張俊全，邢維榮，萬(wàn) 振，孫 麗，蘇紅艷，劉曉龍

天津市海河醫(yī)院病案科，天津 300350

病案首頁(yè)屬于病案信息中最為核心且最為集中的部分，同時(shí)也是衛(wèi)生管理、疾病分類(lèi)、教學(xué)科研及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料?；诩膊≡\斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）主要根據(jù)患者病情復(fù)雜及嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源消耗量并按照患者年齡、臨床診斷、并發(fā)癥、合并癥以及主要手術(shù)操作等對(duì)病例實(shí)施分組，在醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)患糾紛、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)及衛(wèi)生行政管理中均有著廣泛的應(yīng)用［1］。DRGs分類(lèi)過(guò)程基礎(chǔ)為國(guó)際疾病分類(lèi)編碼，通過(guò)計(jì)算機(jī)操作進(jìn)系統(tǒng)進(jìn)行，而DRGs分組及病例劃分的關(guān)鍵為疾病診斷及相應(yīng)的手術(shù)操作，而住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為DRGs基礎(chǔ)，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量可對(duì)DRGs結(jié)果產(chǎn)生直接影響，主要診斷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量屬于DRGs以分組研究的基礎(chǔ)［2］。病案首頁(yè)診斷編碼質(zhì)量仍然存在如醫(yī)師診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不規(guī)范、主次診斷順序填寫(xiě)錯(cuò)誤、主要診斷選擇錯(cuò)誤等問(wèn)題及編碼員省略編碼、未使用合并編碼以及附加編碼遺漏等問(wèn)題［3］。本次研究探討和分析DRGs分組系統(tǒng)在病案編碼質(zhì)量管理中所發(fā)揮的作用以提高病案首頁(yè)質(zhì)量管理，特別是病案編碼質(zhì)量管理的水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月天津市海河醫(yī)院17 503份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，選取2018年1月—2018年12月31日天津市海河醫(yī)院17 397份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，選取2019年1月—2019年12月天津市海河醫(yī)院19 316份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，應(yīng)用DRGs分組系統(tǒng)實(shí)施導(dǎo)入處理。2017年、2018年及2019年分別有174份、139份、101份病例未入組，共計(jì)414份。

1.2 方法

由編碼專(zhuān)家及臨床專(zhuān)家合作對(duì)未入組病例案例進(jìn)行督查和審核，依據(jù)疾病、手術(shù)與操作相關(guān)健康問(wèn)題的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查，包括《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》《國(guó)際疾病分類(lèi)臨床修訂本（第九版）》及《國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD-10）指導(dǎo)用書(shū)編碼原則》，對(duì)編碼錯(cuò)誤原因以及DRGs分組系統(tǒng)未入組原因進(jìn)行詳細(xì)分析并做好記錄，同時(shí)分析編碼錯(cuò)誤責(zé)任。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析病案首頁(yè)DRGs分組系統(tǒng)未入組原因。（2）分析編碼錯(cuò)誤責(zé)任原因。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁(yè)DRGs分組系統(tǒng)未入組情況

DRGs分組系統(tǒng)處理分析結(jié)果顯示，2017年未入組率為0.99%、2018年未入組率為0.80%、2019年未入組率為0.52%，編碼不標(biāo)準(zhǔn)為未入組主要原因，其次為主要診斷錯(cuò)誤及其他編碼錯(cuò)誤。見(jiàn)表1。

表1 病案首頁(yè)DRGs分組系統(tǒng)未入組情況

2.2 編碼錯(cuò)誤責(zé)任原因分析

由于信息上傳數(shù)據(jù)問(wèn)題導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤共計(jì)211份，占50.97%，主要包括系統(tǒng)限制問(wèn)題及內(nèi)增編碼上傳限制問(wèn)題。臨床醫(yī)師填寫(xiě)問(wèn)題導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤共計(jì)198份，占47.83%，主要包括診斷不規(guī)范、主要診斷或者主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤等。由于編碼員問(wèn)題導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤共計(jì)5份，占1.21%，主要原因?yàn)榫幋a員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺。

3 討論

3.1 未入組DRGs病案首頁(yè)編碼質(zhì)量原因分析

3.1.1 編碼字典庫(kù)質(zhì)量 DRGs分組系統(tǒng)處理分析結(jié)果顯示，2017—2019年DRGs入組率均超過(guò)99%，可見(jiàn)樣本醫(yī)院疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼庫(kù)較為規(guī)范，DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果能夠?qū)︶t(yī)院實(shí)際情況做出一定的反映。當(dāng)前，我國(guó)的疾病診斷及手術(shù)操作編碼庫(kù)版本較多，常用版本包括ICD-9-CM-3、ICD-10及在此基礎(chǔ)上擴(kuò)展及延伸出的諸多版本，由于疾病分類(lèi)及手術(shù)操作分類(lèi)編碼庫(kù)版本較多，存在不統(tǒng)一現(xiàn)象，對(duì)DRGs工作的全面開(kāi)展可產(chǎn)生直接影響。為了提高病例有效入組率，確保DRGs評(píng)估評(píng)價(jià)順利開(kāi)展，必須確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及DRGs所用疾病編碼庫(kù)的統(tǒng)一性及規(guī)范性［4］。

3.1.2 新生兒年齡與體重不符 依照ICD-10疾病分類(lèi)規(guī)則要求，若主診斷為新生兒則要求病例年齡需不超過(guò)28 d，入院體重及出生體重為必填項(xiàng)，若有遺漏則不能入組，若醫(yī)院在向DRGs數(shù)據(jù)采集平臺(tái)進(jìn)行病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳時(shí)新生兒年齡及新生兒入院體重、新生兒出生體重接口對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確導(dǎo)致新生兒病例不能入組。

3.1.3 主診斷錯(cuò)誤 本研究中主診斷錯(cuò)誤不同年份占比為：2017年0.57%、2018年0.72%、2019年0.99%，依照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》要求，主要診斷為患者住院理由或者原因，原則上需選擇住院時(shí)間最長(zhǎng)且消耗最多醫(yī)療資源且對(duì)患者危害最大的疾病診斷，因此，患者住院期間主要診斷僅有一個(gè)。主要診斷為臨床路徑管理及病種質(zhì)量管理的重要依據(jù)，同時(shí)也是采用DRGs評(píng)估醫(yī)院績(jī)效等的重要依據(jù)，而主要診斷的正確率為評(píng)估診療措施是否科學(xué)合理的重要參考［5］。主診斷錯(cuò)誤內(nèi)容包括病案首頁(yè)出院診斷與病歷記錄不符、主要診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范及主要診斷選擇錯(cuò)誤等，其中，病案首頁(yè)出院診斷與病歷記錄不符表現(xiàn)為病案首頁(yè)診斷選擇病歷記錄不一致，如病歷記錄為“Ⅱ型糖尿病”，而病案首頁(yè)診斷選擇為“Ⅰ型糖尿病”；主要診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范表現(xiàn)為診斷有病原學(xué)支持但未給出病原學(xué)診斷，如糖尿病未分型、高血壓未分級(jí)等；主要診斷選擇錯(cuò)誤表現(xiàn)為以患者住院期間出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷或者與主要診斷選擇原則相悖。

3.1.4 主要手術(shù)或選擇無(wú)效 此次研究中，樣本醫(yī)院主要手術(shù)或選擇無(wú)效2017年占比為12.07%、2018年占比為13.67%、2019年占比為11.88%?；颊咦≡哼^(guò)程中消耗最多醫(yī)療資源的手術(shù)或操作即為主要手術(shù)操作，同時(shí)也是操作難度系數(shù)最高及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)操作，需與主要疾病診斷存在密切關(guān)聯(lián)［6］。

3.1.5 診斷名稱(chēng)不規(guī)范 2017—2019年診斷名稱(chēng)不規(guī)范共計(jì)90例，占比為21.74%，完整規(guī)范的疾病診斷應(yīng)包含病理、臨床癥狀以及發(fā)病部位及病因等，診斷名稱(chēng)不規(guī)范的現(xiàn)象包括為完整闡述病理、臨床癥狀、發(fā)病部位、病因等，部分診斷存在以英文縮寫(xiě)替代疾病全稱(chēng)等現(xiàn)象，只有診斷名稱(chēng)規(guī)范方能夠準(zhǔn)確進(jìn)行編碼［7］。

3.1.6 編碼不標(biāo)準(zhǔn) 主要包括自定義編碼、殘余類(lèi)目及轉(zhuǎn)碼錯(cuò)誤等。其中，自定義編碼表現(xiàn)為醫(yī)院自定義編碼，因編碼與名稱(chēng)不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致編碼映射錯(cuò)誤，殘余類(lèi)目表現(xiàn)為診斷選擇隨意或者過(guò)于籠統(tǒng)，疾病分類(lèi)編碼在未特指參與類(lèi)目中，轉(zhuǎn)碼錯(cuò)誤主要表現(xiàn)為編碼庫(kù)版本較多，所用編碼庫(kù)不統(tǒng)一，造成編碼映射過(guò)程中部分編碼超出所用版本范圍，使得病例無(wú)法入組［8］。

3.1.7 其他錯(cuò)誤（1）歧義病案與編碼員編碼水平及編碼能力等存在密切關(guān)聯(lián)，可分為外在原因及內(nèi)在原因，其中，外在原因表現(xiàn)為臨床醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較差以及臨床醫(yī)師與編碼員信息傳輸及溝通互動(dòng)不暢；內(nèi)在原因表現(xiàn)為編碼員病案閱讀能力較差、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足、編碼能力不強(qiáng)及工作責(zé)任心較差，實(shí)際工作中的問(wèn)題主要包括以下方面：①編碼員未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，編碼過(guò)程中產(chǎn)生疑問(wèn)時(shí)不參考工具書(shū)，而是單純憑借經(jīng)驗(yàn)編碼，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤［9］；②編碼員工作任務(wù)重，工作積極性和主動(dòng)性降低，對(duì)病案管理系統(tǒng)中的字典庫(kù)自動(dòng)編碼過(guò)分以依賴(lài)，較少使用編碼工具書(shū)進(jìn)行核對(duì)；③編碼員臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握不足，對(duì)疾病誘因、臨床癥狀及解剖部位等了解不多，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展的新療法及新技術(shù)等了解不夠深入全面；④責(zé)任觀念較差，與臨床醫(yī)師溝通不足，編碼時(shí)未對(duì)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及病歷進(jìn)行完整審核。（2）病案首頁(yè)無(wú)重癥患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間等，如顱腦損傷醫(yī)生未詳細(xì)填寫(xiě)患者入院前后具體昏迷時(shí)間，進(jìn)行病情診斷時(shí)未針對(duì)所發(fā)疾病進(jìn)行具體分析，如是否為新發(fā)疾病等［10］。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 統(tǒng)一編碼庫(kù) 信息部可通過(guò)中間表映射使數(shù)據(jù)與DRGs上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)相符，但是為了提高案例DRGs病案首頁(yè)入組率，醫(yī)院必須嚴(yán)格依照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)要求統(tǒng)一應(yīng)用規(guī)定版本的疾病分類(lèi)編碼庫(kù)與手術(shù)操作編碼庫(kù)［11］。

3.2.2 對(duì)臨床醫(yī)師及編碼員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn) 醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)師實(shí)施疾病與手術(shù)操作編碼、DRGs編碼技能培訓(xùn)，確保臨床醫(yī)師熟練掌握病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，充分了解主要診斷與主要手術(shù)操作的選擇原則，最大程度地降低診斷及手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤發(fā)生概率。醫(yī)院應(yīng)定期或者不定期安排編碼員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，確保編碼員及時(shí)掌握病案編碼新方法，做到編碼規(guī)則了然于心，實(shí)際工作中養(yǎng)成閱讀病案并分析病案的良好習(xí)慣，熟練應(yīng)用工具書(shū)進(jìn)行查找和核對(duì)。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)該定期組織臨床醫(yī)師對(duì)編碼員進(jìn)行臨床知識(shí)專(zhuān)題培訓(xùn)，不斷豐富編碼員的臨床知識(shí)，使其專(zhuān)業(yè)技能和素質(zhì)不斷獲得提高［12］。

3.2.3 加強(qiáng)各部門(mén)之間溝通合作 病案首頁(yè)填寫(xiě)需要信息人員、編碼員及臨床醫(yī)師等多個(gè)職能部門(mén)人員的參與，臨床醫(yī)師必須確保疾病診斷準(zhǔn)確、全面，編碼人員必須能夠正確理解診療相關(guān)信息，針對(duì)手術(shù)操作編碼能夠做出準(zhǔn)確翻譯。信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)做好動(dòng)態(tài)維護(hù)數(shù)據(jù)庫(kù)以及編碼映射、接口改造等相關(guān)工作。臨床編碼員與臨床醫(yī)師必須加強(qiáng)交流和溝通，編碼員編碼過(guò)程中若存在疾病診斷書(shū)寫(xiě)不明等問(wèn)題應(yīng)該立即與診斷醫(yī)師進(jìn)行溝通，切忌敷衍了事，必須確保臨床診斷清晰、明確，最大程度地提高編碼質(zhì)量［13］。

3.2.4 加強(qiáng)病案首頁(yè)編碼質(zhì)控 病案首頁(yè)為DRGs分組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來(lái)源，病案首頁(yè)質(zhì)量尤其是疾病診斷與編碼質(zhì)量對(duì)準(zhǔn)確入組可產(chǎn)生直接影響，若因主要診斷選擇錯(cuò)誤、主要手術(shù)操作與主診等不匹配等導(dǎo)致病案不能入組，最終將對(duì)DRGs的客觀公正評(píng)價(jià)產(chǎn)生不良影響。因此，在實(shí)際工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、編碼員及各科室主任、臨床醫(yī)師等必須對(duì)住院病案首頁(yè)加強(qiáng)質(zhì)控，將病案首頁(yè)質(zhì)量考核結(jié)果與年終獎(jiǎng)勵(lì)、績(jī)效考核及升職等掛鉤，對(duì)于提升病案首頁(yè)編碼質(zhì)量能夠發(fā)揮積極作用［14］。

3.2.5 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè) 信息部門(mén)應(yīng)及時(shí)針對(duì)數(shù)據(jù)上傳過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，明確原因并及時(shí)采取整改措施，確保上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)院還應(yīng)該加大信息化建設(shè)投入力度，利用信息化技術(shù)不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)該充分利用品管圈、PDCA等多樣化質(zhì)量管理工具針對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量編碼質(zhì)量問(wèn)題實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控，最大程度地提高DRGs入組率［15］。