王有為 李德新 崔宇彤 曲昌縫(通訊作者)

(1大連市中心醫(yī)院口腔頜面外科,遼寧 大連 116000;2遼寧省沈陽(yáng)市中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院)

頜骨骨折是口腔頜面部骨折中發(fā)病率較高的一種,最高可達(dá)70%以上,發(fā)生頜骨骨折會(huì)導(dǎo)致患者的口腔外形、語(yǔ)言、咀嚼及吞咽等功能障礙,甚至還會(huì)影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。頜面損傷主要由直接或間接外力所致,外傷是出現(xiàn)頜骨骨折的主要原因,主要分為擊打傷、交通傷、墜落傷、火器傷、還有部分醫(yī)源性損傷,這些損傷均為外力直接或間接導(dǎo)致。而近幾年來(lái)社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步導(dǎo)致機(jī)動(dòng)車不斷普及,在這種情況下交通事故頻發(fā),且交通事故中導(dǎo)致頜骨骨折的概率不斷提升,逐步使交通事故成為了引起頜骨骨折的主要原因。此外出現(xiàn)在頜面部的腫瘤性病變也會(huì)出現(xiàn)頜骨骨折。與其他骨折相比,頜骨骨折不但具有一定臨床癥狀,例如局部疼痛、腫脹、骨斷端異?；顒?dòng)及移位等,還具有其他臨床特征。目前最好的治療手段是手術(shù),以往采取不銹鋼絲骨內(nèi)固定術(shù)固定時(shí)間較長(zhǎng),穩(wěn)定性較差,延緩患者預(yù)后時(shí)間。而醫(yī)療技術(shù)手段的更新與換代使微型鈦板進(jìn)入了醫(yī)療手段中,微型鈦板具有較好的組織相容性,能夠更好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)不銹鋼絲存在的固定弊端。但是單獨(dú)使用微型鈦板也存在一定的限制,所以可以在治療過(guò)程中通過(guò)頜間牽引釘治療提升治療穩(wěn)定性。通過(guò)手術(shù)固定能幫助患者恢復(fù)正常頜面結(jié)構(gòu),臨床手術(shù)方法和骨折固定材料復(fù)雜多樣,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,其固定材料不斷增加和更新,為了尋找更加有效的治療方法,本文將以收治的頜骨骨折患者展開(kāi)研究,重點(diǎn)分析微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定與頜間牽引治療的效果及作用。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:收集2018年1月-2020年12月來(lái)我院就診的頜骨骨折患者為研究對(duì)象展開(kāi)調(diào)查,從中抽選出48例按照入院時(shí)間先后順序劃分成2組,觀察組24例,男女分別為19例、5例;年齡25-67歲,平均年齡為(46.12±5.77)歲;受傷至手術(shù)間隔時(shí)間8-29天,平均時(shí)間為(18.54±3.52)天;骨折原因:車禍?zhǔn)鹿?1例,墜落摔傷3例,暴力毆打7例,其他3例;骨折部位:上頜骨骨折12例,下頜骨骨折10例,上頜骨合并下頜骨2例。對(duì)照組24例,男女分別為18例、6例;年齡24-65歲,平均年齡為(45.29±5.62)歲;受傷至手術(shù)間隔時(shí)間8-30天,平均時(shí)間為(19.04±3.75)天;骨折原因:車禍?zhǔn)鹿?0例,墜落摔傷4例,暴力毆打6例,其他4例;骨折部位:上頜骨骨折10例,下頜骨骨折11例,上頜骨合并下頜骨3例。以上2組資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有均衡可比性,P〉0.05。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線和螺旋CT等檢查確診;②符合手術(shù)治療指征;③患者知情并自愿同意參與;④依從性良好;⑤無(wú)以往牙周病史和腦脊液漏。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①其他口腔疾病;②心腦血管疾病;③重要臟器功能衰竭者;④精神失常及凝血功能障礙;⑤患有血液系統(tǒng)傳統(tǒng)性疾病、合并嚴(yán)重感染、顱內(nèi)創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血患者。

2 方法:2組均接受螺旋CT檢查頜骨骨折位置和損傷程度,給予對(duì)照組行微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療,具體操作如下:采取經(jīng)鼻插管全麻,叮囑患者保持仰臥位,根據(jù)檢查結(jié)果和定位選擇合適的手術(shù)入路做切口,逐層分離皮膚、皮下組織,完全暴露骨折端,清理骨折血塊、碎骨,清除干凈壞死組織,手法復(fù)位骨折并恢復(fù)至正常咬合關(guān)系,根據(jù)骨折情況選擇大小合適的微型鈦板置入固定位置,簡(jiǎn)單塑性骨折端,保證鈦板與骨面完全貼合,觀察面部形態(tài)和咬合關(guān)系,最后清理創(chuàng)口并縫合傷口[2-3]。觀察組接受微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定+頜間牽引治療:在患者經(jīng)過(guò)鼻氣管插管實(shí)現(xiàn)全身麻醉后,患者需始終保持仰臥位,并鋪設(shè)手術(shù)巾。借助CT引導(dǎo)選擇正確的路徑進(jìn)入,避免損傷患者重要解剖結(jié)構(gòu)及血管。在牙根中間或牙根下部選擇一點(diǎn)進(jìn)行牽引釘植入,對(duì)植入點(diǎn)進(jìn)行徹底消毒。在植入牽引釘?shù)臅r(shí)候應(yīng)保持牽引釘順時(shí)針旋入上下頜骨,保持上下頜骨對(duì)應(yīng)置入牽引釘,借助橡皮圈進(jìn)行牽引,保持患者正常頜骨咬合關(guān)系。隨后展開(kāi)微型鈦板治療,在后視骨折位置取一點(diǎn),對(duì)其切開(kāi),逐層分離皮膚,直至皮下組織和骨膜組織下段,隨后可以將骨折斷端充分展示出來(lái)。有效游離碎骨和凝血塊,清除骨折斷端周圍的肉芽組織,從而進(jìn)行骨折斷端復(fù)位。選擇適合型號(hào)的微型鈦板,將其充分放置,并垂直于骨折端,保持鈦板與骨面完全貼合,借助鈦釘對(duì)其進(jìn)行固定,并在結(jié)束操作后沖洗切口避免感染,隨后逐層縫合。定期調(diào)整橡皮圈松緊度,牽引固定維持至正常咬合后行微創(chuàng)鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)[4-5]。

3 觀察指標(biāo):(1)評(píng)價(jià)2組手術(shù)治療效果。優(yōu)為傷口完全愈合,頜骨恢復(fù)至正常解剖結(jié)構(gòu),左右頜面形態(tài)對(duì)稱,咬合功能佳;良為傷口基本愈合,咀嚼時(shí)輕微腫痛,頜骨基本恢復(fù)正常,頜面形態(tài)對(duì)稱;差為傷口未完全愈合,頜骨固定不佳,語(yǔ)言、咀嚼功能異常,頜面形態(tài)不對(duì)稱,牙周組織發(fā)生改變。(2)記錄患者治療前后的牙周相關(guān)指標(biāo)變化,如軟垢指數(shù)(DI)、菌斑指數(shù)(PI)和牙齦指數(shù)(GI)。(3)用簡(jiǎn)易健康生活量表(SF-36)測(cè)評(píng)患者的軀體、心理、環(huán)境及社會(huì)功能,每項(xiàng)指標(biāo)100分,分值與生活能力成正比。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0分析處理,以(%)表示計(jì)數(shù)資料,檢驗(yàn)用x2;以s)表示計(jì)量資料,行t檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P〈0.05。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)治療效果對(duì)比:觀察組患者術(shù)后的治療優(yōu)良率為95.83%(23/24),對(duì)照組優(yōu)良率為70.83%(17/24),2組治療效果比較差異大,其中觀察組和對(duì)照組優(yōu)分別為62.50%(15/24)、50.00%(12/24),良分別為33.33%(8/24)、20.83%(5/24),差分別為4.17%(1/24)、29.17%(7/24),對(duì)比差異懸殊,結(jié)果P〈0.05,x2=5.4000。

5.2 2組牙周相關(guān)指標(biāo)對(duì)比:治療前觀察組患者的各項(xiàng)牙周指標(biāo),如軟垢指數(shù)(DI)、菌斑指數(shù)(PI)和牙齦指數(shù)(GI)分別為0.79±0.13、1.08±0.09、1.12±0.32,對(duì)照組分別為0.83±0.12、0.96±0.08、1.21±0.31,治療前組間差異不大;而治療后觀察組和對(duì)照組患者的DI分別為1.79±0.28、2.25±0.44,PI分別為1.37±0.31、2.21±0.55,GI分別為1.71±0.38、2.21±0.62,治療后的各指標(biāo)對(duì)比差異顯著,P〈0.05(t=8.6419、8.7683、6.3327)。

5.3 2組SF-36評(píng)分比較:觀察組患者治療后的軀體評(píng)分為(91.58±6.35)分、心理評(píng)分為(92.04±6.72)分、環(huán)境評(píng)分為(90.96±6.33)分及社會(huì)功能評(píng)分為(90.79±6.27)分,均顯著高于對(duì)照組評(píng)分的(83.29±5.44)分、(82.92±5.35)分、(82.42±5.52)分、(82.75±5.66)分,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P〈0.05(t=4.8487、5.2072、4.9872、4.6572)。

討 論

頜骨骨折主要是由交通事故、摔傷及斗毆等暴力原因引起的外傷骨折,具體包括:上下頜骨、顴骨、顴弓骨折,由于頜骨位置的特殊性和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,發(fā)生骨折后對(duì)患者頜面外形、語(yǔ)言、咀嚼等功能造成極大危害,甚至影響其身心健康發(fā)育。臨床針對(duì)頜骨骨折的治療以復(fù)位骨折并恢復(fù)正常的頜骨結(jié)構(gòu)為主,最終目的是改善面部形態(tài),提高患者的咀嚼、語(yǔ)言功能。頜骨骨折后患者出現(xiàn)的骨折端移位與骨折類型,撞擊方向和肌肉牽拉有著直接關(guān)系。若上頜骨發(fā)生骨折,那么這時(shí)骨折段經(jīng)常會(huì)因?yàn)橹亓υ蚨霈F(xiàn)下垂移位,若撞擊方向?yàn)橛汕爸梁?那么骨折段會(huì)向后,導(dǎo)致患者面部中心凹陷,若是由下向上的撞擊,則會(huì)出現(xiàn)嵌頓性骨折。下頜骨骨折段移位是因?yàn)榧∪鉅坷瓕?dǎo)致,在頦孔部骨折后,患者前骨折段會(huì)因?yàn)榻殿M肌肉群的牽拉逐漸向下位移,后骨折段會(huì)因?yàn)樯M肌群牽拉向上移位。

臨床中對(duì)于頜骨骨折患者的治療主要以恢復(fù)頜骨功能為主,保持其正常生理結(jié)構(gòu)、咀嚼功能、面部結(jié)構(gòu)等多種目的。目前由于頜骨解剖結(jié)構(gòu)較多,因此這也導(dǎo)致患者口腔反應(yīng)、咀嚼功能和面部美觀均受到影響。頜骨部位毛細(xì)血管較為密集,因此在骨折早期獲得較好的復(fù)位與固定能夠改善患者預(yù)后效果,加速患者恢復(fù)。當(dāng)前大部分頜骨骨折患者主要接受微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定方式進(jìn)行治療,有效取代了傳統(tǒng)治療中牙弓夾板頜面牽引不銹鋼固定方式,微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療主要采取鈦材料治療,這一材料與人體軟組織相容性較好,同時(shí)鈦材料還具有較好的耐腐蝕性,可以在患者體內(nèi)長(zhǎng)期保存,因此患者在置入鈦板后無(wú)需接受2次手術(shù),這也可以在一定程度上降低患者出現(xiàn)異常反應(yīng)和心理應(yīng)激反應(yīng)。因?yàn)轭M骨生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊,因此在骨折后,患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常,局部麻木腫脹和劇烈疼痛,并逐漸發(fā)展為影響患者呼吸和吞咽,嚴(yán)重影響患者正常生活。所以,對(duì)于頜骨骨折患者需要以恢復(fù)其正常生理功能為優(yōu)先。對(duì)于頜骨骨折的治療方式較多,傳統(tǒng)牙弓夾板治療方式屬于之前的常見(jiàn)治療方式,臨床效果一般,但由于這種治療方式價(jià)格易于接受,導(dǎo)致其被廣泛使用,但牙弓夾板自身效果并不佳。在使用牙弓夾板的時(shí)候手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間較長(zhǎng),患者在后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間佩戴的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)結(jié)扎絲松動(dòng),還會(huì)出現(xiàn)牙弓夾板松動(dòng)的情況,無(wú)法與牙面緊密貼合,直接影響了實(shí)際治療效果。還會(huì)改變牽引方向?qū)颊呋謴?fù)產(chǎn)生阻礙。從而降低結(jié)扎絲的穩(wěn)定性和牽引效果,若為了更好地保持結(jié)扎絲穩(wěn)定性,則需要不斷收緊結(jié)扎絲,這時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng),促使結(jié)扎絲進(jìn)入牙齦溝內(nèi),出現(xiàn)牙周損傷?；颊咴陂L(zhǎng)時(shí)間佩戴結(jié)扎絲的過(guò)程中會(huì)使食物殘?jiān)M(jìn)入牙弓夾板內(nèi),結(jié)扎絲不斷損傷口腔黏膜,增加了感染風(fēng)險(xiǎn),降低佩戴舒適度。頜骨骨折患者接受牙弓夾板需要患者牙齒完整且沒(méi)有松動(dòng),無(wú)嚴(yán)重牙周類疾病。若患者存在張口受限,深覆合及牙列擁擠等癥狀則無(wú)法使用牙弓夾板方式。頜骨位置特殊,血運(yùn)豐富,對(duì)手術(shù)方法和要求高,既往頜骨骨折多以不銹鋼絲固定,此術(shù)式雖有促進(jìn)骨折愈合效果,但是長(zhǎng)期固定治療會(huì)影響患者的進(jìn)食,而且長(zhǎng)期固定會(huì)造成口腔衛(wèi)生變差。鈦板的出現(xiàn)使其廣泛應(yīng)用到了頜面外科中,使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)牙弓夾板相比更為優(yōu)質(zhì),受到了許多頜面外科醫(yī)師的重視。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的進(jìn)步和研發(fā),現(xiàn)階段常用微型鈦板內(nèi)固定,此手術(shù)所用材料的生物相容性好,能彌補(bǔ)不銹鋼絲的缺點(diǎn),耐腐蝕效果好,堅(jiān)固且易塑性,抗壓、抗彎性能強(qiáng),可長(zhǎng)期保留在體內(nèi),不會(huì)影響其口腔功能,而且對(duì)口頜面功能恢復(fù)具有積極作用[6]。但是此術(shù)式的缺點(diǎn)是固定性差,為了提高其穩(wěn)定性,必須聯(lián)合頜間牽引固定治療,頜間牽引是利用牽引釘為骨折端提供穩(wěn)定支持力,能防止術(shù)后骨折端發(fā)生移動(dòng),并且牽引釘小,不會(huì)對(duì)牙周組織造成損傷[7]。牽引釘?shù)某霈F(xiàn)解決了此前對(duì)患者牙周產(chǎn)生損傷的現(xiàn)象,牽引釘在頜面手術(shù)中能夠有效分布在患者上下頜骨上,與鈦板相結(jié)合,在牽引過(guò)程中牽引釘?shù)臓恳δ軌蚓鶆蚍植荚谏舷骂M骨之間的骨折線兩端,保證受力均勻,符合頜骨生物學(xué)原理,能減輕顳下頜關(guān)節(jié)的損傷。同時(shí),接受頜間牽引術(shù)的患者其出現(xiàn)感染的概率較小,口腔衛(wèi)生更佳,沒(méi)有張口受限等其他副作用。對(duì)于一些存在牙周病和牙齒缺失的患者來(lái)說(shuō)更為適合。此外,在進(jìn)行牽引釘操作的時(shí)候,因?yàn)椴僮鲿r(shí)間較短,能夠提升治療效率,在后期拆除的時(shí)候也更為簡(jiǎn)便,無(wú)需進(jìn)行再次麻醉,降低了對(duì)于患者的傷害。若患者口腔內(nèi)部長(zhǎng)期存在牽引釘?shù)臅r(shí)候,牽引釘穩(wěn)定性要顯著優(yōu)于單獨(dú)使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)及牙弓夾板,而接受微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)缺點(diǎn)也較為明顯,對(duì)于一些粉碎性骨折來(lái)說(shuō),微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)并沒(méi)有較好的治療效果,只能增加牽引釘數(shù)量,這也提升了患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。如結(jié)果顯示,觀察組患者的治療優(yōu)良率、牙周相關(guān)指標(biāo)以及患者的軀體、心理、社會(huì)及環(huán)境等生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于對(duì)照組,對(duì)比差異顯著,由此差異證實(shí)了微型鈦板固定聯(lián)合頜間牽引治療對(duì)促進(jìn)骨折愈合,強(qiáng)化骨折穩(wěn)定性具有積極作用,同時(shí)還能快速幫助患者恢復(fù)正常的生活能力,盡早康復(fù)出院。此研究與王鋼[8]內(nèi)容相似,選擇微型鈦板+頜間牽引固定能有效彌補(bǔ)單一鈦板固定的弊端,為骨折愈合,促進(jìn)牙周組織恢復(fù)正常提供良好愈合條件。本次研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后的治療優(yōu)良率為95.83%(23/24),對(duì)照組優(yōu)良率為70.83%(17/24),2組治療效果比較差異大,其中觀察組和對(duì)照組優(yōu)分別為62.50%(15/24)、50.00%(12/24),良 分 別 為33.33%(8/24)、20.83%(5/24),差分別為4.17%(1/24)、29.17%(7/24),對(duì)比差異顯著,P〈0.05;治療前觀察組患者的各項(xiàng)牙周指標(biāo),如軟垢指數(shù)(DI)、菌斑指數(shù)(PI)和牙齦指數(shù)(GI)分別為0.79±0.13、1.08±0.09、1.12±0.32,對(duì)照組分別為0.83±0.12、0.96±0.08、1.21±0.31,治療前組間差異不大;而治療后觀察組和對(duì)照組患者的DI分別為1.79±0.28、2.25±0.44,PI分別為1.37±0.31、2.21±0.55,GI分別為1.71±0.38、2.21±0.62,治療后的各指標(biāo)對(duì)比差異顯著,P〈0.05;觀察組患者治療后的軀體評(píng)分為(91.58±6.35)分、心理評(píng)分為(92.04±6.72)分、環(huán)境評(píng)分為(90.96±6.33)分及社會(huì)功能評(píng)分為(90.79±6.27)分,均顯著高于對(duì)照組評(píng)分的(83.29±5.44)分、(82.92±5.35)分、(82.42±5.52)分、(82.75±5.66)分,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P〈0.05。研究結(jié)果顯示,患者在接受微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)后治療效果更為明顯,主要是因?yàn)槲⑿外伆鍒?jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)固定手術(shù)方式操作簡(jiǎn)便,不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頜骨組織損傷的情況,保留了患者面部情況,避免出現(xiàn)面部不美觀。但相關(guān)研究指出,患者在接受微型鈦板治療后期固定力度不足,會(huì)對(duì)最后治療效果產(chǎn)生部分影響。在這種情況下,通過(guò)頜間牽引治療不但能夠彌補(bǔ)單獨(dú)使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)存在的不足,還可以更好地提供支撐力,穩(wěn)定骨折段加速骨折愈合。本次研究中對(duì)照組患者單獨(dú)采取微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)治療,其治療優(yōu)良率低于使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)的觀察組,表明聯(lián)合方式效果更佳[9-10]。通過(guò)觀察2組患者的牙周指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn),觀察組使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)的患者其牙周指數(shù)均優(yōu)于單獨(dú)使用微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)的對(duì)照組患者,因此微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)可以有效改善患者牙周指數(shù)。在穩(wěn)定上下頜的情況下牙齒需要同時(shí)穩(wěn)定,而患者在術(shù)后會(huì)由于恢復(fù)期在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法開(kāi)口,因此這時(shí)口腔清潔成為了較為重要的一環(huán),這也會(huì)對(duì)患者自身牙周健康產(chǎn)生影響?；颊邥?huì)出現(xiàn)口腔異物,甚至感染情況。因此在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中,可以對(duì)使用的微型鈦板進(jìn)行改變,若采取7mm的微型鈦板,且口腔內(nèi)部牽引附著點(diǎn)不多,能夠以患者自己的牙體組織進(jìn)行固定,不會(huì)嚴(yán)重影響患者牙周組織及口腔黏膜,這時(shí)就可以讓患者在后續(xù)恢復(fù)期內(nèi)正常進(jìn)行口腔清潔,微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)實(shí)現(xiàn)了這一點(diǎn),保持了患者的口腔清潔。

綜上所述,臨床治療頜骨骨折選擇微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)+頜間牽引術(shù)的骨折愈合效果佳,對(duì)牙周組織傷害小,安全性高,有利于患者能盡早回歸正常生活,值得臨床大力采納。