張 雷 袁偉瓊 孔祥麗 李軍朝 張 蓓

1）西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000 2）西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004

前循環(huán)大血管急性閉塞患者取栓術(shù)中會(huì)有不同程度的意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄等，難以配合手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中穿刺失敗，抽吸導(dǎo)管及支架到位困難致取栓次數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，取栓失敗，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］。如何降低術(shù)中煩躁、減少術(shù)中疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間是近期研究的熱點(diǎn)。既往術(shù)中多采用全身麻醉解決患者煩躁不安問(wèn)題，但全麻氣管插管延遲手術(shù)開(kāi)始時(shí)間［3］、術(shù)中患者血壓降低［4］、肺部并發(fā)癥較高［5］，增加了取栓治療的不良預(yù)后［6］。HERMES研究得出，在前循環(huán)取栓中選擇清醒鎮(zhèn)靜的患者預(yù)后良好［7］。DU 等［8］研究認(rèn)為，清醒鎮(zhèn)靜在前循環(huán)取栓治療中可獲得良好療效。在前循環(huán)取栓治療過(guò)程中，更多術(shù)者選擇清醒鎮(zhèn)靜的治療方案［9-10］。本研究探討右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜用于前循環(huán)急診取栓治療的有效性與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2018-11—2021-12 在西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受取栓治療的66例前循環(huán)大血管急性閉塞患者的資料，其中男32例，女34 例；年齡58～83 歲；病變責(zé)任血管：頸動(dòng)脈閉塞19例，大腦中動(dòng)脈閉塞47例；NIHSS評(píng)分6～28分，均值15.2 分；合并心房纖顫45 例，高血壓42 例，糖尿病10 例，高脂血癥17 例。根據(jù)手術(shù)鎮(zhèn)靜方式將患者分為清醒鎮(zhèn)靜組（觀察組）和無(wú)鎮(zhèn)靜組（對(duì)照組），觀察組32 例，對(duì)照組34 例，2 組患者性別、年齡、基線(xiàn)ASPECTs 評(píng)分、入院NIHSS 評(píng)分、危險(xiǎn)因素對(duì)比差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），基線(xiàn)收縮壓及血糖比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本文是回顧性分析，全部入組患者或家屬簽訂書(shū)面同意書(shū)。

表1 2組患者前循環(huán)大血管閉塞患者臨床特征基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between two groups of patients with anterior circulation large vessel occlusion

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）確診為腦梗死；（3）責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈M1 段或頸內(nèi)動(dòng)脈；（4）手術(shù)方式為直接取栓治療或靜脈溶栓橋接取栓；（5）術(shù)前評(píng)定的ASPECTs指標(biāo)≥6分；（7）簽訂書(shū)面同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)參考2018年指南［11］。

1.3 研究方法與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 2組基線(xiàn)資料比較：記錄患者性別、年齡、卒中危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動(dòng)）、入院收縮壓、基線(xiàn)血糖、ASPECTs 評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、閉塞部位、血管內(nèi)治療方式、靜脈溶栓，并進(jìn)行組間比較。

1.3.2 治療方法：對(duì)發(fā)病4.5 h 內(nèi)患者行靜脈溶栓橋接取栓，4.5～6.0 h內(nèi)發(fā)病或有溶栓禁忌證的患者直接行取栓治療；對(duì)于發(fā)病6～24 h 內(nèi)的患者參考指南［11］行血管內(nèi)治療。

靜脈溶栓：溶栓藥物選用阿替普酶（rt-PA），分為20 mg和50 mg兩種劑量。按0.9 mg/kg配藥，高限劑量為90 mg，首劑10%靜脈注射，剩余90%用輸液泵1 h內(nèi)泵完。

血管內(nèi)治療：患者進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，對(duì)心率、血壓等生命體征監(jiān)測(cè)。觀察組患者應(yīng)用右美托咪定（揚(yáng)子江，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220）靜脈注射，負(fù)荷量用法為1 μg/kg（48 mL 0.9%氯化鈉注射液中加入2 mL右美托咪定形成總量50 mL的溶液，進(jìn)行充分混合，負(fù)荷劑量10 min 完成推注，此后依據(jù)0.2～0.7 μg·kg-1·h-1的用法泵入，以鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量大小），觀察患者意識(shí)狀態(tài)、心率、血壓等生命體征。對(duì)照組單純應(yīng)用利多卡因浸潤(rùn)麻醉處理，術(shù)中選擇股動(dòng)脈入路，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將6F長(zhǎng)鞘或8F指引導(dǎo)管送至病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)方式為直接抽栓或支架取栓。對(duì)于擬抽吸取栓者，以微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管及抽吸導(dǎo)管將其置于閉塞部位近端，通過(guò)抽吸導(dǎo)管尾端進(jìn)行負(fù)壓抽吸。對(duì)于擬支架取栓者，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下穿行血管閉塞處，借助微導(dǎo)管造影確認(rèn)在血管真腔內(nèi)，通過(guò)微導(dǎo)管釋放取栓支架，計(jì)時(shí)5 min，半回收支架后拉出體外。支架與抽吸技術(shù)可結(jié)合進(jìn)行，如遇狹窄病變，血流不能維持，可進(jìn)行支架補(bǔ)救，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓等。

1.3.3 有效性及安全性指標(biāo)：（1）記錄手術(shù)過(guò)程中具體的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為保持清醒的狀態(tài)，存在焦慮或躁動(dòng)等問(wèn)題；2 分為保持清醒的狀態(tài)，安靜配合；3 分為保持清醒的狀態(tài)，僅對(duì)于指令會(huì)產(chǎn)生一定的反應(yīng)；4 分為保持睡眠狀態(tài)，對(duì)外部刺激有迅速的反應(yīng)；5分為保持睡眠狀態(tài)，對(duì)外部刺激的反應(yīng)遲緩；6分為保持睡眠狀態(tài)，對(duì)外部刺激無(wú)反應(yīng)。（2）記錄從股動(dòng)脈穿刺開(kāi)始至血管再通結(jié)束（puncture to recanalization，PTR）的時(shí)間。（3）記錄取栓一次再通率（進(jìn)行一次取栓后血管再通）。（4）成功再灌注：依據(jù)mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，血流分級(jí)要求≥2b級(jí)。（5）神經(jīng)功能評(píng)定：記錄入院以及出院時(shí)的NIHSS評(píng)分，用于判斷手術(shù)治療前后腦卒中的嚴(yán)重性，評(píng)分范圍0～42 分，實(shí)際評(píng)定的分?jǐn)?shù)越高，對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損更顯著。（6）出血轉(zhuǎn)化的判斷：手術(shù)治療后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，判斷具體的出血轉(zhuǎn)化狀況。癥狀性出血是指24 h 內(nèi)導(dǎo)致NIHSS 評(píng)分提升4 分或更高的出血量。（7）記錄手術(shù)治療90 d后mRS評(píng)分，0～2分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間對(duì)比采取t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（Q25，Q75）］描述，組間對(duì)比應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組鎮(zhèn)靜水平評(píng)分較對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。2組PTR時(shí)間、一次再通率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2 組成功再灌注率、出血率、90 d 預(yù)后及NIHSS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效及安全性對(duì)比Table 2 Comparison of efficacy and safety between the two groups

3 討論

隨著五大研究結(jié)果的公布，對(duì)于前循環(huán)大血管急性閉塞患者，取栓治療獲益明顯［12-16］。DAWN等將取栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至16～24 h，目前取栓已成為大血管閉塞再通的重要治療方案［17-18］。急性前循環(huán)大血管閉塞會(huì)導(dǎo)致惡性腦缺血及腦功能障礙，表現(xiàn)為不同層次的意識(shí)障礙，伴嚴(yán)重思維、認(rèn)知障礙，甚至躁狂不安，使手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)、支架定位不準(zhǔn)確、牽拉損傷顱內(nèi)血管，導(dǎo)致取栓次數(shù)增加，使取栓一次成功再通率降低，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，影響取栓手術(shù)的臨床預(yù)后［19］。因此，術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛尤為重要，合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法可減少患者痛苦、躁動(dòng)，增加手術(shù)舒適性，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。

機(jī)械取栓時(shí)不僅要求能減少患者疼痛感受，且術(shù)中能隨時(shí)喚醒患者進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估，對(duì)自主呼吸無(wú)影響，對(duì)血壓及血流動(dòng)力學(xué)影響較小，故合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物至關(guān)重要。理想的鎮(zhèn)靜藥物是鎮(zhèn)靜速度快且效果穩(wěn)定，呼吸抑制等不良反應(yīng)小。鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine hydrochloride injection，DHI）即α2激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜起效較快［20］，對(duì)呼吸無(wú)抑制，鎮(zhèn)靜期過(guò)程中可喚醒患者進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、NIHSS評(píng)定、瞳孔反射觀察，能及時(shí)喚醒患者進(jìn)行手術(shù)療效的評(píng)估，其藥效持續(xù)約1 h，與腦卒中機(jī)械取栓手術(shù)時(shí)間接近。本研究顯示，右美托咪定在鎮(zhèn)靜水平方面優(yōu)于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜速度快，鎮(zhèn)靜效果穩(wěn)定，顯著減少患者的煩躁及不配合程度，使手術(shù)過(guò)程流暢，提高了患者手術(shù)的舒適性。

縮短手術(shù)時(shí)間，盡快恢復(fù)閉塞動(dòng)脈血流，是手術(shù)成功及取栓良好預(yù)后的關(guān)鍵［21］。DEFUSE3研究顯示前循環(huán)取栓中清醒鎮(zhèn)靜組PTR時(shí)間明顯縮短［22］。研究表明，清醒鎮(zhèn)靜在取栓治療中能夠縮短手術(shù)時(shí)間［23］，本研究中清醒鎮(zhèn)靜組與對(duì)照組比較，由于鎮(zhèn)靜后患者煩躁不安得到明顯控制，PTR時(shí)間明顯縮短，為卒中的救治節(jié)省了寶貴時(shí)間，同時(shí)患者躁動(dòng)減少使術(shù)中取栓一次成功再通率明顯提升，提高了卒中救治的成功率，與DEFUSE3研究結(jié)果相符。

研究提示，右美托咪定可激活A(yù)MPK 通路使氧化應(yīng)激指標(biāo)有所下降，減少腦損傷［24］，減少神經(jīng)元凋亡［25］。多項(xiàng)動(dòng)物模型腦缺血再灌注實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜的同時(shí)還具有腦保護(hù)作用［26-27］。臨床研究中右美托咪定作為臨床鎮(zhèn)靜過(guò)程中的常用藥物，被發(fā)現(xiàn)有抗腦缺血再灌注損傷的作用［28-32］。BEKELIS 等［29］發(fā)現(xiàn)，在取栓治療中應(yīng)用右美托咪定可獲得良好的預(yù)后。上述研究提示右美托咪定可減少腦缺血再灌注損傷，獲得良好臨床預(yù)后［33-35］。本研究顯示，2 組出院NIHSS 評(píng)分、90 d 良好預(yù)后率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未得出右美托咪定可改善臨床預(yù)后的結(jié)論，與前述研究結(jié)果不符，但仔細(xì)分析對(duì)比2 組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者出院NIHSS評(píng)分好轉(zhuǎn)，90 d良好預(yù)后率好轉(zhuǎn)，提示應(yīng)用清醒鎮(zhèn)靜后患者臨床預(yù)后好轉(zhuǎn)，2組數(shù)據(jù)有差異考慮因樣本量偏小，未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異閾值，提示擴(kuò)大研究樣本量后，可能會(huì)得到右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜可改善臨床預(yù)后的結(jié)論。

右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜能減少患者術(shù)中煩躁與疼痛，提高患者手術(shù)舒適性，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高取栓一次成功再通率，術(shù)中能隨時(shí)喚醒患者進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)估及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，及時(shí)判斷手術(shù)療效。因此，右美托咪定可安全、有效地應(yīng)用于前循環(huán)大血管急性閉塞的取栓治療中。本研究也有局限性，如單中心、回顧性分析，而且樣本量較小，所以在臨床預(yù)后以及神經(jīng)功能改善等方面未能獲得理想的結(jié)果，需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本量研究，期待獲得良好結(jié)果。