姜丹，沈寒蕾，寧楓麗，陳雯玲，梁藝耀，賴銘裕

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是培訓合格臨床醫(yī)師的有效方式和必由之路，是我國加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的根本策略， 亦為深化畢業(yè)后醫(yī)學教育改革的重要措施。2013年12月31日，國家頒布重要醫(yī)改政策，提出了全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。住培是指醫(yī)學專業(yè)本科及以上畢業(yè)生在新進醫(yī)療崗位從事臨床醫(yī)師工作之前，需在認定的培訓基地以住院醫(yī)師的身份接受系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，以提高臨床醫(yī)師的臨床綜合勝任能力為主要目的，對培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)學人才起著承前啟后的緊要作用。

在培訓學員數(shù)量較少的情況下，直管模式雖然對保障培訓質(zhì)量具有一定作用，但隨著培訓范圍擴大、學員數(shù)量不斷增加和學員各方面管理涉及的部門越來越多，其弊端逐漸顯現(xiàn)。完善培訓基地管理機制，嚴格培訓基地動態(tài)管理，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的保證有著重要意義[1]，而督導是對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提高的重要方法[2]，下面對我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中培訓質(zhì)量的督導工作做一綜述：

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導制度及體系的現(xiàn)狀

自2014年住培制度至今，住培體系也從住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程中積累經(jīng)驗，不斷改進與更新，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已由起始階段的規(guī)范化實施進入更高層次的精細化、提質(zhì)增效的高速發(fā)展階段。我國存在管理制度不完善，培訓過程管理及培訓內(nèi)容欠合理，考核制度不健全，動員機制待改善等問題[3-6]。

在國外，住院醫(yī)師培訓通常由醫(yī)師協(xié)會、政府或醫(yī)學教育委員會、醫(yī)院共同參與，協(xié)作機制順暢，分工明確。政府負定住院醫(yī)師政策，醫(yī)師協(xié)會或醫(yī)學教育委員會等負責制定具體的資格審查、教育計劃、教學內(nèi)容及方法、考試考核、頒發(fā)證書、、學術交流等工作。以美國為代表，住院醫(yī)規(guī)培由畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）負責，保證住院醫(yī)師培訓的環(huán)境需求與質(zhì)量需求為其主要任務，要求培養(yǎng)機構必須有規(guī)范的管理系統(tǒng)，對培養(yǎng)機構進行定期督導工作，以保證住院醫(yī)師醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的均質(zhì)化[7]。由于與國外住培管理體系結構及監(jiān)管形式的差異，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量單憑每年數(shù)次的國家評估及檢查，不能做到全面督導，難以使所有的培訓基地及專業(yè)基地開展規(guī)范且優(yōu)質(zhì)的同質(zhì)化培訓。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導制度的重要性

醫(yī)教相長，由于住培是提高醫(yī)療質(zhì)量的至關重要的部分。單一的管理方式無法達到全面提升住培教學培訓質(zhì)量的目標，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的有效手段在于建立完善的質(zhì)量控制體系，而建立有效的督導制度更是起到重要作用[8-9]。這項工程的意義深遠，應該投入相應的人力及物力，整合資源，成立相關的領導組、督導組、培訓組及監(jiān)察組著手住培的管理工作是很有必要的[10]。

規(guī)范的住培督導是促進教學質(zhì)量、掌握學員動向、提高管理效率的關鍵，也是提升住培培訓質(zhì)量、提高學員臨床實踐能力的重要途徑[3]。建立健全住培的規(guī)章及制度，規(guī)范培訓過程管理，建立住培督導工作機制并行程常態(tài)化管理，開展全方位、全覆蓋、全環(huán)節(jié)督導，規(guī)范過程管理，以督促建，以導促進，通過不斷反饋和調(diào)節(jié)，推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的改進，促進合格臨床醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高[11]。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導制度及體系的現(xiàn)有形式

3.1 院級督導

院級督導是指為了更有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作制度化、常態(tài)化、規(guī)范化實施，由培訓基地組織對基地內(nèi)各專業(yè)基地的住培工作進行定期的、全面的檢查，是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理水平和質(zhì)量、促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作持續(xù)改進的重要方法。院級督導工作由教育培訓處組織，各專業(yè)基地主任、督導專家及專業(yè)基地秘書等參與，通過查詢資料、隨機訪談、評估教學活動等方式對專業(yè)基地開展現(xiàn)場評估[12]。

阮恒超等[13]通過對2019年中國醫(yī)師協(xié)會6批次共15篇住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估結果通報進行分析并指出，實施院級督導，使專業(yè)基地在實施嚴格自評自查的基礎上能夠及時且有效地發(fā)現(xiàn)基地內(nèi)現(xiàn)存在的不足并做出相應的改革措施，讓院級督導擔負起國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地質(zhì)量內(nèi)控“最后一道防線”的重大責任。中南大學湘雅三醫(yī)院住培管理團隊以 “三明治式反饋”模式開展對培訓基地院內(nèi)所有專業(yè)基地的全面督導檢查,以督促建、以導促細、以檢促醒、以查促精，通過該種督導模式的實施，使得住培工作質(zhì)量有了進一步的提高[3]。

3.2 三級督導

三級是指院級督導、專業(yè)基地級督導、科室級督導；督導專家（院級）對基地內(nèi)的師資培訓及教學管理過程實施督導，督導員（專業(yè)基地級）對住培過程管理實施全面督導，督導員（科室級）還要對住培學員的入科宣教及出科考核等方面進行督導。由督導專家（院級）組對督導員（專業(yè)基地級、科室級）進行分類分層的督導專題培訓，通過不同級別的督導隊伍進行行政督導、集中督導、交叉督導、個別督導等方式以提升住培培訓質(zhì)量[14]。

3.3 “全程”+ “全方位”覆蓋的督導

“全程”是指住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導貫穿培訓的整個過程，細化到從住培醫(yī)師的招收、入院的崗前培訓、入科前教育、培訓過程及各種相關的考核考試等，均有督導參與；“全方位”指督導關注培訓基地建設、培訓管理制度建設、教風學風建設、教學活動數(shù)量及質(zhì)量的管理、師資管理、學員崗位勝任力的培養(yǎng)等各個方面，充分發(fā)揮院級督導作用，以提升師資隊伍和培訓質(zhì)量[15]。

3.4 全維度督導

明確醫(yī)院層面督導內(nèi)容和分工，全面履行督學、督導、督管職能，以問題為導向，通過督導隊伍的重組、督導制度的完善、三督職能和分工的細化、各項評價指標體系的建立、網(wǎng)絡信息工具遠程督導的協(xié)助、雙PDCA管理模式的施行以及督導檔案的管理等改革，構建全緯度督導體系，緊扣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程各環(huán)節(jié)，以保障教學質(zhì)量監(jiān)控體系的完善性[16]。

3.5 以專業(yè)基地自查月為導向的督導工作

該督導工作方案是由醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理專家與院級主管科室共同設計并制訂相應階段醫(yī)院教學督導和專業(yè)基地教學督導的內(nèi)部檢查策略。檢查項目包括住培指導醫(yī)師的帶教教學能力、住培醫(yī)師學習情況、教學活動檔案和基地內(nèi)指導醫(yī)師及住培醫(yī)師代表座談等內(nèi)容。以專業(yè)基地“自查月”為導向的督導方案的實施，一方面讓各專業(yè)基地教學主任各司其職起到主導地位，另一方面強調(diào)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓指導醫(yī)師及學員進行考核，隨著考核力度與考核深度的強化，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料得到提升[17]。

4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中督導制度及體系存在問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，規(guī)范是目的，質(zhì)量是核心。通過對住培基地以及專業(yè)基地的督導與評估工作，對專業(yè)基地及科室進行臺賬管理督導、觀摩教學查房進行教學活動督導、考核住院醫(yī)師臨床實踐技能進行學員學習情況督導、評估其醫(yī)學人文素養(yǎng)進行學員綜合勝任力督導等,不斷加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程管理的形成性評價;及時發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的不足，將督導檢查的結果及反饋意見傳達給督導對象及相關部門，要求相關專業(yè)基地、科室及人員反饋書面整改措施，擇期再與之進行督導及檢查，找出問題、糾正偏差、提高水平；與此同時，還需要住培基地層面予以政策上的激勵與支持，充分提高專業(yè)基地、科室的參與管理與培訓能動性和積極性。通過住培基地督導制度和體系的建立，促進培訓基地帶教水平的提高，提升培訓基地的培養(yǎng)質(zhì)量，并進一步提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床實踐能力、執(zhí)業(yè)能力，最終使住培醫(yī)師達到住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的要求。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已由由起始階段的規(guī)范化實施進入更高層次的精細化、提質(zhì)增效的快速發(fā)展階段，盡管國家評估檢查對全國各地各培訓基地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓培訓工作起到了監(jiān)察、監(jiān)管、監(jiān)督作用，但國家級評估的頻次有限，很難對所有國家級住培培訓基地進行覆蓋性督導，加之不同培訓基地內(nèi)不同專業(yè)基地的管理經(jīng)驗和培訓質(zhì)量一致性弱，與其他國家尤其是發(fā)達國家的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗存在一定差距[3-4,6,17]。比如，在院級督導制度中，督導評估及反饋結果的應用以及存在問題整改落實的復查等相關規(guī)定不夠細化；獎勵和懲罰機制相對薄弱，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理者和帶教師資的評優(yōu)評先方面尤為突出；醫(yī)院對培養(yǎng)質(zhì)量、教學質(zhì)量控制的輕視與放松，臨床部分科室對基地內(nèi)院級督導迎檢意識弱和配合不到位；部分督導專家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作及評分標準了解欠缺；評分規(guī)范性、客觀性及評分表的可操作性有待進一步完善與加強，應避免夾雜“人情分”的出現(xiàn)；督導內(nèi)容多、任務繁重，時間跨度長導致督導專家逐漸出現(xiàn)檢查疲勞[12]。另外，缺乏國家層面出臺的院級督導實施流程和參考標準細則，國家投入還不足且缺乏統(tǒng)一的地區(qū)性督導評估指導準則，廣泛存在重臨床重科研而輕教學的現(xiàn)況，第三方評估檢查易使備查對象形成松懈倦怠的備檢心理以及各國家基地實踐經(jīng)驗難以照搬復制等因素也對督導工作的實施帶來難題與挑戰(zhàn)。

5 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導相關解決辦法

5.1 構建更加優(yōu)化的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導機制和體系

成立院級督導專家組，組建院級督導專家、基地督導員、科室督導員三支教學督導隊伍，建立院內(nèi)督導機制，制訂督導計劃和實施方案，逐級分類、分層進行督導內(nèi)容的專題培訓，采取多形式多方法的督導手段對基地內(nèi)的教學內(nèi)容及教學質(zhì)量進行有效督導，從而提高住培的培訓質(zhì)量[14]。通過構建各專業(yè)基地督導人才庫及匿名病人團隊，對各專業(yè)基地的資料歸檔、教學活動實施、學員臨床實踐技能及醫(yī)學人文素養(yǎng)的培訓與培養(yǎng)等方面進行督導，構建專業(yè)督導人才庫體系和多方位全面督導體系，不斷加強住培形成性評價，從流程性的督導轉(zhuǎn)變?yōu)閷I(yè)性的督導，使督導過程更專業(yè)、更嚴格，在督導考核及總結反饋等環(huán)節(jié)得到更好的效果，從而使住培培訓質(zhì)量得到有效提高[18]。把督導實施到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的每個環(huán)節(jié)，通過督管、督教、督學，提高住培工作管理人員的管理能力、住培指導醫(yī)師的教學能力、住培醫(yī)師的知識及臨床能力水平，達到以督促教，以督促學、以督促管的多重效果及目的，從而提高住培培訓質(zhì)量，更有助于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利進行[19]。

5.2 建立督導管理系統(tǒng)

在提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量中，督導管理具有重要的作用，而督導管理系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓督導過程中更顯重要[18]。設計有效的督導管理系統(tǒng)，建立長效、可持續(xù)的督導管理機制，有助于實現(xiàn)閉環(huán)管理，且可改善基地建設質(zhì)量，推動醫(yī)學教育的進步[20]。

通過建立督導管理系統(tǒng)，將督導工作與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各個環(huán)節(jié)相結合，把過程督導融入到管理系統(tǒng)中，以提醒、通報、排名等方式在教學過程中實時監(jiān)測各項培訓內(nèi)容的完成情況，為日后發(fā)放補助、職稱晉升、評優(yōu)評先等工作提供依據(jù)，通過督導提高教學能力和管理效率，從而提高住培培訓的整體質(zhì)量[21]?！皩崟r督導，實時反饋”是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程監(jiān)測督導管理系統(tǒng)優(yōu)勢所在，基于督導管理系統(tǒng)的督導工作可以以最快的方式獲得培訓數(shù)據(jù)，對教學等工作進行督促、調(diào)整和改進[22-23]。

由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中住培基地內(nèi)的督導制度和體系在國內(nèi)尚處于探索之中，還沒有建立一套完整的、科學的、規(guī)范的督導體系，尚無完善的多方位多角度的督導制度出臺。部分培訓基地缺乏督導制度，部分培訓基地督導過于單一或簡單，涉及面欠廣，督導的內(nèi)容和含義以及督導實施的質(zhì)量仍需不斷地細化和提升。因此熟悉當前我國住培過程中的督導現(xiàn)狀, 建立適合我國國情以及培訓基地實際情況的培訓過程督導制度和體系，將會對住培培訓質(zhì)量的全面提升起到非凡重大的作用。