徐 康 錢 香

(宜興市中醫(yī)醫(yī)院骨科，宜興 江蘇 214200)

中醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)藥相關(guān)理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主體，研究疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律及其預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和保健的綜合性科學(xué)，是極具有中國(guó)特色的生命科學(xué)[1]。中醫(yī)學(xué)具有先進(jìn)的“自然—社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式”，這就決定其不再停留于單純的醫(yī)術(shù)層面上，而是已經(jīng)上升到醫(yī)道高度，成為醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向[2]。中醫(yī)藥發(fā)展至今，仍極具魅力，無論是對(duì)日常疾病的診治，還是對(duì)近年新冠病毒流行的遏制，都發(fā)揮了很大作用。但是阻礙中醫(yī)大規(guī)模高質(zhì)量發(fā)展的原因是如何將理論轉(zhuǎn)化成實(shí)踐，更好、更多地服務(wù)于大眾百姓。其中臨床教學(xué)實(shí)踐就是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其起到橋梁作用。現(xiàn)報(bào)道日常臨床帶教中發(fā)現(xiàn)出一些問題，分析探索出相關(guān)的提高臨床教學(xué)質(zhì)量的措施。

1 影響臨床教學(xué)質(zhì)量的因素

1.1 實(shí)習(xí)學(xué)生相關(guān)因素 來臨床實(shí)習(xí)時(shí)，學(xué)生均為5年制大學(xué)本科最后一年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐。雖說大學(xué)里已經(jīng)完成相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，但是每個(gè)學(xué)生完成的情況不同，對(duì)于知識(shí)理解及消化的質(zhì)量不同，導(dǎo)致將基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力情況大為不同。另外，不同學(xué)生理解能力不同也導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不同。而且目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，就業(yè)壓力大，本科學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)花費(fèi)大量時(shí)間備考碩士研究生入學(xué)考試，學(xué)生真正用在臨床的精力有限，從而導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)臨床收獲極少。

1.2 臨床帶教老師相關(guān)因素 目前國(guó)內(nèi)臨床帶教老師多為主治醫(yī)師或者住院醫(yī)師。其雖具備專業(yè)技能，卻精力有限[3]，因?yàn)榕R床工作本身就相當(dāng)繁瑣，很多老師還要進(jìn)行課題研究，沒有充沛的精力進(jìn)行高質(zhì)量的帶教。另外，還有許多臨床醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院的臨床教學(xué)不是主業(yè)，對(duì)于保證臨床教學(xué)質(zhì)量的重視程度不夠[4]。

1.3 臨床帶教方式相關(guān)的因素 中醫(yī)臨床帶教時(shí)，最常見的方式是跟師模式。跟隨老師門診抄方，由于教學(xué)醫(yī)院日常診療工作任務(wù)較重，實(shí)習(xí)學(xué)生跟師過程中，往往扮演了打字員、傳話筒、跑腿的角色，無暇思考及消化臨床時(shí)遇到的問題及相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)?；蛘邘Ы虝r(shí)，只是讓學(xué)生背誦課本知識(shí)點(diǎn)、方歌等內(nèi)容，不給學(xué)生講解臨床遣方用藥的技巧及經(jīng)驗(yàn)。這些都會(huì)導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐興趣不高甚至厭煩的情況。另外，目前醫(yī)患關(guān)系有時(shí)不是很和諧，帶教時(shí)，老師也不能完全確定學(xué)生能不能把握好及處理好，診療過程不能充分放手，不能給學(xué)生完全自主、獨(dú)立的思考機(jī)會(huì)。最終導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量較差，將來在真正臨床工作時(shí)信心不足等情況。

1.4 考核評(píng)價(jià)機(jī)制相關(guān)的因素 臨床教學(xué)中，有的學(xué)校、教學(xué)醫(yī)院、臨床科室，無相關(guān)的入科、出科考核方案及制度。學(xué)生實(shí)習(xí)，只是報(bào)到、走過場(chǎng)，無法評(píng)價(jià)教學(xué)的具體成果。

2 提高臨床教學(xué)質(zhì)量的措施

2.1 優(yōu)化實(shí)習(xí)學(xué)生隊(duì)伍 在學(xué)生實(shí)習(xí)之前，老師應(yīng)進(jìn)行學(xué)業(yè)學(xué)習(xí)結(jié)果初步考核，督促其積極認(rèn)真有效地完成在校學(xué)習(xí)任務(wù)，為進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。對(duì)進(jìn)入臨床科室的學(xué)生進(jìn)行入科宣教及專科基礎(chǔ)知識(shí)和常見病的講解及教學(xué)，為其進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)相關(guān)臨床科室知識(shí)做準(zhǔn)備。

2.2 提高臨床帶教老師的能力及積極性 臨床帶教老師的選拔，盡量選擇主治醫(yī)師及以上的老師。其相對(duì)于住院醫(yī)師臨床任務(wù)較少，精力較多。其臨床經(jīng)驗(yàn)也較豐富，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)及診療更有自己的心得，對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)的運(yùn)用更得心應(yīng)手，能傳授于學(xué)生更多內(nèi)容。

臨床帶教老師是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的啟蒙者。學(xué)生日后臨床工作時(shí)，或多或少地會(huì)進(jìn)行模仿[5]。因此在臨床帶教老師選拔時(shí)需注意醫(yī)技與醫(yī)德兼?zhèn)?，甚至醫(yī)德之重要性甚于臨床技能。

對(duì)于臨床帶教老師，每年或者每月給予相應(yīng)的帶教費(fèi)用補(bǔ)貼，增加其積極性。對(duì)于具有帶教資格，但是不認(rèn)真進(jìn)行帶教的老師，可取消其帶教資格，甚至采取更嚴(yán)厲的處罰考核措施。

2.3 優(yōu)化臨床帶教方法及模式 臨床帶教時(shí)，不能拘泥于傳統(tǒng)帶教模式。傳統(tǒng)帶教模式，太過于程序化、枯燥化，不能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性及主觀能動(dòng)性。而且臨床實(shí)習(xí)時(shí)不同學(xué)生掌握的基礎(chǔ)知識(shí)水平不同，對(duì)于實(shí)習(xí)的積極性也不同，因此就更需要將學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性調(diào)動(dòng)起來。目前以問題為主的學(xué)習(xí)法(Problem based learning，PBL)是較為多見的臨床教學(xué)模式，其起源于20世紀(jì)50年代，進(jìn)入我國(guó)的時(shí)間不長(zhǎng)，但已獲得較高的認(rèn)可度。此教育模式是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，在臨床學(xué)習(xí)中以問題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生自己解決臨床問題，從而獲得或者提高知識(shí)及技能的方法，是讓學(xué)生自主解決臨床問題從而獲取臨床知識(shí)和實(shí)踐技能的教學(xué)模式[6]。這一教學(xué)模式，充分利用了問題在學(xué)習(xí)中的導(dǎo)向作用，能夠很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，增強(qiáng)學(xué)生臨床分析問題、解決問題的能力，能很好地提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[7]。這一模式下帶教老師不再是單純的知識(shí)的傳授者，而是學(xué)生自行學(xué)習(xí)、思考的引導(dǎo)者。

另外，臨床帶教時(shí)，帶教老師可以利用自己的優(yōu)勢(shì)，選擇依從性較好的患者，常見的易于診斷治療的疾病讓學(xué)生動(dòng)手，完全自主地進(jìn)行臨床診治，在最終確定診治方案方法的時(shí)候把關(guān)。這樣既增加了學(xué)生的自主性，提高了積極性，還能為將來的臨床工作增加信心。

現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)極其發(fā)達(dá)，可以利用網(wǎng)絡(luò)的便捷性，在網(wǎng)絡(luò)上利用共享途徑，完善臨床帶教[8]。例如以新興的微課堂等教學(xué)方法，增加易懂性，便于學(xué)生理解及記憶消化，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的改革與補(bǔ)充[9]。

2.4 完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制 對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生，學(xué)校有初步考核機(jī)制、中期考核機(jī)制及畢業(yè)考核機(jī)制，以保證醫(yī)學(xué)生的最終實(shí)習(xí)質(zhì)量。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)督促學(xué)生認(rèn)真進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，并督促帶教老師保質(zhì)保量完成帶教。具體臨床科室，應(yīng)當(dāng)有完善的入科考核宣教制度及出科評(píng)價(jià)考核制度。日常管理時(shí)，臨床科室教學(xué)秘書輔助科室負(fù)責(zé)人考核帶教老師工作的完成情況及質(zhì)量。

另外，現(xiàn)在多數(shù)本科院校的中醫(yī)臨床學(xué)生需考研繼續(xù)深造，日常學(xué)習(xí)占用學(xué)生較多的時(shí)間及精力。對(duì)于這一普遍情況，臨床教學(xué)單位可以指定學(xué)習(xí)地點(diǎn)及時(shí)間，由專人負(fù)責(zé)考核及監(jiān)督，防止出現(xiàn)以學(xué)習(xí)名義進(jìn)行外出游玩等浪費(fèi)大好實(shí)習(xí)時(shí)間的情況，既能充分保證學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，也能保障學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

3 結(jié)語

對(duì)于一個(gè)中醫(yī)臨床醫(yī)生來說，進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐是一個(gè)必經(jīng)的過程。臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐是將學(xué)校所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床技能的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生成長(zhǎng)為真正臨床醫(yī)生的必經(jīng)階段。一次高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，對(duì)于學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生是至關(guān)重要的。因?yàn)榻裉斓膶W(xué)生就是明天的醫(yī)生，是一個(gè)要守護(hù)他人健康的群體。因而在教學(xué)醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，確保臨床教學(xué)質(zhì)量顯得極其重要。因此通過優(yōu)化實(shí)習(xí)學(xué)生隊(duì)伍、提高臨床帶教老師隊(duì)伍的能力及積極性、優(yōu)化臨床帶教方法模式、完善考核評(píng)價(jià)機(jī)制的方法，實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)的規(guī)范化、全方位化、高質(zhì)量化。

當(dāng)然，因具體教學(xué)單位能力不同、學(xué)校教學(xué)質(zhì)量不同等，致使具體方法不能完全相同。目前臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作仍舊任重而道遠(yuǎn)。尤其是在現(xiàn)在新的醫(yī)療環(huán)境及更高的社會(huì)需求下，如何能培養(yǎng)出更多的合格的、優(yōu)秀的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)人才，還需相關(guān)單位及老師們?cè)趯?shí)踐中不斷地摸索和改進(jìn)。