任 燕，曾朝陽，宋奇志

1.重鋼總醫(yī)院麻醉科，重慶 400037；2.重鋼總醫(yī)院骨科，重慶 400037

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是公認(rèn)為最常見的、可安全有效治療膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎或炎性關(guān)節(jié)炎的骨科手術(shù)［1-2］。急性疼痛是TKA術(shù)后的最常見并發(fā)癥之一［3］。盡管阿片類藥物可有效控制術(shù)后疼痛，但阿片類藥物濫用導(dǎo)致的副作用已嚴(yán)重阻礙了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，住院時(shí)間的延長(zhǎng)反過來又增加了治療成本和影響了患者的滿意度［4］。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)切開或刺激前使用鎮(zhèn)痛方案來改變外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的感知，從而減少中樞敏化、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛，可最大限度地控制術(shù)后疼痛對(duì)阿片類藥物的需求。本研究擬探討聯(lián)合應(yīng)用塞來昔布和右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)TKA術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月重鋼總醫(yī)院80例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，隨機(jī)分為：空白對(duì)照組（A組）、塞來昔布組（B組）、右美托咪定組（C組）、塞來昔布+右美托咪定組（D組），每組各20例。4組患者年齡、性別具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)2018年版《骨關(guān)節(jié)診療指南》［5］，擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有精神疾病，具有腎病史，具有慢性神經(jīng)病變史，合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和感染，合并糖尿病和肥胖，凝血病，需要立即治療的嚴(yán)重疼痛。

1.2治療方案

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 入手術(shù)手后開放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液500 mL，檢測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度等指標(biāo)。

1.2.2 超前鎮(zhèn)痛方法 B組和D組患者從術(shù)前3 d開始予以塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)X68205）預(yù)防，首次400 mg口服，然后2次/d，每次200 mg口服。手術(shù)當(dāng)日麻醉誘導(dǎo)前20 min，C組和D組予以右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)1809021）0.6μg/kg靜脈泵入15 min，后以0.2μg/kg靜脈泵注維持至手術(shù)結(jié)束。A組不予處理。

1.2.3 麻醉方法 所有患者采取相同麻醉方案。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20180816）0.1 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)81A07031）2μg/kg，注射用順苯磺酸阿曲庫銨（上海醫(yī)藥東英藥業(yè)有限公司，批號(hào)A21181002）0.2 mg/kg，丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20181015）1.5 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后予以氣管插管，連接呼吸機(jī)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為潮氣量8～10 mL/kg、吸呼比1∶2、呼吸頻率12～18次/min、呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方案：瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)80A06021）0.3μg/（kg·min）、丙泊酚5 mg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前15 min停止用藥。所有患者術(shù)后2 h予以對(duì)乙酰氨基酚2 g口服+患者自控鎮(zhèn)痛泵［鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號(hào)171108-2）40 mg+氟哌利多5 mg+0.9%生理鹽水100 mL）速度2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min］。在麻醉后蘇醒室（post-anesthesia care unit，PACU）中為控制急性疼痛可靜脈注射嗎啡2 mg、每15 min一次、每小時(shí)最多使用6 mg，直到患者蘇醒?；颊咛K醒后可自行使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 嗎啡總耗量 這是評(píng)估塞來昔布和右美托咪定聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛效果的主要觀察指標(biāo)。本研究采用患者自控鎮(zhèn)痛泵方式給予嗎啡，測(cè)定術(shù)后3 d（72 h）嗎啡總耗量。

1.3.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后3 d，每天早晨固定時(shí)間采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）測(cè)量和評(píng)估急性疼痛。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)歸 術(shù)前及術(shù)后第1～3 d上午固定時(shí)間用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況［6］?；颊吒┡P位，屈伸膝關(guān)節(jié)，用測(cè)角儀測(cè)量膝關(guān)節(jié)能屈伸的最大角度。

1.3.4 運(yùn)動(dòng) 分別統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)后1 d可以坐、2 d可以站、3 d可以行走比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。分類變量以標(biāo)準(zhǔn)差或四分位數(shù)范圍（95%CI）的中間值表示。如果數(shù)據(jù)是正態(tài)分布，則使用單向方差分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)；如果數(shù)據(jù)不是正態(tài)分布，則使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。通過單向方差分析發(fā)現(xiàn)的任何顯著差異，然后通過Bonferroni事后檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以評(píng)估各組的顯著性。

2 結(jié)果

2.1 4組患者嗎啡總消耗量情況

研究結(jié)果表明，嗎啡總用量在4組患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），A組用量最多，為（28.44±5.42）mg，其次為C組的（18.74±3.63）mg，再次為B組（12.37±2.44）mg，D組用量最少，為（8.92±1.53）mg。4組患者間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 4組患者術(shù)后VAS評(píng)分情況

研究結(jié)果表明，4組患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1～3 d，與A組比較，B、C、D組VAS評(píng)分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組與C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組VAS評(píng)分顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組患者術(shù)后VAS評(píng)分情況（±s） 分

表1 4組患者術(shù)后VAS評(píng)分情況（±s） 分

a表示同組患者與術(shù)后1 d比較，P＜0.05；b表示與術(shù)后2 d比較，P＜0.05；c表示同1 d與A組比較，P＜0.05；d表示與B組比較，P＜0.05；e表示與C組比較，P＜0.05。

組別A組（n=20）B組（n=20）C組（n=20）D組（n=20）術(shù)后1 d 4.21±0.92 2.86±0.75c 3.05±0.83c 1.92±0.54cde術(shù)后2 d 3.54±0.84a 1.94±0.56ac 2.26±0.62ac 1.24±0.48acde術(shù)后3 d 3.17±0.82a 1.22±0.49abc 1.37±0.44abc 0.86±0.31abcde

2.3 4組患者手術(shù)前后ROM角度情況

研究結(jié)果表明，4組患者ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P＞0.05）；術(shù)后1、2 d，4組患者間ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，B、D組ROM顯著高于A組，B、D組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 4組患者手術(shù)前后ROM角度情況（±s） ℃

表2 4組患者手術(shù)前后ROM角度情況（±s） ℃

a表示同組患者與術(shù)前比較，P＜0.05;b表示與術(shù)后1 d比較，P＜0.05；c表示與術(shù)后2 d比較，P＜0.05；d表示同1 d與A組比較，P＜0.05；e表示與B組比較，P＜0.05；f表示與C組比較，P＜0.05。

術(shù)后3 d 75.84±12.57a 82.33±11.82abd 79.59±11.75ab 88.95±12.49abcdef組別A組（n=20）B組（n=20）C組（n=20）D組（n=20）術(shù)前59.77±11.32 62.33±11.54 61.76±11.29 60.38±11.86術(shù)后1 d 67.54±10.94a 71.74±11.93a 66.75±11.62 72.34±12.68a術(shù)后2 d 71.66±11.58a 76.37±12.61a 75.46±11.43ab 78.91±12.34a

2.4 4組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力情況

研究結(jié)果表明，4組患者術(shù)后2 d的活動(dòng)能力（第1 d能坐，第2 d能站）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第3 d的活動(dòng)能力（能行走），A、B、C組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組低于A組，但與B、C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 4組患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力情況 例（%）

3 討論

TKA也稱為全膝關(guān)節(jié)成型術(shù)，是目前最常進(jìn)行的骨科手術(shù)之一，在我國(guó)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)正越來越普遍［8］。膝關(guān)節(jié)由3個(gè)間室組成，外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室和髕骨關(guān)節(jié)間室。骨關(guān)節(jié)炎（特發(fā)性或創(chuàng)傷后）、炎癥性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等）、缺血性骨壞死，腫瘤或先天性畸形等疾病都可能導(dǎo)致一個(gè)或者多個(gè)間室的軟組織受損［9］。

TKA雖然已被公認(rèn)為可安全有效治療膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎或炎性關(guān)節(jié)炎，但TKA存在諸多并發(fā)癥，其中急性疼痛是TKA術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一［3］。術(shù)后疼痛的原因是組織創(chuàng)傷（手術(shù)切開、分離、燒灼）所致炎癥或直接的神經(jīng)損傷（神經(jīng)斷離、牽拉或受壓）［3］。組織創(chuàng)傷會(huì)釋放局部炎癥介子，這些介質(zhì)會(huì)增強(qiáng)損傷周圍區(qū)域?qū)Υ碳さ拿舾行裕ㄍ从X過敏）或?qū)Ψ莻π源碳ゅe(cuò)誤地產(chǎn)生疼痛感（觸誘發(fā)痛）［3］。導(dǎo)致痛覺過敏和觸誘發(fā)痛的其他機(jī)制還包括外周疼痛感受器的敏化（原發(fā)性痛覺過敏）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元興奮性增高（繼發(fā)性痛覺過敏）［3］?；颊咄ㄟ^疼痛傳入通路感受疼痛，該通路是各種鎮(zhèn)痛藥的靶點(diǎn)。

術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)是減輕患者痛苦，使其在術(shù)后能夠盡早活動(dòng)，減少住院時(shí)長(zhǎng)，讓患者滿意。在過去，術(shù)后急性疼痛管理僅依靠阿片類藥物來靶向作用于痛覺相關(guān)中樞機(jī)制。盡管阿片類藥物能有效控制術(shù)后疼痛，但阿片類藥物濫用導(dǎo)致的副作用已嚴(yán)重阻礙了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，住院時(shí)間的延長(zhǎng)反過來又增加了治療成本和影響了患者的滿意度［4］。近年來，麻醉學(xué)提倡多模式鎮(zhèn)痛，即使用不同的幾種鎮(zhèn)痛藥物分別作用于疼痛通路的不同部位，這種方法可減少對(duì)單一藥物和單一機(jī)制的依賴，重要的是還可能減少對(duì)阿片類藥物的需求甚至可以不使用阿片類藥物［10-11］?！俺啊辨?zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛中的一種，是指在手術(shù)切開或刺激前使用鎮(zhèn)痛方案來改變外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的感知，研究證實(shí)可以減少中樞敏化、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛［12-14］。

塞來昔布屬于一種非甾體抗炎藥，是選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase， COX）抑制劑，通過選擇性抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）來抑制炎癥介質(zhì)前列腺的產(chǎn)生。由于塞來昔布對(duì)環(huán)氧化酶-1（COX-1）作用較弱，相比較于其他傳統(tǒng)的非選擇性COX抑制劑（非甾體抗炎藥），胃腸道潰瘍和出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。研究顯示，塞來昔布超前鎮(zhèn)痛對(duì)TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛具有一定效果，其機(jī)制可能為通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生進(jìn)而減輕手術(shù)部位的痛覺過敏和觸誘發(fā)［15］。塞來昔布在樣本醫(yī)院TKA術(shù)中也應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛，但臨床顯示單用該藥達(dá)不到理想鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定是一種具有高度選擇性的ɑ2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，常用作機(jī)械通氣患者的初始鎮(zhèn)靜用藥（24 h內(nèi)），也可用作術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛用藥。研究顯示，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用可減輕全關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛同時(shí)減少阿片類藥物使用量［16］。進(jìn)一步研究右美托咪定產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能為：（1）作用于中樞ɑ2受體，抑制p物質(zhì)釋放進(jìn)而減輕傷害性感受的傳遞最終產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［17］。（2）抑制外周神經(jīng)尤其是C類神經(jīng)纖維動(dòng)作電位的傳遞［18］。（3）激活神經(jīng)突觸前ɑ2受體抑制去甲腎上腺素的釋放進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛作用［19］。

基于塞來昔布和右美托咪定不同的作用靶點(diǎn)和機(jī)制，本研究聯(lián)合應(yīng)用塞來昔布和右美托咪定對(duì)TKA進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。研究結(jié)果顯示，塞來昔布和右美托咪定聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于塞來昔布或右美托咪定單藥超前鎮(zhèn)痛。該超前鎮(zhèn)痛方法不僅大大降低患者術(shù)后對(duì)嗎啡的需求、減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)還可提高對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能轉(zhuǎn)歸。