蘭維，高虹，代艷

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胸外科護(hù)理單元，四川 成都 610072）

0 引言

中國(guó)作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家和中老年人口絕對(duì)數(shù)量最多的國(guó)家，我國(guó)現(xiàn)階段人口日趨老齡化，到2030年預(yù)計(jì)≥60歲人口占總?cè)丝诒壤龑⑦_(dá)到25%左右[1]，老年人的醫(yī)療問(wèn)題日漸突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織意見(jiàn)，亞太地區(qū)把60歲以上定義為老年人；多數(shù)歐洲國(guó)家把65歲以上稱為老年人；根據(jù)我國(guó)情況將年齡60歲作為劃分老年的標(biāo)準(zhǔn)[2]。肺癌一直是我國(guó)癌癥死亡的主要癌癥診斷和原因，我國(guó)肺癌的發(fā)病率相對(duì)較高，且其增長(zhǎng)速度正快于西方國(guó)家[3,4]。近幾十年來(lái)，肺癌也成為了是世界上最常見(jiàn)的癌癥[5]。據(jù)調(diào)查研究顯示，肺癌患者年齡主要集中在50-70歲，占比64.07%[6]，老年惡性腫瘤排名第一位的是肺癌，肺癌患者主要集中在60-79歲[7]。如今肺癌已經(jīng)成為威脅人類最大的癌癥，人類對(duì)肺癌的研究已經(jīng)成為醫(yī)療工作的重中之重，那么對(duì)肺癌引起的身體癥狀的管理也隨之成為重點(diǎn)。

1 癥狀群的基本概念

Dodd等[8]在癥狀群對(duì)癌癥患者的影響中首次提到了“癥狀群”的概念，即為三個(gè)或三個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的癥狀集合，并指出對(duì)一個(gè)癥狀的干預(yù)有可能使兩個(gè)或多個(gè)癥狀得以同時(shí)解決[9]。然而除肺癌本身，其他眾多慢性疾病都與年齡有關(guān)，目前針對(duì)與老年肺癌患者的癥狀群研究非常少。癥狀群對(duì)于老年肺癌圍術(shù)期患者來(lái)說(shuō)更為復(fù)雜，患者有癌癥帶來(lái)的癥狀及手術(shù)帶來(lái)的相關(guān)癥狀，同時(shí)也存在有基礎(chǔ)疾病帶來(lái)的一些癥狀，包括高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和關(guān)節(jié)炎等。因此與普通中青年肺癌患者相比，不論是癥狀群復(fù)雜程度還是護(hù)理難度，都有著很大的不同，有必要以老年肺癌患者作為研究對(duì)象單獨(dú)進(jìn)行研究和討論。本文綜述了老年肺癌患者癥狀群的評(píng)估方法、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素和管理干預(yù)方法，以期對(duì)老年肺癌患者的調(diào)查研究做出指導(dǎo)，在治療和管理中為臨床護(hù)理人員提供系統(tǒng)、全面、可靠的參考和建議，進(jìn)而提高老年肺癌患者的生存質(zhì)量。

2 老年肺癌患者癥狀群評(píng)估方法

面對(duì)面的資料收集，以問(wèn)卷調(diào)查的形式配合適當(dāng)功能的測(cè)量量表依然是目前老年患者癥狀群研究的主要方法。當(dāng)然，研究對(duì)象需納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。由于老年患者可能有體弱或理解能力方面的問(wèn)題，需要調(diào)查人員細(xì)心配合和指導(dǎo)。可能使用到的調(diào)查評(píng)估量表：①患者一般資料調(diào)查表，主要調(diào)查患者年齡、性別、職業(yè)、居住情況、學(xué)歷、治療費(fèi)用來(lái)源/家庭人均月收入、宗教、吸煙史、病程等。②中文版安德森癥狀評(píng)估量表（肺癌模塊）[10]，該量表是評(píng)估肺癌患者普遍適用性量表。安德森于2000年研究的多癥狀自評(píng)量表，評(píng)估了肺癌患者13項(xiàng)常見(jiàn)癥狀對(duì)6項(xiàng)日常生活影響及困擾。③肺癌術(shù)后癥狀量表[11]，是2020年由華西車衛(wèi)國(guó)研究的肺癌術(shù)后癥狀自評(píng)量表，此量表包括9種術(shù)后肺癌特異性癥狀。④簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表[12]，評(píng)估內(nèi)容由定向力、記憶力、注意力、和計(jì)算力、回憶能力和語(yǔ)言能力五部分組成，該量表評(píng)估老年人的智力狀態(tài)情況。⑤焦慮自評(píng)量表[13]，該表包括20個(gè)條目，可用以評(píng)估患者焦慮程度。⑥老年抑郁量表[14]，是專用于老年人的抑郁篩查表，由Brink于1982年創(chuàng)制，量表共30個(gè)條目，可用以評(píng)估患者的抑郁程度。⑦匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，由醫(yī)務(wù)人員或患者自評(píng)，此表有助于鑒別暫時(shí)性和持續(xù)性睡眠障礙。⑧中文版格列寧根衰弱指標(biāo)量表，該量表于2001年由Steverink等[15]編制，是一種自我報(bào)告式的綜合性衰弱評(píng)估工具。⑨護(hù)理后生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表，納入軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[16]。在進(jìn)行研究時(shí)根據(jù)實(shí)際情況，可以選擇適當(dāng)量表結(jié)合使用，一般不超過(guò)4個(gè)。當(dāng)研究某一項(xiàng)/一類程序?qū)夏攴伟┗颊叩挠绊懸蛩貢r(shí)，應(yīng)盡量控制觀察組和對(duì)照組的初始條件，并嚴(yán)格控制變量，使得對(duì)比研究結(jié)果有意義。

3 老年肺癌患者癥狀群發(fā)生現(xiàn)狀

肺癌患者往往會(huì)出現(xiàn)精神情感、病痛、消化道、呼吸道等方面相關(guān)的并發(fā)癥，且由于隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者機(jī)能衰退，身體恢復(fù)能力減弱，對(duì)癥狀及護(hù)理的適應(yīng)能力變差，老年患者會(huì)出現(xiàn)比年輕患者更為嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)。以下是4種老年肺癌患者最常見(jiàn)的癥狀群。

3.1 疲乏相關(guān)癥狀群

對(duì)于老年肺癌圍術(shù)期患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后疼痛是相當(dāng)明顯的，此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疼痛、疲勞、睡眠不安及苦惱是圍術(shù)期老年肺癌患者主要癥狀群。據(jù)Lin等[17]對(duì)145人的調(diào)查中，1.4%患者出現(xiàn)上面的一個(gè)癥狀，4.8%患者和17.2%患者同時(shí)出現(xiàn)了以上2種和3種癥狀，76.6%患者同時(shí)出現(xiàn)了以上四種癥狀。同時(shí)暫時(shí)性睡眠障礙在Gina[18]的研究中占50%，與Lin的調(diào)查相符。所以對(duì)疲乏癥狀群的干預(yù)對(duì)提高患者健康起著非常重要的作用。

3.2 呼吸道相關(guān)癥狀群

咳嗽、咳痰、氣短、胸悶是老年肺癌患者圍術(shù)期，尤其是術(shù)后最易發(fā)的主要癥狀群。對(duì)于老年肺癌圍術(shù)期患者而言，術(shù)后咳嗽、咳痰無(wú)力是引起老年肺癌患者肺部感染的根本原因。臧瑜等[19]研究中發(fā)現(xiàn)肺癌主要的癥狀群為咳嗽、咳痰、胸悶和睡眠不安，分別為99.2%、98.5%、91.5%、89.2%，多數(shù)患者出現(xiàn)4種及以上癥狀。老年肺癌手術(shù)患者年齡較高，其機(jī)體免疫較低，且自愈能力較差，術(shù)后常發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[20]。所以老年患者更易出現(xiàn)肺癌特異性癥狀群。

3.3 消化系統(tǒng)癥狀群

惡心、嘔吐、食欲下降、便秘、是老年肺癌患者圍術(shù)期主要癥狀，老年肺癌患者圍術(shù)期消化系統(tǒng)癥狀群與使用麻醉及止痛藥物有關(guān)。尤其是晚期肺癌患者接受化療，惡心、嘔吐癥狀明顯，腸道功能紊亂，食欲減退，老年人腸蠕動(dòng)降低，纖維素等食物攝入減少導(dǎo)致患老年患者出現(xiàn)便秘等癥狀。

3.4 情感心理癥狀群

情緒、心理癥狀群包括苦惱、沮喪、抑郁、悲傷，焦慮、抑郁、睡眠障礙，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起老年肺癌患者心理問(wèn)題包括抑郁、焦慮及失眠的心理癥狀群，與張慶等[21]調(diào)查結(jié)果顯示一致，其中抑郁患者占55.88%，焦慮患者占32.35%。情緒、心理癥狀群會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，T淋巴細(xì)胞減少，從而促使癌癥的惡化[22]。老年人由于身體組織器官明顯衰退，在治療過(guò)程中痛苦較重，且常有多種疾病，而且患者還承受著經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，心理狀態(tài)往往會(huì)出現(xiàn)偏差而產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致依從性和治療效果降低[23]。此外，老年肺癌患者存在一定程度衰弱和抑郁的狀態(tài)，且衰弱隨抑郁程度的加重呈上升趨勢(shì)[24]。因此對(duì)于情緒、心理癥狀群的干涉是重點(diǎn)解決項(xiàng)目。

4 老年肺癌患者圍術(shù)期癥狀群影響因素

通過(guò)對(duì)前人研究老年肺癌患者相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，老年肺癌患者癥狀群的影響因素主要有以下幾方面：病人的年齡、婚姻狀態(tài)、吸煙史、患者同步攜帶的老年慢性病史都將從身體機(jī)能、心理及精神狀態(tài)方面影響癥狀群的發(fā)生和嚴(yán)重程度[25,26]。麻醉方式、藥物使用、麻醉深度均會(huì)不同程度地影響老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能[27]。二次肺癌手術(shù)、手術(shù)時(shí)間（<3h）是圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。

5 老年肺癌癥狀群管理及干預(yù)方法

癥狀管理是通過(guò)生物醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)、專業(yè)醫(yī)療和護(hù)理策略來(lái)避免或延遲負(fù)面結(jié)果。評(píng)估癥狀群是確定干預(yù)策略的重點(diǎn)。干預(yù)策略可以針對(duì)個(gè)人癥狀體驗(yàn)中的一個(gè)或多個(gè)組成部分，以達(dá)到一個(gè)或多個(gè)預(yù)期的結(jié)果。癥狀管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，通常需要隨著時(shí)間的推移而改變策略，或響應(yīng)于對(duì)所設(shè)計(jì)的策略的接受或缺乏接受，通過(guò)對(duì)癥狀群的分析，進(jìn)而對(duì)于癥狀群實(shí)施干預(yù)，以最大程度減輕患者的不適。癥狀群的干預(yù)分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，藥物干預(yù)一般是針對(duì)某一癥狀的干預(yù)，為傳統(tǒng)的對(duì)癥治療，而非藥物干預(yù)，包括心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，通過(guò)兩種干預(yù)結(jié)合以達(dá)到預(yù)期效果。

5.1 心理干預(yù)

心理護(hù)理是老年肺癌患者很常用的干預(yù)方法。肺癌患者術(shù)前存在明顯的心理障礙，針對(duì)老年肺癌患者，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，并鼓勵(lì)家屬能陪伴患者左右，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有著積極的促進(jìn)作用。心理干預(yù)能有效消除患者緊張、焦慮的情緒、緩解癌痛，使之處于良好的心理狀態(tài)，進(jìn)而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信念，有利于手術(shù)順利完成，改善患者生存質(zhì)量，取得較好的臨床護(hù)理效果[28,29]。如敘事心理是近兩年一種新興的心理治療。具有快速、高效、應(yīng)用范圍較寬、治療效果較好等特點(diǎn)[30]。

5.2 認(rèn)知干預(yù)

李耀麗等[31]研究得到，通過(guò)呼吸方式、鍛煉運(yùn)動(dòng)、飲食及生活習(xí)慣、生活環(huán)境方面的健康教育，患者各項(xiàng)呼吸功能均有顯著改善，病痛有所減輕，對(duì)患者愈后恢復(fù)有積極影響。薛東霞等[32]研究在老年肺癌患者健康教育中，通過(guò)對(duì)老年肺癌相關(guān)知識(shí)的介紹，使其明確癌痛產(chǎn)生機(jī)制、緩解方法、治療進(jìn)展，正確的飲食、呼吸訓(xùn)練和肺功能鍛煉方法，能使患者提升遵醫(yī)行為，積極配合治療。通過(guò)李微等[33]調(diào)查顯示，焦慮、抑郁、疼痛、失眠、疲乏癥狀在術(shù)后3d和出院前1d均明顯降低，CB（cognitive-behavioral）干預(yù)可以減輕圍術(shù)期肺癌患者焦慮、抑郁、失眠、疼痛及疲乏癥狀，縮短住院時(shí)間。CB干預(yù)，患者行4次40min的合理情緒療法、4次30min的放松訓(xùn)練。內(nèi)容包括CB的原理和常用技術(shù)（與不合理信念辯論；放松訓(xùn)練；認(rèn)知性作業(yè)）；皮溫反饋的放松訓(xùn)練指南；Ellis的“ABC”理論[34]中11種不合理信念。

5.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

在對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)之前，應(yīng)對(duì)患者有足夠的評(píng)估，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心臟射血能力、肺通氣肺換氣能力以及骨骼肌的運(yùn)動(dòng)能力。其中臨床使用最廣泛的是6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，讓患者在6min之內(nèi)走盡可能遠(yuǎn)的距離，監(jiān)測(cè)患者行走的距離、心率及氧飽和度指標(biāo)，從而評(píng)估的患者耐受情況。運(yùn)動(dòng)可以改善體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)的濃度從而影響情緒，運(yùn)動(dòng)可以使循環(huán)系統(tǒng)中的5-羥色胺、多巴胺及去甲腎上腺素濃度升高，從而緩解焦慮及抑郁，運(yùn)動(dòng)使腸蠕動(dòng)增加，同樣可以緩解老年患者腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致的便秘等癥狀。蘇麗麗等[35]研究了術(shù)前肺強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，該訓(xùn)練方案為主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)，完整循環(huán)包括呼吸控制、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣技術(shù)，再加咳痰訓(xùn)練。結(jié)果證明能有效縮短術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。

5.4 綜合干預(yù)

肺癌癥狀群來(lái)源于患者生理、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)各方面，那么僅對(duì)一個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)是無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果的，需采用綜合干預(yù)進(jìn)行，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)穴位理療等手段，以達(dá)到更好的治療效果。老年肺癌患者圍術(shù)期加強(qiáng)呼吸、運(yùn)動(dòng)等綜合訓(xùn)練，輔以心理護(hù)理和健康教育，能有效改善患者術(shù)后的身體機(jī)能，并降低患者不安情緒增加術(shù)后護(hù)理配合度，取得較好的臨床護(hù)理效果。

6 展望

中國(guó)是世界第一的老年人口大國(guó)，我國(guó)正處于“未富先老”的狀態(tài)，這對(duì)老年人的護(hù)理也提出了挑戰(zhàn)。老年患者癥狀群有別于年輕患者，同時(shí)癥狀群之間也有協(xié)同作用，目前對(duì)于老年患者癥狀群的干預(yù)非常有限，評(píng)估方法也無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？傊浞值男g(shù)前準(zhǔn)備，正確的術(shù)中處理，精心的術(shù)后護(hù)理是為肺癌患者爭(zhēng)取最好的治療和恢復(fù)效果，提高生活質(zhì)量，增加患者壽命的必要手段。