杜培珍 高 萌 姬杏丹

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科 (河南 洛陽 471000)

膿毒癥屬于一類全身炎癥反應(yīng)綜合征，是機(jī)體對感染反應(yīng)出現(xiàn)明顯異常而產(chǎn)生的綜合征[1]。膿毒癥涉及內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、凝血系統(tǒng)以及多種促炎和抗炎介質(zhì)之間的復(fù)雜相互作用，并經(jīng)常導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)[2-3]。由于膿毒癥或感染性休克患者的高濃度循環(huán)炎性細(xì)胞因子之間存在相關(guān)性，并且當(dāng)促炎和抗炎細(xì)胞因子水平都很高時(shí)死亡率最高，體外血液凈化被用于一些中心以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[4-5]。膿毒癥的血液凈化包括各種技術(shù)，包括高容量血液過濾、高吸附血液過濾、高截止膜血液過濾、血漿交換和混合系統(tǒng)，如耦合血漿過濾吸附[6]。目前臨床上血液透析方法主要分為兩種，即連續(xù)性腎臟替代(CRRT)、間歇性血液透析(IHD)[7]。因此本研究不同血液凈化治療對膿毒癥患者血清CRP、PCT、凝血功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2019年5月至2021年5月本院收治膿毒癥90例。符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，臨床診斷為膿毒癥患者，遵從醫(yī)囑積極配合治療者。以上研究對象根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組(n=45)和對照組(n=45)。兩組一般資料比較，P>0.05。見表1。

表1 一般資料

1.2 治療方法對照組采用 IHD 治療：建立血管通路，采用山外山血液凈化設(shè)備，聚砜膜透析，每4h一次。觀察組CRRT：首先幫助患者構(gòu)建血管通路；連續(xù)性靜脈-靜脈型血管濾過采用瑞典金寶血液透析機(jī)、Port 置換液，設(shè)置血流量為 250～300mL/min、置換量為 200～4000mL/h，密切觀察治療期間的各項(xiàng)生理指標(biāo)，3次/周，4～5h/次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)采集靜脈血，離心分離血清，電化學(xué)法測定血清降鈣素原(PCT) ，免疫比濁法檢測測定血清C 反應(yīng)蛋白(CRP) 水平。(2)凝血功能檢測，包括活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)和D-二聚體。 (3)風(fēng)險(xiǎn)評估基于 APACHE Ⅱ(急性生理評估和慢性健康評估Ⅱ)疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)APACHEⅡ評分，高風(fēng)險(xiǎn)定義為APACHE Ⅱ 評分為 7 分或更高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 21.0進(jìn)行分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，t檢驗(yàn)，多組比較用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表明組間存在差異性。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后血清CRP、PCT 水平對比 治療前2組血清 CRP、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與治療前相比，2組治療后血清 CRP、PCT 水平均顯著降低，治療后對照組顯著高于觀察組(P均<0. 05)，見表2。

表2 2組治療前后的血清 CRP、PCT 水平變化

2.2 2組患者凝血功能指標(biāo)水平變化治療前2組APTT 及D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與治療前相比，2組治療后APTT 及D-二聚體顯著降低，對照組顯著顯著高于觀察組(P均<0. 05)。見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較

2.3 2組APACHEⅡ評分變化比較與治療前對比，2組治療后APACHEⅡ評分顯著降低，且組間比較，與對照組對比，觀察組APACHEⅡ評分更低，P<0. 05。見表4。

表4 兩組患者APACHEⅡ評分變化對比

3 討 論

膿毒癥狀態(tài)極其危險(xiǎn)，發(fā)展迅速，致死率高[9]。值得注意的是，膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(膿毒癥伴有難以通過液體復(fù)蘇逆轉(zhuǎn)的低血壓)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU) 中非心臟病患者的主要死亡原因[10-11]。膿毒癥主要特點(diǎn)是對機(jī)體感染反應(yīng)失去調(diào)節(jié)作用[12]。當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，被稱為病原體相關(guān)分子模式的細(xì)菌細(xì)胞壁成分(內(nèi)毒素或脂多糖)會與模式識別受體(例如 toll 樣受體)結(jié)合，從而引發(fā)炎癥反應(yīng)以消除病原體[13-14]。然而，免疫系統(tǒng)的強(qiáng)烈激活會導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙并最終導(dǎo)致器官衰竭[15]。受損宿主細(xì)胞釋放的損傷相關(guān)分子模式 (DAMP) 是公認(rèn)的觸發(fā)因素，可導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子水平升高[16]。然而，除了重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 治療外，沒有其他可用的治療方法。藥物開發(fā)的最初嘗試主要集中在控制炎癥上，但沒有任何切實(shí)的成果[17-18]。血液凈化原理是實(shí)現(xiàn)“免疫穩(wěn)態(tài)”，其降低了炎癥介質(zhì)，包括LPS，細(xì)胞因子[19]。CRRT屬于體外血液凈化，具有緩慢性、平穩(wěn)性的特點(diǎn)[20]。CRRT可以有效糾正機(jī)體內(nèi)液體過載，還可清除多余尿毒癥毒素[21]。IHD 可預(yù)防酸堿紊亂，但與CRRT比較，其對尿毒癥毒素清除率效果較差[22]。

PCT是降鈣素的一種激素原，由降鈣素-I 編碼 (CALC-1 ) 基因位于 11 號染色體上，由 114-116 個(gè)氨基酸組成[23]。在臨床生化檢測指標(biāo)中，PCT作為感染的重要參考標(biāo)志物[24]。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，可與肺炎鏈球菌的莢膜C多糖相互作用[25]。APTT水平一定程度上可反映內(nèi)源性凝血活性程度，APTT偏高其實(shí)反映凝血因子缺乏[26]。D-二聚體，由交聯(lián)纖維蛋白裂解形成，是纖維蛋白溶解的特異性標(biāo)志物[27]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清CRP、PCT 水平均下降，且進(jìn)一步組間比較，與對照組對比，觀察組血清CRP、PCT 水平明顯更低。此項(xiàng)研究結(jié)果表明CRRT在改善炎癥反應(yīng)具有更高優(yōu)勢。本研究中2 組治療后APTT 及D-二聚體水平均明顯降低，且組間比較，與對照組對比，觀察組患者APTT及D-二聚體水平均更低。此項(xiàng)結(jié)果說明CRRT可促進(jìn)機(jī)體凝血功能的恢復(fù)。APACHEⅡ評分可預(yù)測危重病患者的致命結(jié)局[28]，觀察組APACHEⅡ評分低于對照組。說明CRRT治療能改善膿毒癥患者病情。

綜上所述，CRRT治療膿毒癥，可明顯減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，改善凝血功能，值得在臨床中推廣應(yīng)用。