劉智慶，林曉東，許曉文

（1.安溪縣醫(yī)院，福建 安溪 362400；2.泉州市人民醫(yī)院，福建 泉州 362000）

0 引言

下頜阻生牙主要是因面頜骨內(nèi)萌出位置不當(dāng)、導(dǎo)致咬合異常情況，若沒(méi)有及時(shí)給予治療，極易導(dǎo)致局部感染、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂及鄰牙功能損傷，降低患者咀嚼功能及生活質(zhì)量，嚴(yán)重甚至誘發(fā)牙源性囊腫、腫瘤等，危害患者生命安全，選擇合適的治療手段具有重要課題探討價(jià)值[1,2]?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)下頜阻生牙多以拔牙術(shù)為主要治療對(duì)策，考慮下頜阻生牙與周?chē)例X結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)開(kāi)展難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較高，極易導(dǎo)致術(shù)后疼痛、出血等不良結(jié)局發(fā)生，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注[3,4]。近年隨著口腔醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，可于下頜阻生牙應(yīng)用拔牙手段不斷增多?？紤]患牙部位生理解剖學(xué)特殊性，手術(shù)視野受限，一定程度上增加了手術(shù)開(kāi)展難度，是導(dǎo)致手術(shù)機(jī)械性損傷發(fā)生的主要因素。臨床學(xué)者為提高下頜阻生牙拔除術(shù)質(zhì)量，特開(kāi)展齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)，臨床具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可有效降低下頜阻生牙拔除術(shù)后不良預(yù)后，提高手術(shù)完成質(zhì)量[5,6]。本研究為提高下頜阻生牙拔除術(shù)質(zhì)量，特以齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)、傳統(tǒng)角形瓣手術(shù)為比對(duì)術(shù)展開(kāi)了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院口腔科收治的行下頜阻生牙拔除術(shù)的患者為探查對(duì)象，病例篩選時(shí)間為2019年7月至2021年7月，共計(jì)198例，依據(jù)患者手術(shù)方式雙盲法分組，其中行齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)患者99例設(shè)為觀察組，男性59例，女性40例，最小年齡23歲，最大年齡59歲，平均年齡為（38.16±3.16）歲；行傳統(tǒng)角形瓣手術(shù)患者99例設(shè)為參照組，男性56例，女性43例，最小年齡22歲，最大年齡58歲，平均年齡為（38.22±3.14）歲；統(tǒng)計(jì)比對(duì)兩組下頜阻生牙拔除術(shù)患者上述資料，差異均衡具有比對(duì)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者均符合《口腔醫(yī)學(xué)鑒別診斷指南》中下頜阻生牙拔除術(shù)開(kāi)展指征，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下頜中低位阻生牙，可獨(dú)立配合手術(shù)治療[7]；（2）患者均為首診，符合研究2周洗脫期需求；（3）患者知情研究，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、免疫缺陷性疾病、惡性心律失常、傳染性疾病患者；（2）因主觀因素結(jié)局參與研究或中途脫落患者；（3）合并其他口腔感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

兩組患者均由相同手術(shù)小組實(shí)施微創(chuàng)拔牙手術(shù)，術(shù)前予以患者鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液（法國(guó)賽普敦SEPTODONT公司，進(jìn)口藥物注冊(cè)證H20171134，1.8ml＊50支/盒），對(duì)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、面頰神經(jīng)行阻滯麻醉，再采用0.5%碘伏對(duì)患牙部位進(jìn)行常規(guī)消毒處理。觀察組患者予以齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)，阻生牙遠(yuǎn)中牙齦切開(kāi)、第二磨臉頰側(cè)牙齦溝內(nèi)切口暴露阻生牙，翻瓣范圍至牙槽嵴邊緣2-3mm處。阻生牙暴露以后，采用高速渦輪儀（佛山市美皓醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)地：佛山）消除骨阻力、冠部，于牙根間隙、牙槽骨置入微創(chuàng)拔牙刀，離斷牙周膜，充分分離牙根及牙槽骨，將阻生牙拔除，借助刮刀對(duì)牙窩內(nèi)炎性肉芽組織進(jìn)行切除，清理內(nèi)部殘留牙片、骨屑，借助生理鹽水沖洗牙窩。參照組患者縫合遠(yuǎn)中、近中牙齦；觀察組患者縫合遠(yuǎn)中牙齦；術(shù)后予以患者口腔管理，手術(shù)結(jié)束后對(duì)患牙進(jìn)行冰敷，采用頭孢羥氨芐（湖南中南科倫藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083903，0.25g/片）0.5g口服，2次/日，行感染預(yù)防。參照組患者予以傳統(tǒng)角形瓣手術(shù)，待牙齦分離后，于阻生牙遠(yuǎn)中牙齦切開(kāi)、第二磨牙臉頰側(cè)135°轉(zhuǎn)折切口，經(jīng)常規(guī)翻瓣后拔除患牙。暴露阻生牙以后，用高速渦輪機(jī)將骨阻力與冠部阻力消除，于牙根間隙與牙槽骨處置入拔牙刀，離斷牙周膜，分離牙根與牙槽骨，將阻生牙拔除以后對(duì)牙窩內(nèi)部的炎性肉芽行搔刮處理，對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行修整后將尖銳骨緣清理掉，對(duì)拔牙窩內(nèi)的牙片與骨屑清理掉經(jīng)生理鹽水沖洗，使拔牙窩復(fù)位后縫合牙齦。術(shù)后行抗感染治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)

記錄比對(duì)不同術(shù)式耗時(shí)；采用數(shù)字模擬疼痛評(píng)分量表（numericalratingscale,NRS）對(duì)患者圍術(shù)期疼痛情況進(jìn)行量化評(píng)分，分?jǐn)?shù)與疼痛情況呈正相關(guān)；觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要不良反應(yīng)包括張口受限、術(shù)后出血、干槽癥、腫脹疼痛等。評(píng)估阻生牙的拔除難度，較難表示拔除阻生牙時(shí)阻力顯著，一般表示拔除阻生牙時(shí)輕微阻力，容易表示較易拔除阻生牙。拔除難度=較難+一般。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料分布用（%）表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料分布用）表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，P<0.05設(shè)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的基礎(chǔ)表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)及術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較

觀察組患者手術(shù)耗時(shí)短于參照組、N R S 評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)及術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較s）

表1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)及術(shù)后疼痛NRS評(píng)分比較s）

注：NRS為數(shù)字模擬疼痛評(píng)分量表評(píng)分

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（min）NRS（分）觀察組9915.28±0.912.01±0.35參照組9916.04±0.962.63±0.44 t 5.71710.972 P 0.0000.000

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后張口受限、術(shù)后出血、干槽癥、腫脹疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

2.3 兩組患者阻生牙拔除難度對(duì)比

觀察組患者的阻生牙拔除難度低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者阻生牙拔除難度對(duì)比

3 討論

近年隨著人們生活質(zhì)量不斷提高，受教育水平升高，口腔健康重視度不斷提高，臨床接受口腔正畸患者比重增多，不斷推動(dòng)口腔醫(yī)學(xué)快速發(fā)展[8]。下頜阻生牙為口腔正畸常見(jiàn)類(lèi)型，因下頜阻生牙發(fā)生位置多以下頜中低位為主，手術(shù)拔除開(kāi)展難度較高，手術(shù)操作復(fù)雜，且操作中極易導(dǎo)致周?chē)例X損傷、口腔黏膜關(guān)節(jié)損傷等，術(shù)后易導(dǎo)致干槽癥、牙齒疼痛、出血、腫脹、張口受限等不良結(jié)局，嚴(yán)重影響患者治療依從性，導(dǎo)致不良醫(yī)患糾紛情況發(fā)生[9-11]。且下頜阻生牙拔牙術(shù)療效與施術(shù)者專(zhuān)業(yè)技能具有直接關(guān)聯(lián)，主觀依賴(lài)性較強(qiáng)，手術(shù)療效呈現(xiàn)較大個(gè)體差異性。據(jù)研究數(shù)據(jù)分析顯示[12]，下頜阻生牙拔牙術(shù)開(kāi)展有效性與其手術(shù)牽拉時(shí)間、手術(shù)切口范圍具有高度關(guān)聯(lián)性，為改善患者術(shù)后不良手術(shù)結(jié)局，多采用翻瓣術(shù)，充分暴露下頜阻生牙部位，以獲得充足手術(shù)視野，以便于手術(shù)治療，可有效改善預(yù)后不良結(jié)局。

既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)針對(duì)下頜阻生牙多以傳統(tǒng)角形瓣手術(shù)為主，通過(guò)暴露牙冠及牙槽嵴，以擴(kuò)大手術(shù)視野，便于手術(shù)操作[13]；但于臨床應(yīng)用顯示[14-16]，傳統(tǒng)角形瓣手術(shù)對(duì)周?chē)M織影響較大，易導(dǎo)致術(shù)后疼痛、腫脹等情況發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后進(jìn)食功能，降低其生活質(zhì)量，受到臨床學(xué)者高度關(guān)注。

近年隨著口腔技術(shù)不斷優(yōu)化，臨床學(xué)者通過(guò)采用齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)，充分?jǐn)U大牙冠暴露面積，有效降低手術(shù)操作繁瑣性，于第二磨牙頰側(cè)無(wú)需做切口，可獲得最佳手術(shù)視野，快速、有效拔出患牙，縮短手術(shù)時(shí)間，可有效降低手術(shù)操作對(duì)周?chē)例X的影響，有效減少術(shù)后腫脹、疼痛等情況發(fā)生；且手術(shù)操作縫合較為簡(jiǎn)單，僅縫合遠(yuǎn)中牙齦，可縮短手術(shù)操作時(shí)間，降低術(shù)后牙齦撕裂可能，可減少疼痛情況發(fā)生，有利于患牙組織修復(fù)，安全系數(shù)較高，受益范圍較廣[17,18]。齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)的實(shí)施有利于施術(shù)者評(píng)估患牙情況，對(duì)牙窩內(nèi)壞死組織、殘留牙根進(jìn)行清理，提高炎性因子清除有效性，有助于術(shù)后早期消腫，最大程度降低術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)率[19,20]。本研究比對(duì)數(shù)據(jù)反饋可知，觀察組患者手術(shù)耗時(shí)短于參照組、NRS評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)于下頜阻生牙拔除中可獲得最佳手術(shù)視野，可依據(jù)創(chuàng)面情況自主選擇切口方式，手術(shù)操作精細(xì)化高，可有效降低機(jī)械操作對(duì)周?chē)M織的影響，降低術(shù)后腫脹疼痛發(fā)生率，有助于術(shù)后恢復(fù)；經(jīng)不同術(shù)式不良結(jié)局統(tǒng)計(jì)，觀察組患者術(shù)后張口受限、術(shù)后出血、干槽癥、腫脹疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)預(yù)后效果更佳，具有臨床可行性。本研究的創(chuàng)新之處在于對(duì)患者的阻生牙拔除難度進(jìn)行評(píng)估，可以綜合評(píng)估拔除術(shù)的可行性，對(duì)于下頜阻生牙的拔除術(shù)式具有指導(dǎo)作用。

綜上，下頜阻生牙拔除術(shù)中采用齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣術(shù)完成度高，可顯著緩解手術(shù)疼痛情況，降低術(shù)后不良結(jié)局，可作為下頜阻生牙拔除術(shù)的首選方案。