幫助自己解決問題，做出決定。在實(shí)際工作中，當(dāng)案主期待醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者幫助其處理難題、擺脫困境，把期望和選擇權(quán)交到社會(huì)工作者手里時(shí)，為了尊重案主的自決權(quán)，社會(huì)工作者會(huì)鼓勵(lì)案主自我做出抉擇，難免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)社工被認(rèn)為不負(fù)責(zé)任的情況，使得醫(yī)務(wù)社工陷入信任危機(jī)之中；第三，當(dāng)案主深陷重病，為了減輕家庭負(fù)擔(dān)選擇放棄治療時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該選擇尊重他的決定還是引導(dǎo)其樂觀治療？第四，家庭在個(gè)人生活中扮演著重要的角色，當(dāng)有人患病，家庭中的成員承擔(dān)起了照顧病人的責(zé)任，當(dāng)尊重案主自決權(quán)利和家庭利益與關(guān)系起沖突時(shí)，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該作出何種選擇？

（二）關(guān)于“知情權(quán)”的倫理困境

案主知情權(quán)，指案主有權(quán)詢問醫(yī)生、醫(yī)院相關(guān)人員了解到自己的真實(shí)病情以及未來治療可以取得的效果，并可以為自己選擇后續(xù)治療的方法。在社會(huì)服務(wù)中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該尊重案主的知情權(quán)，但在實(shí)際的工作過程中社會(huì)工作者為了避免給醫(yī)院帶來過多的麻煩，并沒有把案主的真實(shí)情況詳細(xì)地告知他們。此外，當(dāng)遇到重病患者時(shí)，考慮到案主的身體狀況和接受能力，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者首先是選擇和家人商量，找到適中的方式才會(huì)選擇性地告知案主病情。雖然看似在保護(hù)案主，實(shí)則侵犯了案主的知情權(quán)。所以在保護(hù)案主還是尊重知情權(quán)時(shí)，社工常常陷入如何選擇的難題之中。

（三）關(guān)于“隱私權(quán)”的倫理困境

在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作過程中，隱私權(quán)和保密權(quán)是普遍存在的倫理難題。保密原則要求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在現(xiàn)實(shí)社會(huì)工作服務(wù)過程中要對案主的信息進(jìn)行保密,如案主的個(gè)人資料、病歷情況和治療資料等，都涉及案主的隱私，應(yīng)為案主保密。但是在實(shí)際的社會(huì)工作中往往會(huì)由于某些特定因素,很難把握好保護(hù)案主隱私這一點(diǎn)。當(dāng)醫(yī)務(wù)社工從精神上或物質(zhì)上援助病人,為了爭取更多的社會(huì)資源時(shí)，往往會(huì)公開真實(shí)的案主個(gè)人信息、病情等。與此同時(shí)，在幫助案主辦理出院手續(xù)以及醫(yī)療報(bào)銷時(shí)，同樣會(huì)涉及案主的個(gè)人信息，而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者經(jīng)常陷入是應(yīng)該重視案主的隱私權(quán),或是為其保密或放手鏈接更多的社工資源和幫助,以及是否應(yīng)該上報(bào)案主的信息為案主爭取更多資源的兩難抉擇當(dāng)中。此外，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者還會(huì)面臨是遵守法律法規(guī)還是保護(hù)案主隱私的兩難選擇。

（四）關(guān)于“利益”的倫理困境

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者是有著多種利益的集合體。作為一名社會(huì)工作者，其服務(wù)對象是案主，應(yīng)該以案主利益為中心，保障案主的合法權(quán)益。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者同時(shí)也隸屬于醫(yī)院，既要受到醫(yī)院的制度約束和監(jiān)督管理，又要維護(hù)醫(yī)院的權(quán)益。此外，作為一名獨(dú)立的個(gè)體，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也有個(gè)人的利益。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作過程中，既要保障案主的權(quán)益,又要從醫(yī)院的角度出發(fā)，還得兼顧自己利益時(shí)，三種利益交織在一起，難免會(huì)陷入利益沖突產(chǎn)生的倫理困局之中。當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者一心保障案主利益時(shí)，有時(shí)會(huì)損害醫(yī)院和個(gè)人的既得利益；當(dāng)為了減少醫(yī)生與患者間的矛盾糾紛，緩解工作過程中的麻煩瑣碎，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者有時(shí)也會(huì)幫忙掩蓋醫(yī)生在工作過程中的一些失誤,但這又違反醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的基本倫理準(zhǔn)則。當(dāng)三種利益之間發(fā)生沖突時(shí),醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)怎樣作出抉擇,以誰的利益為重,并優(yōu)先兼顧誰的利益呢?在現(xiàn)實(shí)調(diào)和兩種利益沖突中,醫(yī)務(wù)社工總是處于費(fèi)力不討好的尷尬境地,因?yàn)闊o論如何抉擇，總會(huì)有不理解和不平衡。這都是醫(yī)務(wù)社工們又要面對的另一個(gè)倫理難題。

（五）關(guān)于“資源與分配”的倫理困境

社會(huì)工作者在為案主服務(wù)的過程中扮演著多種角色，如支持者、溝通者、資源鏈接者以及心理疏導(dǎo)者等，但在實(shí)際過程中，社會(huì)工作者并不能扮演所有角色，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作也是如此。此外，我國是人口大國，醫(yī)療衛(wèi)生資源長期處在相對短缺、分配不均的狀況,加之目前的醫(yī)療體系還不健全,無法滿足病人多元化的需求，常常陷入如何將有限的資源公平合理分配的問題。當(dāng)身患疾病，面臨大筆醫(yī)療開銷費(fèi)用時(shí)，經(jīng)濟(jì)問題是無法避免的，雖然醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作中可以為案主鏈接更多的社會(huì)資源來幫助案主，但病人過多，這也只是杯水車薪。如何將資本加以合理地分配,多與少、急與慢,都很難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在目前有限的醫(yī)療資源條件下,如何公平合理地分配現(xiàn)有的醫(yī)療資源,對于醫(yī)務(wù)社工而言是一項(xiàng)巨大的倫理難題。應(yīng)該怎樣選擇資源分配標(biāo)準(zhǔn)?是以結(jié)果為首,按照最佳的效果原則進(jìn)行資源分配?還是以過程為先,采取先到先服務(wù)、隨機(jī)選擇和按所需分配的方式進(jìn)行資源配置？因?yàn)椴还苓x擇了哪種分配方法,總有部分病人不能分享到適當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)資源,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也常會(huì)陷入怎樣平等公正合理地分配醫(yī)學(xué)社會(huì)公共資源的倫理難題之中。

四、解決醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境的對策及建議

（一）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)遵循的原則

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為社會(huì)工作的內(nèi)容之一，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作過程中應(yīng)遵守社會(huì)工作價(jià)值觀和社會(huì)工作倫理，以謀求社會(huì)平等及公正。根據(jù)社會(huì)工作倫理準(zhǔn)則，醫(yī)務(wù)工作者在工作過程中應(yīng)做到：充分尊重案主的自決權(quán)，尊重案主的知情權(quán)；保護(hù)服務(wù)對象的隱私；遵守社會(huì)公平與公正準(zhǔn)則；堅(jiān)持生命至上原則；堅(jiān)持優(yōu)先秩序原則；完善社工知識(shí)和能力等。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者要充分考慮到病人享有平等自由的權(quán)益，兼顧好考慮弱勢群體的利益。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者也可以根據(jù)專業(yè)倫理學(xué)準(zhǔn)則，作為對困惑處理的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

1.尊重案主知情自決權(quán)

在服務(wù)過程中, 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該尊重案主的知情權(quán)與自決權(quán)，讓他們盡可能地根據(jù)自己的意愿作出選擇。在這個(gè)過程中，要把案主利益最大化作為原則，首先要考慮到案主的心理承受能力,案主心理承受能力的程度是選擇是否知道疾病的關(guān)鍵。對身體健康和心理承受能力較好的案主應(yīng)和家人商量好，綜合權(quán)衡案主和家人雙方的利益，告知案主真實(shí)情況。如果案主心理承受能力弱，在選擇告知案主情況時(shí)，應(yīng)先與家人商量,經(jīng)過慎重考慮后再選擇恰當(dāng)合理的方式告知案主病情，避免案主出現(xiàn)暴躁、危險(xiǎn)性行為和情緒。在衡量案主心理承受能力時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者、家人、醫(yī)務(wù)人員等三方評價(jià)，并在條件允許下輔助心理測試的方法來確定，同時(shí)在工作中還應(yīng)考察案主是否具備自決能力。如果案主缺乏自決能力，或是缺乏判斷時(shí)應(yīng)告訴其家人,代為決策；而對具有自決權(quán)能力的案主,在原則上也應(yīng)當(dāng)知道最具體的疾病原因,讓其自決。但當(dāng)家人強(qiáng)烈反對,或者不愿意知道疾病,認(rèn)為不知道是最有利的方法時(shí),醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)當(dāng)尊重家人的意志,同家人共同商議,并制定循序告知的對策。

2.遵循生命權(quán)至上原則

生命權(quán)是個(gè)體存活的基本權(quán)利。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作過程中,社會(huì)工作者應(yīng)把保護(hù)案主的生命作為基本準(zhǔn)則。不管面臨任何的困難，當(dāng)案主生命處于危險(xiǎn)之中時(shí),都應(yīng)把案主的生命權(quán)放在第一位，保護(hù)案主的人身安全為上。當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在面臨倫理抉擇時(shí)，應(yīng)為了案主的生命安全而打破隱私權(quán)、保密權(quán)等價(jià)值原則，應(yīng)當(dāng)以維護(hù)案主的生命利益為最先原則。

3.遵循公平正義原則

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)貫徹落實(shí)公平正義的原則，在工作過程中采用客觀公平的方法對待每一個(gè)病人。然而在現(xiàn)實(shí)生活中,受市場經(jīng)濟(jì)的影響，社會(huì)公共醫(yī)療資源在分配時(shí)不可避免地會(huì)產(chǎn)生資源分配不公的現(xiàn)象。因此當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者與案主之間涉及資源配置問題時(shí),就應(yīng)當(dāng)充分尊重案主,遵循公平最大化原則,把社會(huì)效益放在首位,讓獲取到的社會(huì)公共資源效率最高,讓資源物盡其用,以滿足更多貧困人群利益的權(quán)益和需求。在面臨公正原則和公平原則之間的沖突之際,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者就應(yīng)發(fā)揮政策影響者和資源鏈接者的角色，使得醫(yī)院能夠找出更為公正、更合理的社會(huì)資源配置方法,為弱勢群體和重病患者爭取到更合理的資源，滿足弱勢群體的最大化效益。

4.遵循優(yōu)先次序原則

在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作中，遇到倫理選擇時(shí)我們還要把握好優(yōu)先次序原則。首先需要考慮的是維護(hù)案主生命,本著生存至上的基本原則,必須以保障案主生命權(quán)益為最優(yōu)先的處理準(zhǔn)則；其次才是充分尊重案主的知情權(quán)、隱私權(quán)、自決權(quán),在告知處理過程中必須審慎衡量案主的心理承受能力,必須傾聽家人的看法和建議,也必須綜合考量案主與家人的多重權(quán)益；最后一個(gè)才是必須堅(jiān)持平等公正原則,在為案主進(jìn)行服務(wù)的流程中,一切都必須以案主權(quán)益的利益最大化為基準(zhǔn)。

（二）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的倫理教育

首先,為了更好地解決倫理問題，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)建立正確的價(jià)值觀念,在自身的個(gè)人道德價(jià)值觀與其他專業(yè)道德價(jià)值觀和社會(huì)道德價(jià)值觀相互之間產(chǎn)生矛盾時(shí),個(gè)人道德價(jià)值觀就應(yīng)當(dāng)服務(wù)于其他專業(yè)道德價(jià)值觀和社會(huì)道德價(jià)值觀。當(dāng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者遇到醫(yī)療權(quán)益與案主權(quán)益相互沖突、社會(huì)個(gè)人權(quán)益與案主權(quán)益相互沖突、社會(huì)個(gè)人權(quán)益與醫(yī)療權(quán)益相互沖突時(shí),就應(yīng)當(dāng)時(shí)刻堅(jiān)守社會(huì)價(jià)值中立化的基本原則,為案主爭取最多的權(quán)益；其次,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在貫徹生命至上、平等公正、尊重知情權(quán)和自決權(quán)等基本倫理原則時(shí),還應(yīng)充分尊重案主的意見，減少因誤解而引發(fā)的沖突和矛盾。最后,醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)理論和專業(yè)技能的掌握,增強(qiáng)自己專業(yè)知識(shí)素質(zhì),把理論和實(shí)際相結(jié)合,總結(jié)發(fā)展出適合自身的行為規(guī)范,從而更好地運(yùn)用理論于指導(dǎo)實(shí)務(wù),克服倫理困難,實(shí)現(xiàn)專業(yè)倫理的真正內(nèi)化。

（三）規(guī)范醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的工作程序

規(guī)范的工作程序?qū)τ诮鉀Q倫理困境十分關(guān)鍵，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在工作過程中應(yīng)厘清社會(huì)價(jià)值觀、專業(yè)價(jià)值觀、自我價(jià)值觀的關(guān)系。當(dāng)遇到倫理困境時(shí)，首先應(yīng)客觀分析問題，找出問題根源，權(quán)衡利弊，做出最有利于患者的選擇；其次，確立一個(gè)目標(biāo),并制定一個(gè)合理的工作規(guī)劃,成為整個(gè)工作的指南,以便于有針對性地解決。如果想要切實(shí)提升效率,在問題解決的過程中和解決后的所有倫理困難和疑問都需要記錄下來,同時(shí)患者之間也需要定時(shí)進(jìn)行溝通,如此才可以切實(shí)提升工作效率,并防止在面臨同樣的困難時(shí)會(huì)產(chǎn)生無助感。

五、結(jié)語

當(dāng)今醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理困境已經(jīng)影響到了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的工作效率與職業(yè)感，這些倫理困境如果得不到很好的解決，將會(huì)影響醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國的發(fā)展。由于倫理困境的復(fù)雜多樣，本文主要分析了常見的倫理問題，并據(jù)此提出了相關(guān)的解決對策和建議。為了推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在我國的發(fā)展，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)該加強(qiáng)理論知識(shí)和專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，找出適合自己的行為規(guī)范和模式。