單士超

黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的臨床表現(xiàn)差異性較大，可以表現(xiàn)為無(wú)癥狀，常見(jiàn)的癥狀由輕到重可表現(xiàn)為不同程度的短暫性腦缺血發(fā)作或反復(fù)腦梗死發(fā)作，致病機(jī)制不僅有血管狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦血流量減少，也有因動(dòng)脈血管粥樣硬化（atherosclerosis，AS）不穩(wěn)定性斑塊脫落導(dǎo)致的血栓栓塞，因此頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-3］。腦梗死（cerebral infarction，CI）病灶內(nèi)腦組織局部腦細(xì)胞壞死，相應(yīng)區(qū)域腦功能受損，主要原因是其動(dòng)脈供血出現(xiàn)了問(wèn)題［4-8］。影響腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵因素為動(dòng)脈狹窄的位置、程度、范圍及其局部情況，這會(huì)直接影響到腦部血流供應(yīng)狀態(tài)，腦梗死的治療不僅要注重盡早改善首次發(fā)病時(shí)缺血腦組織的血供，更要注重改善狹窄供血?jiǎng)用}的狹窄情況，預(yù)防腦梗死的二次復(fù)發(fā)，并優(yōu)化完善相應(yīng)的腦梗死個(gè)體化治療方案。評(píng)估腦血管通暢情況的主要方法是醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是評(píng)估腦血管狹窄情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其操作是有創(chuàng)性的，檢查費(fèi)用相對(duì)較高，檢查步驟也復(fù)雜，臨床更傾向于頸部血管超聲（cervical vascular ultrasound，CVUS）、CT 血管成像（CT angiography，CTA）和磁共振血管成像（MR angiography，MRA）作為常規(guī)的篩查手段，三者之中以CTA應(yīng)用最為方便、快捷，也是急診卒中通道最常用的篩查方法［9-13］。本文探討螺旋CT 血管成像對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)后評(píng)價(jià)方法及意義，以期為臨床提供更好的決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019-01—2021-12 收治的50癥狀性頸動(dòng)脈狹窄腦梗死復(fù)發(fā)患者的臨床資料作為研究對(duì)象，男35 例，女15 例，年齡56～83（69.27±11.56）歲，其中患有高血壓45 例，糖尿病36 例，冠心病33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈狹窄患者復(fù)發(fā)腦梗死，影像學(xué)檢查明確同時(shí)有陳舊性病灶和新發(fā)病灶；（2）無(wú)CT造影劑過(guò)敏史；（3）患者及其家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并同意簽署知情同意書(shū)。

1.2 頭頸聯(lián)合CTA 檢查方法患者檢查當(dāng)日清晨空腹，取平臥位，高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射80 mL 對(duì)比劑，注射速率為3～4 mL/s，根據(jù)監(jiān)測(cè)平面動(dòng)脈血管中對(duì)比劑濃度達(dá)峰時(shí)間個(gè)體化設(shè)定注射后啟動(dòng)掃描時(shí)間，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，掃描所得原始圖像應(yīng)用CT 機(jī)器平臺(tái)附帶血管成像軟件包處理，圖像分析包括偽彩三維血管成像，多平面重建，曲面重建，血管內(nèi)徑二維及三維測(cè)量。

1.3 動(dòng)脈血管狹窄的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血管狹窄率=（1-頸動(dòng)脈狹窄位置管腔內(nèi)徑/遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi)徑）×100%。頸動(dòng)脈管腔狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)為：（1）正常血管，頸動(dòng)脈狹窄率為0，血管無(wú)狹窄；（2）輕度狹窄：血管內(nèi)徑狹窄程度＜50%；（3）中度狹窄：血管狹窄率在50%～70%；（4）重度狹窄：血管狹窄率在70%～99%；（5）完全閉塞，血管狹窄率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)值數(shù)據(jù)利用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示；評(píng)估CTA的診斷效能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死復(fù)發(fā)患者責(zé)任血管狹窄位置分布情況腦梗死復(fù)發(fā)患者責(zé)任血管狹窄位置分布情況見(jiàn)表1，前循環(huán)系統(tǒng)及后循環(huán)系統(tǒng)左右兩側(cè)血管狹窄分布情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。雙側(cè)動(dòng)脈均發(fā)生狹窄的情況更常見(jiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明癥狀性頸動(dòng)脈狹窄腦梗死復(fù)發(fā)患者雙側(cè)動(dòng)脈多發(fā)狹窄的發(fā)生率較高，提示雙側(cè)動(dòng)脈多發(fā)狹窄的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者有較高的腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

表1 腦梗死復(fù)發(fā)患者責(zé)任血管狹窄位置分布情況 （例）Table 1 Distribution of responsible vascular stenosis in patients with recurrent cerebral infarction （n）

2.2 腦梗死復(fù)發(fā)患者責(zé)任血管狹窄率統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2，腦梗死復(fù)發(fā)患者責(zé)任血管按照頻次排列依次為：（1）頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈；（2）椎動(dòng)脈；（3）大腦中動(dòng)脈；（4）大腦后動(dòng)脈；（5）大腦前動(dòng)脈（圖1）。頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈單側(cè)完全閉塞的腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較雙側(cè)完全閉塞的更高，主要是因?yàn)殡p側(cè)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈急性完全閉塞的患者病死率非常高，隨訪結(jié)果中占比非常少，雙側(cè)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈慢性完全閉塞的患者側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，代償供血重新平衡了相應(yīng)缺血區(qū)的腦血流量。雙側(cè)椎動(dòng)脈慢性完全閉塞的情況較常見(jiàn)，本次研究中沒(méi)有遇到急性雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞的情況?？傮w來(lái)看，單側(cè)責(zé)任血管重度狹窄或閉塞時(shí)復(fù)發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是單側(cè)血管供血不足時(shí)側(cè)支血管開(kāi)放的方位和程度低于雙側(cè)血管重度狹窄或閉塞時(shí)的情況，由于代償供血量不足，當(dāng)?shù)陀谀X梗死閾值時(shí)即進(jìn)展為復(fù)發(fā)腦梗死。

表2 腦梗死復(fù)發(fā)患者責(zé)任血管狹窄率統(tǒng)計(jì)表 （例）Table 2 Statistical table of responsible vascular stenosis rate in patients with recurrent cerebral infarction （n）

以上述結(jié)果作為依據(jù)，回顧性再次判讀復(fù)發(fā)梗死灶責(zé)任血管的影像學(xué)原始圖像，發(fā)現(xiàn)所有患者的圖像均顯示責(zé)任血管的后端對(duì)比劑染色范圍和濃度明顯小于前端正常區(qū)域，提示管腔內(nèi)血流量減少，責(zé)任血管支配區(qū)的腦組織局部腦供血不足，且該供血不足區(qū)域與再發(fā)梗死灶區(qū)域部分或完全重合。

3 討論

本研究回顧性分析了50例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄腦梗死復(fù)發(fā)患者的臨床資料，重點(diǎn)關(guān)注復(fù)發(fā)梗死灶責(zé)任血管的狹窄位置、分布及狹窄率，結(jié)果提示CTA診斷應(yīng)提高對(duì)雙側(cè)多發(fā)重度狹窄的關(guān)注度，該類患者的腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能顯著高于其他患者。頭頸部聯(lián)合CTA檢查可以通過(guò)三維立體成像從多方位對(duì)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面重建，清晰直觀的顯示頭頸部動(dòng)脈狹窄病變部位具體情況，這種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查技術(shù)目前臨床已普遍應(yīng)用，檢查相對(duì)方便快捷，通過(guò)對(duì)目標(biāo)血管的原始圖像重點(diǎn)判讀，可顯著提升診斷的針對(duì)性，更有利于臨床預(yù)后的判斷。

目前頭頸部血管檢查常用的方法有彩超、CTA、MRA和DSA，按照檢測(cè)精度來(lái)說(shuō)DSA最準(zhǔn)確，CTA和MRA次之，彩超檢測(cè)精度相對(duì)稍低，主要是因?yàn)椴食瑱z查受干擾的因素較多［14-15］。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊重構(gòu)了動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致彩超、CTA、MRA 和DSA等影像學(xué)檢查對(duì)血管真實(shí)狹窄與閉塞診斷中存在一定的系統(tǒng)誤差，且不同影像設(shè)備和軟件平臺(tái)算法存在一定差異，導(dǎo)致臨床頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估結(jié)果存在一定的主觀性，但相對(duì)來(lái)說(shuō)CTA和MRA檢查的可重復(fù)性較高，具有一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，CTA利用對(duì)比劑濃度來(lái)提高血流與血管周?chē)M織間的CT值差異，進(jìn)而獲得清晰的管腔重建圖像，清晰顯示動(dòng)脈內(nèi)壁管腔走行，充分顯示狹窄血管管腔內(nèi)壁的結(jié)構(gòu)形態(tài)［16-18］。磁共振血管成像分為兩種，一種是無(wú)需對(duì)比劑的時(shí)間飛躍法，另一種是類似于CTA技術(shù)的增強(qiáng)血管成像，相比于CTA 技術(shù)，無(wú)對(duì)比劑的MRA 更簡(jiǎn)便，但是檢測(cè)精度低，假陽(yáng)性率高，需對(duì)比劑的增強(qiáng)MRA 操作技術(shù)同CTA，但掃描范圍不及CTA［19-20］。超聲血管檢查相對(duì)來(lái)說(shuō)操作較簡(jiǎn)便，檢測(cè)費(fèi)用較低，無(wú)X 線輻射，可多次重復(fù)檢測(cè)，臨床常用于初篩和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

腦梗死是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種常見(jiàn)疾病，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者腦梗死復(fù)發(fā)的致病主要病理基礎(chǔ)是頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化，主要的危險(xiǎn)因素是血管重度狹窄和不穩(wěn)定性斑塊。頸動(dòng)脈是腦部主要的供血血管之一，該血管管壁易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，頭頸部血管重度狹窄或閉塞，導(dǎo)致狹窄段遠(yuǎn)端腦供血量相對(duì)不足，腦組織局部持續(xù)缺血缺氧，功能逐漸下降，最終造成不可逆的腦損傷；患者出現(xiàn)頭暈、記憶力下降、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙、肢體麻木等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作以及卒中［21-23］。早期評(píng)估患者的頭頸部動(dòng)脈狹窄情況是提高臨床診療方案有效性的關(guān)鍵，本研究顯示應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注狹窄責(zé)任血管，以狹窄結(jié)果為依據(jù)，回顧性再次判讀復(fù)發(fā)梗死灶責(zé)任血管的CTA 原始影像數(shù)據(jù)，如果發(fā)現(xiàn)該責(zé)任血管的后端對(duì)比劑染色范圍和濃度明顯小于前端正常區(qū)域，責(zé)任血管支配區(qū)的腦組織局部強(qiáng)化程度較其他區(qū)域減低，則說(shuō)明該區(qū)域已經(jīng)存在腦灌注量不足的情況，進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死新發(fā)病灶的風(fēng)險(xiǎn)度較高，應(yīng)提示臨床醫(yī)生給予高度關(guān)注。

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病經(jīng)常發(fā)生在頸總動(dòng)脈分叉處，導(dǎo)致15%～20%的缺血性卒中。嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)程度差異很大，原因在于頭頸部血管有復(fù)雜而龐大的側(cè)支循環(huán)存在［24-27］。當(dāng)某一個(gè)血管的局部出現(xiàn)重度狹窄或閉塞時(shí)候，人體會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)代償機(jī)制，通過(guò)建立復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)使顱內(nèi)前后循環(huán)、左右循環(huán)相互溝通［28-30］。側(cè)支循環(huán)被認(rèn)為是影響嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者卒中風(fēng)險(xiǎn)和卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后異質(zhì)性的重要因素［31-34］。頭頸部CTA的原始影像資料可用于分析頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者軟腦膜側(cè)支建立情況，通過(guò)薄層重建，多平面重建以及曲面重建等數(shù)字化后處理技術(shù)，可以更好的評(píng)估側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放范圍和供血走行，有利于精準(zhǔn)的評(píng)估缺血后治療的改善情況。

CTA 檢查時(shí)不僅可以選擇經(jīng)右側(cè)肘內(nèi)靜脈，也可以選擇左側(cè)肘內(nèi)靜脈，有時(shí)限于被檢查者自身血管條件，也可選擇前臂或手背靜脈。本研究為了更好的顯示側(cè)支血管情況，限定了統(tǒng)一經(jīng)右側(cè)肘內(nèi)靜脈注射對(duì)比劑，這是因?yàn)橹鈨?nèi)靜脈更靠近上腔靜脈，血管管徑更粗，單次注射對(duì)比劑的團(tuán)注效果更好，目標(biāo)血管管腔內(nèi)對(duì)比劑填充效果好，造影血管顯影更佳。左側(cè)肘內(nèi)靜脈回流入上腔靜脈路徑長(zhǎng)且迂曲，走行區(qū)存在多條側(cè)支靜脈通路，形成的靜脈血管顯影不僅會(huì)干擾頸部動(dòng)脈血管顯影，也因?yàn)椴糠謱?duì)比劑滯留靜脈血管而導(dǎo)致頸部動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑填充效果打折，影響遠(yuǎn)端側(cè)支血管充分顯影，造成結(jié)果判讀假陰性或假陽(yáng)性［35-36］。前臂和手背靜脈較肘內(nèi)靜脈更細(xì)，管腔更小，管壁更薄，承受的壓力上限較低，高壓注射對(duì)比劑時(shí)壓力和流速選擇受限，CTA血管成像檢查的失敗率較經(jīng)肘內(nèi)靜脈注射時(shí)要高，所以本次研究選擇使用經(jīng)肘內(nèi)靜脈高壓注射對(duì)比劑的方法［37-38］。

CTA頸部動(dòng)脈成像結(jié)果的判讀過(guò)去只關(guān)注血管管腔和管壁的情況，管腔狹窄和管壁鈣化是報(bào)告中最常見(jiàn)的內(nèi)容，隨著臨床研究的深入，目前在血管狹窄的基礎(chǔ)上，更多的注意力在狹窄血管供血配布區(qū)器官的實(shí)際血流灌注量評(píng)估上，由此產(chǎn)生了CT灌注成像技術(shù)，可以定量和更直觀的展示腦組織的血流灌注情況，即不僅評(píng)估血管管腔變化，也同時(shí)評(píng)估血流量供應(yīng)變化，更精準(zhǔn)的預(yù)估腦部缺血情況，本次研究限于條件未能進(jìn)一步擴(kuò)展評(píng)估CT灌注檢查結(jié)果，但是通過(guò)CTA原始圖像可以間接了解供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端的血流情況和側(cè)支開(kāi)放情況，狹窄段血管的后端對(duì)比劑染色范圍和濃度小于前端正常區(qū)域，提示管腔內(nèi)血流量減少，必然導(dǎo)致責(zé)任血管支配區(qū)的腦組織局部血流量下降，出現(xiàn)局部腦供血不足的情況，基于此可預(yù)測(cè)該區(qū)域發(fā)生梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)給予臨床關(guān)注［39-40］。

本研究仍存在一定不足，如研究納入的樣本量相對(duì)較少，可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的偏倚性，另外本研究未針對(duì)頸動(dòng)脈斑塊檢出情況進(jìn)行分析，研究設(shè)計(jì)思路仍有進(jìn)一步完善的空間，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大樣本深入研究。