張 霞 李 慧 劉春嶺

鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450053

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent posturalper?ceptual dizziness，PPPD）是一種慢性前庭功能障礙性疾病，特指客觀檢查無明顯異常而主觀感受及表現(xiàn)為慢性頭暈的一類疾病。并巴拉尼協(xié)會明確認為PPPD是功能性前庭疾病，而非結構性或精神性前庭疾病。PPPD臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)持久的感覺搖晃站立不穩(wěn)合（或）非眩暈性頭暈持續(xù)超過3個月。PPPD的病理過程尚不明確，目前，大多認為前庭觸發(fā)疾病加人格特征或已存在的焦慮，產(chǎn)生前庭功能改變，產(chǎn)生PPPD。PPPD 的治療，總體來講可以分為四個方面：心理治療、藥物治療、前庭康復治療、認知行為治療。其中，前庭康復可減少60%～80%的前庭癥狀［1］。但值得注意的是，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)PPPD患者在前庭康復訓練過程中，其心理變化是多種多樣的。PPPD患者具有神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向型的性格，同時焦慮更嚴重。因此，積極穩(wěn)定的心態(tài)對PPPD患者在前庭康復訓練的依從性至關重要，直接影響前庭康復訓練的效果，進而影響PPPD 的轉歸進程［2］。目前，尚缺乏對持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復訓練過程中的心理變化特點的分析此類研究。

本研究采用眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）對患者治療前、1 周后、2 周后、1個月后患者對眩暈殘障影響的自我感知做層層分析和評估，進一步結合漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和Berg 平 衡 量 表（berg balance scale，BBS）結果，對患者前庭康復訓練過程中的心理變化特點進行分析，并對患者前庭康復過程中實施前瞻性心理護理，旨在觀察將前瞻性心理護理應用于持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復訓練過程中的效果，為進一步認識該疾病及其病理生理心理機制的研究提供證據(jù)，旨在提高PPPD患者的依從性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為橫斷面的病例對照研究。選擇2019-01—2020-12在鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及眩暈門診前來就診并診斷為PPPD 的患者，納入標準：（1）符合2017 年巴拉尼協(xié)會發(fā)布的PPPD診斷標準；（2）年齡在25～70歲；（3）愿意配合進行前庭康復訓練，且愿意配合完成相關量表評估。排除標準：（1）排除腦血管疾病、認知障礙、嚴重精神障礙、嚴重心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病患者；（2）排除內(nèi)耳或前庭因素導致的頭暈；（3）排除中樞性及血管性因素導致的頭暈；（4）拒絕入組或配合意愿不強的患者。最終入選52例PPPD患者（男16例，女36例），隨機分成2組，觀察組（男8例，女18例）及對照組（男8例，女18 例）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，全部入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 眩暈殘障程度評定量表DHI 中文量表［3］是癥狀性評估量表，是國際上廣泛應用的評定眩暈的量表，能從整體來評估眩暈主觀癥狀的嚴重程度，準確反映眩暈程度的變化，不但可定量還有助于提供進一步的定性線索，大量眩暈的研究應用此量表。此量表包含問題共計25個，可計算4個指標：總指數(shù)及三項子指數(shù)，3項子指數(shù)分別為軀體P、情緒E、功能F。本文分析前瞻性心理護理在持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復訓練過程中的應用中，治療前、1周后、2周后、1個月后，對照組和觀察組DHI各指標的差異性及變化趨勢。

1.3 漢密爾頓焦慮量表HAMA量表，共14個條目，總分0～56分，包含焦慮心境、緊張、害怕等，分為軀體性和精神性兩大因子［4］。根據(jù)其評估結果，評分≤7分為無焦慮，＞7～14 分為可能焦慮，＞14～21 分為焦慮，＞21～29 分為明顯焦慮，＞29 分為嚴重焦慮。本文分析前瞻性心理護理在持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復訓練過程中的應用中，治療前、1周后、2周后、1個月后，對照組和觀察組HAMA各因子的差異性及變化趨勢。

1.4 Berg 平衡量表Berg 平衡量表［5］，包括無支持站立、單腿站立、無支持閉目站立、雙足交替踏臺階等14個項目，采用0～4分評分法，總分56分，得分與平衡功能呈正相關。本文分析前瞻性心理護理在持續(xù)性姿勢-感知性頭暈患者前庭康復訓練過程中的應用中，治療前、1周后、2周后、1個月后，對照組和觀察組Berg各項目的差異性及變化趨勢。

1.5 前瞻性心理護理方法

1.5.1 PPPD患者的心理狀態(tài)分析

1.5.1.1 緊張、敏感：由于患者持久性的感覺搖晃、站立不穩(wěn)，外界事物都令患者感到緊張，生怕自己摔倒或碰撞身邊物體，同時又變得十分敏感，看到樓梯就想到摔下去的場景，敏感又加重了緊張心理。表現(xiàn)為處處小心，步步留意，甚至不敢出門。

1.5.1.2 自卑、多疑：由于患者日間持續(xù)感覺頭暈，甚至不敢轉身、低頭，逐漸形成了刻板緩慢步態(tài)?；颊咦晕腋杏X非常自卑，又在意別人對自己行動的評價，逐漸形成多疑心理，別人看自己一眼，就認為別人在嘲笑自己，更加的自卑。表現(xiàn)為不愿與人交流，甚至整日把自己關在熟悉的房間。

1.5.1.3 恐懼、焦慮：由于患者在直立站立或直立坐位時都會感覺頭暈加重，逐漸形成了微微刻意含胸的姿勢?；颊叱錆M恐懼，焦慮，無任何安全感。表現(xiàn)為整日認為自己只要一活動就會頭暈，精神萎靡、無故發(fā)怒，甚至只想靜躺。

1.5.1.4 悲觀、沮喪：由于患者輾轉就醫(yī)，感覺病情無法緩解，又感覺自己的社交逐漸減少，內(nèi)心既無助又悲觀沮喪，認為自己的頭暈癥狀再也不會好了。表現(xiàn)為對醫(yī)生的話不信任，不執(zhí)行，對外界充滿了冷漠，甚至有些患者有輕生念頭。

1.5.2 前瞻性心理護理對策

1.5.2.1 耐心傾聽、詳細記錄：患者進行前庭康復指導前（我科實行一對一前庭康復指導），耐心傾聽患者的心理感受，將患者的心境一一記錄下來，然后，向患者說明進行量表評估的重要性，與患者一起慢慢進行DHI、HAMA、BBS，3種量表的評估工作。

1.5.2.2 總結分類、共情患者：將記錄的患者心境總結分類，結合量表評估，向患者指明現(xiàn)在有哪些心理狀態(tài)，并肯定患者現(xiàn)有心理狀態(tài)的正常性與合理性，共情患者。讓患者感受到護士對他的心理狀態(tài)是非常理解的，并讓患者明白，自己現(xiàn)有的心理狀態(tài)都是該有的，接納自己。隨著頭暈的緩解，可以更好的轉變心理狀態(tài)。共情患者，做好心理重塑的第一步：接納自己。

1.5.2.3 介紹知識、病情講解：向患者介紹PPPD 這種疾病的主要癥狀、診斷標準、誘發(fā)或加重因素、激發(fā)事件、體格檢查和實驗室檢查的表現(xiàn)。并結合前面的傾聽記錄與量表評估，及患者自己的各項檢查單，讓患者相信，在很大程度上，他得了這種疾病。再從醫(yī)學的角度和治療實例出發(fā)，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。做好心理重塑的第二步：喚起希望。

1.5.2.4 用心陪伴、真誠鼓勵：在一對一指導患者前庭康復訓練時，陪伴保護患者，在患者開始進行訓練時，可輕輕扶著患者，通過身體的接觸，給患者以安全感。將病房中PPPD治愈的成功病例與患者分享，并在訓練的過程中，真誠的鼓勵患者，指出患者的具體進步點。做好心理重塑的第三步：樹立信心。

1.5.2.5 展現(xiàn)數(shù)據(jù)、視頻對比：將治療前、1周后、2周后、1 個月后的量表評估每次評估后結果展現(xiàn)給患者，并讓患者對比前后數(shù)據(jù)變化。征得患者同意后，分別在患者訓練第1天、1周后、2周后、1個月后拍攝短視頻，承諾患者，若不同意和其他患者分享，將在患者出院時，刪除全部視頻。請患者觀看自己在康復訓練過程中的行為變化，用事實說話，讓患者切實感受到自己的進步，感受到自己的頭暈逐漸緩解的數(shù)值證據(jù)，從而有治愈的信心。做好心理重塑的第四步：堅定信念。

1.6 統(tǒng)計學分析樣本資料采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。對計數(shù)資料用例表示，組間比較用χ2檢驗；對計量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本的t 檢驗，多組間比較使用單因素方差分析，采用Kruskal-Wallis 檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組DHI各指標分析觀察組（男8例，女18例）及對照組（男8例，女18例）。觀察組年齡（52.86±13.31）歲，對照組年齡（49.40±11.90）歲，2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對2組治療前、1 周后、2 周后、1 月后，DHI 總分及各條目得分進行統(tǒng)計分析，2組在總指數(shù)及軀體P、情緒E、功能F 子指數(shù)上的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。尤其情緒E、功能F子指數(shù)上差異明顯。見表1。

表1 2組治療前、后DHI量表評分 （分，±s）Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表1 2組治療前、后DHI量表評分 （分，±s）Table 1 DHI scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，＊P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

量表P得分E得分F得分總分對照組 觀察組治療前18.38±0.89 29.39±1.42 28.42±1.65 76.19±1.42 1周16.72±1.51 25.51±2.21 26.18±2.19 68.41±2.72 2周15.38±2.18 23.18±2.17 24.37±1.79 62.93±1.36 1個月12.47±2.31#19.47±1.94#22.63±2.17#54.57±1.37#治療前18.74±1.09 28.16±1.57 30.12±1.72 77.02±1.38 1周17.33±1.48 26.27±2.38 27.23±2.35 70.83±2.69 2周12.17＊±1.82 14.36±1.96＊#15.28±1.83＊#41.81±0.97＊#1個月9.23±1.96#＊6.39±2.02＊#6.31±2.06＊#21.93±1.97＊#

2.2 觀察組和對照組HAMA分析對2組治療前、1周后、2周后、1個月后，HAMA各因子的得分進行統(tǒng)計分析，2組在HAMA上的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前、后HAMA量表評分 （分，±s）Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表2 2組治療前、后HAMA量表評分 （分，±s）Table 2 HAMA scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，＊P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

組別對照組觀察組治療前42.39±1.43 43.24±1.79 1周38.58±2.61 28.26±2.93＊#2周35.83±3.18 19.57±2.97＊#1個月27.21±2.78#21.71±2.52＊#

2.3 觀察組和對照組Berg各項目分析對2組治療前、1周后、2周后、1個月后，Berg各項目的得分進行統(tǒng)計分析，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 2組治療前、后Berg量表評分 （分，±s）Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

表3 2組治療前、后Berg量表評分 （分，±s）Table 3 Berg scale scores before and after treatment in the two groups （scores，±s）

注：與對照組相比，＊P<0.05，與治療前相比，#P<0.05

組別對照組觀察組治療前23.52±2.59 22.13±2.62 1周26.31±3.21 25.36±2.95 2周30.73±1.74 40.25±2.18＊#1個月41.29±2.26#52.85±2.47＊#

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們生活節(jié)奏日益加快，功能性疾病越來越多，PPPD近年來被逐漸深入認識。作為一種慢性頭暈疾病，PPPD危害到患者的身心健康，同時該類患者多有精神特質(zhì)，且也易并發(fā)情緒障礙。目前PPPD 的發(fā)病機制仍需要不斷深入研究和臨床總結，PPPD的診斷目前還是一種排除性診斷，尚缺乏特異性的分子標志物和其他輔助檢查確診。PPPD的治療目前還沒有一種通用的治療方法，無臨床實踐指南，主要以對癥用藥和心理疏導為主［6］。

PPPD的診斷和治療在全世界范圍內(nèi)尚缺乏大樣本、隨機、對照試驗研究，但有幾個小型試驗研究已經(jīng)得到一些結果。有一些小樣本量研究表明，PPPD的平均發(fā)病年齡為50歲左右，女性多于男性，男女性別比約為1∶2.8［7-8］。從本研究的入組對象來看，也發(fā)現(xiàn)女性患者明顯多于男性患者。NA等［9］使用單光子發(fā)射計算機斷層掃描檢查PPPD 患者的局部腦血流量（rCBF）發(fā)現(xiàn)，PPPD患者的腦島和額葉的rCBF明顯減少，而雙側小腦顯示rCBF 顯著增加。rCBF 的改變，可能反映了PPPD 患者適應不良的過程以及相應的代償反應。這可能是前庭康復對PPPD 患者治療有效的原因之一。POPKIROV 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在PPPD的治療中，前庭康復聯(lián)合CBT及藥物支持可幫助患者重新校準前庭系統(tǒng)功能，并在日常生活中重新獲得獨立性。GORDON 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，通過使用固定在鏡片上的參考標記的眼鏡可以緩解慢性頭暈，眩暈視覺模擬量表評分顯著降低。分析原因可能為標記周邊視野特定區(qū)域能增強真實頭部運動的信息，改善引起慢性頭暈的錯配感覺。這些研究都表明，前庭康復對PPPD患者治療的有效性。在本研究的統(tǒng)計中無論對照組還是觀察組，給予PPPD患者前庭康復治療后較治療前均有所改善，支持前庭康復在PPPD治療中的作用。

GODDARD 等［12］研究發(fā)現(xiàn)控制平衡的前庭神經(jīng)核團（VN）與調(diào)控情緒相關的核團如藍斑核、中縫背核、杏仁中央核等有神經(jīng)纖維聯(lián)系。梅俊華等［13］研究發(fā)現(xiàn)PPPD 患者常因頭暈、眩暈而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，因此在治療PPPD 的同時，要關注患者的心理狀態(tài)，尤其早期加強對患者心理因素的重視，在治療中輔助于心理干預的方法，將對患者治療效果的改善以及減少復發(fā)等方面有重要的理論和實踐意義。這也可能是本研究前瞻性心理護理在PPPD 患者前庭康復訓練過程中應用有統(tǒng)計學意義的理論基礎。在本研究的統(tǒng)計中PPPD患者給予針對性前瞻性護理，與對照組相比，干預組DHI 總分及各條目得分、HAMA量表評分，各項評分更低，患者預后更好。

PPPD其臨床特點表現(xiàn)為慢性頭暈頭昏、走路不穩(wěn)或漂浮感，對運動刺激及復雜視覺刺激敏感［14］。PPPD 的治療包括認知行為治療（CBT）、前庭康復治療、藥物治療、電刺激治療等［15-16］。PPPD作為一種與焦慮密切相關的慢性前庭功能障礙性疾病，現(xiàn)有治療方法均基于小樣本試驗和臨床經(jīng)驗［17-31］。本研究中前瞻性心理護理可以增加患者對前庭康復的依從性，逐漸心理重塑，從而形成正循環(huán)，有利于患者的早日康復。

本研究也存在樣本量有限的不足。另外，本研究主要關注前瞻性護理與前庭康復對患者康復的在院影響，患者出院回家后的心理變化，由于本研究條件有限，暫未加以探討。