李福海 王雪紅 劉 靈 張小光 曹海芳 李向陽 趙漢青

1.河北省易縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河北易縣 074200；2.河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北保定 071000

腦梗死是因為腦血管疾病導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，又稱為缺血腦性腦卒中[1-2]。腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6 個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征[3-5]?；颊吖Ｋ涝顓^(qū)域腦神經(jīng)與組織缺血缺氧，導(dǎo)致出現(xiàn)記憶力、認知、社會行為異常等癥狀[6-9]，目前尚缺少針對PSCI 的大型隨機雙盲對照臨床研究，臨床主要使用改善癡呆癥狀類藥物，音樂或手術(shù)治療等方式[10]。路志正教授認為此病主要是由于痰濁蒙蔽心竅，氣血不能上達，心神受損，屬于清陽不升，濁陰不降的范疇[11]，根據(jù)路志正教授運脾化濁思想，選用升清降濁之品，通過宣上、調(diào)中、滲下三焦同治，使?jié)嵝暗没?，清氣得升，自擬經(jīng)驗方升清益智湯治療腦卒中后認知障礙，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至10 月于河北省易縣中醫(yī)院腦病科就診的172 例腦梗死后輕度血管性認知功能障礙患者，獲知實驗內(nèi)容后簽署知情同意書，本研究方案已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（YXZYYY-IRB-20200812-001）。采用隨機數(shù)字表法將172 例患者分為治療組和對照組，各86 例。試驗過程中對照組因個人原因主動退出5 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 中西醫(yī)診斷標準

西醫(yī)診斷標準：①《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[12]中缺血性腦卒中診斷標準；②滿足《2019 年中國血管性認知障礙診治指南》[13]及《卒中后認知障礙管理專家共識》[14]中PSCI 診斷標準；③經(jīng)MRI 或CT影像學(xué)明確證實存在腦梗死疾病診斷的臨床證據(jù)。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[15]血管性癡呆和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[16]中風(fēng)后遺癥期氣虛痰阻證型擬定。①主癥：半身不遂，思維遲鈍，言語蹇澀或不語，神情呆滯；②次癥：乏力，腰膝酸軟，口多涎沫，舌淡苔白膩，脈滑或濡等病癥。具備3 個主癥以上，或2 個主癥加3 個次癥，結(jié)合發(fā)病原因、先兆癥狀即可確診。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②患者40～75 歲；③腦梗死后6 個月以內(nèi)出現(xiàn)的認知障礙；④蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分為14～26 分；⑤患者知情，家屬或本人簽署書面知情同意書。

排除標準：①有腦外傷病史；②存在嚴重的糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾??；③存在嚴重的神經(jīng)精神癥狀影響患者配合治療的情況；④生命體征不穩(wěn)定；⑤既往存在認知障礙病史及癡呆家族史。

1.4 剔除和脫落標準

剔除標準：患者因其他原因引起的認知障礙；患者存在多種并發(fā)癥；患者接受多種治療方案；依從性差，治療總次數(shù)未達到規(guī)定次數(shù)的80%。

脫落標準：患者主動退出本研究；治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)；患者的病情變化，需要接受其他治療措施；其他需要中止試驗的情況。

1.5 治療方案

對照組：服用尼麥角林片（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格10 mg/片）口服治療，每次20 mg，3 次/d；胞磷膽堿片鈉膠囊（齊魯制藥有限公司，規(guī)格10 mg/粒）口服治療，每次20 mg，3 次/d；奧拉西坦膠囊（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格400 mg/粒，產(chǎn)品批號：059200144）口服治療，每次800 mg，2 次/d。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用自擬經(jīng)驗方升清益智湯，湯劑組成為葛根30 g、太子參15 g、蒼術(shù)15 g、生黃芪18 g、荷梗12 g、升麻6 g、竹半夏10 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、茯苓20 g、全蝎6 g、炒白術(shù)15 g、枳實15 g。水煎服，每日一劑，早晚分服。兩組治療療程均為3 個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效指標 中醫(yī)證候評分參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[15]血管性癡呆部分制訂，最高分30 分，≥7 分為證候診斷成立；8～14 分為輕度；15～22 分為中度；23～30 分為重度。治療前后分別依據(jù)中醫(yī)證候評分表進行打分，評價治療前后中醫(yī)證候積分變化。

認知功能檢查方法：應(yīng)用參照簡明精神狀態(tài)檢查量表（the mini-mental state examination，MMSE）[17]和MoCA 量表[18]評價認知水平，以明確該治法對輕度血管性認知障礙的影響。MMSE 評分≤26 分為認知障礙標準；＞26 分為正常。MoCA 評分14～26 分為輕度認知障礙標準，＞26 分為正常。療效評價標準參照MMSE 量表和MoCA 量表評價標準，①顯效：主要癥狀基本恢復(fù)，能夠正確回答問題，能進行一半社會活動，MMSE 或MoCA 評分值提高5 分以上，總分達到和超過分界值。②有效：主要癥狀有所減輕或部分消失，但反應(yīng)遲鈍，智力與人格仍有部分障礙，MMSE 或MoCA 分值提高2 分以上。③無效：主要癥狀無改善或病情有發(fā)展，無法正確回答問題，MMSE或MoCA 分值無變化或下降。

1.6.2 安全性指標 依據(jù)全身反應(yīng)、血尿便常規(guī)、腎功能等檢查指標判定試驗安全性。

1.6.3 依從性指標 每日清數(shù)受試者剩余藥量，評估依從性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較（分，）

2.2 兩組治療前后MMSE 評分比較

治療前，兩組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組MMSE 評分均較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后MMSE 評分比較（分，）

注MMSE：簡明精神狀態(tài)檢查量表

2.3 兩組治療前后MoCA 評分比較

治療前，兩組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組MoCA 評分均較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后MoCA 評分比較（分，）

表4 兩組治療前后MoCA 評分比較（分，）

注MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.4 依從性及安全性評價

兩組患者依從性良好，未見明顯不良事件的發(fā)生。

3 討論

腦卒中患者傷及丘腦、海馬等重要部位時均可導(dǎo)致認知功能障礙發(fā)生，發(fā)病概率較高[19]。中醫(yī)認為，腦為元神之府，五臟藏神，五臟不調(diào)會導(dǎo)致痰濁瘀血的生成，“痰”“瘀”皆為本病的主要致病因素，故本病與五臟及腦皆有關(guān)聯(lián)[20]。國醫(yī)大師路志正教授臨證推崇李東垣脾胃思想，提倡“升清降濁，平衡五臟”，注重發(fā)展內(nèi)傷濕病理論，濕性彌漫[21-22]而痰濁上擾腦竅，心神受損導(dǎo)致認知障礙的發(fā)生。易水學(xué)派善用“六氣方治”聯(lián)合“藥類法象”，并注重升降藥性的配伍，根據(jù)病位因勢利導(dǎo)、升清降濁，于升降之間促使氣血津液流轉(zhuǎn)運行以布散藥效，路志正教授在長期臨證實踐中結(jié)合易水學(xué)派五臟相關(guān)理論及升清降濁思想提出了“持中央，運四旁，調(diào)升降”學(xué)術(shù)思想[23-24]，研究團隊成員根據(jù)路志正教授學(xué)術(shù)思想自擬升清益智湯治療腦卒中后認知功能障礙，通過宣上、調(diào)中、滲下，達到三焦同治的目的，來改善認知障礙的癥狀。

本方中葛根健脾升提，升麻同有升陽舉陷的作用，二者同屬風(fēng)藥，取其“風(fēng)能盛濕”之性以達到除濕的目的[25-26]；生黃芪健脾益氣，蒼術(shù)、炒白術(shù)兼具健脾與燥濕的功效，以“燥降收”的特點來除濕，三藥剛?cè)峄?、健脾益氣而緩解燥熱之性。太子參益氣健脾，茯苓益脾寧心，二者緩補中焦；荷梗輕清上行，裨助脾胃升清降濁。枳實質(zhì)重實而沉降，善通腑氣。荷梗與枳實一升一降，上下貫通三焦，可使清氣得升，濁氣得降，以達化濕開竅的目的。竹半夏與菖蒲二藥合用疏通上焦腦竅，逐瘀通脈，化解瘀濁。郁金活血止痛；全蝎活血通絡(luò)之功更甚，郁金配全蝎加強通行血絡(luò)，逐痰化濁清血之效。上述諸藥配伍以健脾為中心，兼顧其余諸臟，注意臟腑間的相互影響，共奏升陽祛濕，豁痰開竅，通利三焦之功，促使患者認知障礙的癥狀得以改善。

總而言之，痰濕之邪耗傷正氣，氣機升降失調(diào)，濁陰之氣上蒙清竅以致不識親疏[27]。同時，腦梗死后患者腦竅失于氣血充養(yǎng)，兩者作用共同導(dǎo)致了認知障礙的發(fā)生。本研究認為臨證治療PSCI 氣虛痰阻證時尤以脾胃為中心，脾為后天之本，津液輸布之軸[28]，全方以健脾益氣、祛痰通絡(luò)為治法，并時刻運用中醫(yī)整體恒動觀，為疾病治療提供新思路。