何思諾

商丘市第一人民醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室 (河南 商丘 476100)

從全球范圍來講，心血管疾病是導(dǎo)致人們死亡的主要原因，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年的統(tǒng)計(jì)，心血管疾病造成1770萬人死亡，占全球死亡總數(shù)的31%，據(jù)估計(jì)，其中740萬人死于冠心病，且尤以老年人居多[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是一種通過冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管操作(包括球囊膨脹、支架置入和/或動(dòng)脈粥樣硬化切除術(shù))來改善閉塞部位冠狀動(dòng)脈血流的非手術(shù)治療方法，且在治療冠心病方面效果顯著。盡管支架技術(shù)不斷進(jìn)步，但支架內(nèi)再狹窄(in-stent reenosis，ISR)仍是一個(gè)常見的臨床問題，在血管成形術(shù)和支架置入術(shù)后，固有血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，促使內(nèi)膜增生和組織生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致ISR，尤其是對(duì)于慢性阻塞性疾病或鈣化等復(fù)雜疾病或合并糖尿病和慢性腎功能不全的患者[2-3]?；诖?，本研究主要的目的就是分析冠心病老年患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流和支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年4月至2022年4月于我院接受PCI手術(shù)治療的冠心病老年患者90例，其中男性患者56例，女性患者34例，平均年齡為(65.48±3.90)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為冠心病的；經(jīng)過PCI手術(shù)治療的；年齡>60歲；已簽署知情同意書者；能保證治療和隨訪的。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重度心肺功能不全的；高血壓控制不良者；使用或正在使用心臟起搏器者；伴隨有嚴(yán)重肝腎功能障礙并發(fā)癥，或其他嚴(yán)重原發(fā)疾病的，如造血系統(tǒng)疾病、精神病等。

1.2 方法

1.2.1 PCI手術(shù) 由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的PCI手術(shù)專家完成。急診手術(shù)前，患者口服300 mg的阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公

司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120236)和氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)。術(shù)中，患者取仰臥位進(jìn)行橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺，穿刺前將穿刺部位進(jìn)行麻醉，在抗凝方面，手術(shù)期間通過動(dòng)脈鞘輸注8000-10000U的肝素。術(shù)后皮下注射低分子肝素4000IU，每日2次，持續(xù)3～5天，同時(shí)口服阿司匹林100mg，每日1次，氯吡格雷75mg，每日1次，持續(xù)12個(gè)月以上。

1.2.2 研究分組 在手術(shù)后1年經(jīng)過復(fù)查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影，支架內(nèi)再狹窄定義為PCI術(shù)后靶血管管腔直徑減小50%以上(近端和遠(yuǎn)端，包括支架距邊緣5mm以內(nèi))，采用目測(cè)法測(cè)定管腔直徑，再狹窄程度計(jì)算公式為：再狹窄程度=狹窄部位管腔直徑/(狹窄部位近端管腔直徑正常值+狹窄部位遠(yuǎn)端管腔直徑正常值/2)×100%[4]。術(shù)后隨訪將患者是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄分為再狹窄組(n=27)和非再狹窄組(n=63)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 人口學(xué)資料和常規(guī)生化指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的人口學(xué)資料，包括性別(男/女)、年齡(歲)、身高(cm)、體重(kg)、病程(年)、吸煙狀況(是/否)、酗酒狀況(是/否)。同時(shí)測(cè)定患者血液的常規(guī)生化指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、纖維蛋白原(FIB)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、D二聚體(DD)。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈血流 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)表示冠狀動(dòng)脈閉塞后無任何順行血流；1級(jí)表示微弱的順行冠狀動(dòng)脈血流越過閉塞，雖然遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈床充盈不完全；2級(jí)表示延遲或緩慢的順行性血流，遠(yuǎn)端完全充盈；3級(jí)表示正常血流，遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈床完全充盈[5]。

1.3.3 支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)1.3.1和1.3.2分析結(jié)果探究支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.0軟件進(jìn)行，采用SPSS 120.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)完成統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)(n)和百分比(%)表示，計(jì)量資料用(±s)表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元多因素logistic回歸分析PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，計(jì)算比值比(OR)、P值和95%置信區(qū)間(95%CI)，P<0.05代表數(shù)據(jù)有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的單因素分析支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的單因素分析，危險(xiǎn)因素與年齡、吸煙狀況、酗酒狀況、FBG、TC、FIB和LDL-C水平有關(guān)(P<0.05)，危險(xiǎn)因素與性別、身高、體重和病程無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 冠狀動(dòng)脈血流再狹窄組和非再狹窄組患者冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈血流[n(%)]

2.3 支架內(nèi)再狹窄多因素Logistic回歸分析支架內(nèi)再狹窄多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、TC、FIB、LDL-C是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 支架內(nèi)再狹窄多因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成導(dǎo)致血管狹窄或阻塞而引起的心肌供血區(qū)缺血、缺氧或壞死病變。近年來，冠心病的診斷和治療一直呈上升趨勢(shì)，傳統(tǒng)藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療作為主要治療策略已廣泛應(yīng)用于臨床[6-7]。

本研究結(jié)果表明，支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素的單因素分析，危險(xiǎn)因素與年齡、吸煙狀況、酗酒狀況、FBG、TC、FIB和LDL-C水平有關(guān)(P<0.05)，危險(xiǎn)因素與性別、身高、體重和病程無關(guān)(P>0.05)。根據(jù)Logistic結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BG、TC、FIB、LDL-C是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。同樣的，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8-9]，F(xiàn)PG、TC、LDL-C、支架直徑均是冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素。通過臨床研究可知其機(jī)制為[10]：血糖濃度會(huì)引起較大程度的生理變化，影響心血管系統(tǒng)的邏輯變化，主要是交感腎上腺激活和反調(diào)節(jié)激素分泌。血糖異常還會(huì)促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放增強(qiáng)、細(xì)胞因子和血小板活化，這些機(jī)制可能加強(qiáng)了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。LDL-C和TC則能夠評(píng)估血脂水平，高水平的血脂會(huì)引起過多脂質(zhì)和斑塊，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致再狹窄發(fā)生[11]。FIB是纖維蛋白的前體，與炎癥和血栓形成過程有關(guān)，纖維蛋白原及其代謝產(chǎn)物可刺激內(nèi)皮細(xì)胞惡化和組織紊亂，增加內(nèi)皮細(xì)胞來源的生長(zhǎng)因子的釋放，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[12]。此外，纖維蛋白原水平與ISR的關(guān)系及其病理生理學(xué)解釋一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，也有一些研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原水平與ISR之間沒有顯著的相關(guān)性，但這些研究都有一定的局限性，例如樣本量的限制和其他可能影響最終結(jié)果的因素[13-15]。

綜上所述，冠心病老年患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流和支架內(nèi)再狹窄與FBG、TC、FIB、LDL-C水平有關(guān)。此外，本研究有一定的局限性。首先，本研究選取的研究對(duì)象的樣本數(shù)量較少；其次，對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的評(píng)價(jià)，我們應(yīng)該使用更精確的定量測(cè)量方法，如血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描；第三，在臨床實(shí)踐中可能會(huì)低估冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，需要進(jìn)行前瞻性研究。