耿熹潔，史力方，區(qū)金華

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510080）

0 引言

本病例為一位右乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行了粒子植入術(shù)后侵犯到右側(cè)胸壁，在切除右側(cè)胸壁腫瘤后右側(cè)肺葉外露，創(chuàng)面大小為10cm×10cm，手術(shù)方案決定擺放右側(cè)臥位取左側(cè)背闊肌移植至右側(cè)胸壁。另外，電動取皮刀切取右大腿皮片用來修復(fù)左側(cè)背闊肌創(chuàng)面。在患者由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時不能用普通側(cè)臥位體位枕擺放，我們根據(jù)術(shù)前評估，設(shè)計了復(fù)合患者的個性化體位用物，術(shù)中擺放體位前使患者形成人工胸廓，利用百位流體墊和前后頂安全有效的擺放體位，使手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)將有關(guān)報道如下。

1 一般資料

患者女，39歲，2019年6月行右側(cè)乳腺癌根治+背闊肌皮瓣成形術(shù)，術(shù)后持續(xù)放化療效果欠佳，于2020年9月行右前胸部粒子植入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，效果欠佳，腫物仍持續(xù)增大，2021年7月PET-CT結(jié)果示：右前胸壁腫塊，大部分代謝活躍，提示腫瘤仍有活性；右側(cè)腋窩輕度腫大淋巴結(jié)，代謝輕度增高。2021年8月以“乳腺癌術(shù)后，局部復(fù)發(fā)1年”入院。擬行“右乳癌根治術(shù)+右胸壁腫物切除+右胸壁重建術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)理工作的重要組成部分，可減輕患者的緊張感和焦慮感[1]。術(shù)前一天與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生共同討論手術(shù)方式、手術(shù)方案、麻醉方式及麻醉風(fēng)險，手術(shù)中體位擺放注意事項(xiàng)以及突發(fā)情況應(yīng)急方案。因患者體內(nèi)有粒子植入，所以醫(yī)護(hù)人員到病房訪視患者應(yīng)穿鉛衣，向患者講解訪視的目的及意義，解釋醫(yī)護(hù)人員穿鉛衣的目的與意義，取得患者同意配合，查看患者相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，了解患者的心里狀況，必要時給予心理疏導(dǎo)，了解患者身高體重，營養(yǎng)情況以及之前手術(shù)情況，用軟尺測量腫物大小并進(jìn)行詳細(xì)記錄，注意保護(hù)患者隱私。根據(jù)測量結(jié)果制定個性化體位用物。

2.1.2 術(shù)間準(zhǔn)備

125I放射性粒子植入是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的惡性腫瘤治療手段，其具有定位準(zhǔn)確、不良反應(yīng)少及療效肯定等優(yōu)勢，可在極大程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷對正常組織造成的誤傷[2]。放射性125I粒子植入是一種低能核素，屬放射治療的范疇，有效的輻射距離為1.7 cm，半衰期約為59.5 d，雖然所發(fā)出的劑量低，但是長期處在放射范圍會給醫(yī)護(hù)人員和周圍人群造成一定的輻射危害[3,4]。因患者右前胸部有粒子植入，所以手術(shù)間應(yīng)安排在復(fù)合手術(shù)間，手術(shù)間門口做好標(biāo)識，禁止人員參觀。術(shù)前半小時開啟層流，維持手術(shù)間正常溫濕度。

2.1.3 人員準(zhǔn)備

2.1.3.1 患者準(zhǔn)備

患者因有粒子植入，所以術(shù)前需要穿鉛衣進(jìn)入手術(shù)間，鉛衣較重，為3～10kg，長時間覆蓋在身上會對病人胸腹部或氣管產(chǎn)生壓迫，影響呼吸或心肺功能，降低病人耐受性和舒適[5]。再加上患者術(shù)前禁食禁飲，固患者應(yīng)全程車床入室，減少患者活動。

2.1.3.2 醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備

醫(yī)務(wù)人員必須有慎獨(dú)精神，提前了解患者病情與手術(shù)方案，對術(shù)中可能突發(fā)的病情變化可給予相應(yīng)的處理，掌握粒子輻射相關(guān)知識并知道如何處理術(shù)中取出的粒子，能正確穿脫防輻射用物。

2.2 術(shù)中右側(cè)肺葉外露行右側(cè)臥位擺放的體位管理

2.2.1 根據(jù)個性化手術(shù)來設(shè)計個性化體位用物

患者右乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯到右側(cè)胸壁，在切除右側(cè)胸壁腫瘤后右側(cè)肺葉外露，創(chuàng)面大小為10cm×10cm，手術(shù)方案決定擺放右側(cè)臥位取左側(cè)背闊肌移植至右側(cè)胸壁。另外，電動取皮刀切取右大腿皮片用來修復(fù)左側(cè)背闊肌創(chuàng)面。在患者由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時不能用普通側(cè)臥位體位枕擺放，應(yīng)根據(jù)患者情況準(zhǔn)備：小型百位流體墊兩個，沙袋兩個，前后頂各一個，大枕一個，普通托手板一個，側(cè)臥位上層脫手架一個，萬能螺絲兩個。百衛(wèi)流體墊保護(hù)受壓部位，因?yàn)榘傩l(wèi)流體墊材料很特別，分外層為聚氨酯防水透氣層、內(nèi)部為軟聚硅酮顆粒，具有零壓力、零記憶力特點(diǎn)，在塑形時依舊可以保持此形狀，能與患者的體位密切貼合，并有效分散局部壓力，保護(hù)骨突部位皮膚，最大限度地減輕皮膚和皮下軟組織的損傷[6]。

圖1

2.2.2 體位管理

2.2.2.1 保證無菌，封閉切口——保持人工胸廓的外形

（1）保護(hù)顯露的肺葉創(chuàng)面：先用無菌鹽水濕夾紗覆蓋顯露的肺葉組織，再用若干無菌干夾紗覆蓋在濕夾紗外層保護(hù)，最后覆蓋兩層無菌抗菌薄膜于干夾紗外層。（2）保持胸廓外形，避免壁層胸膜組織受壓：在薄膜外層覆蓋3層約15塊無菌棉墊纏繞包扎用來替代肌肉脂肪組織，再用1層無菌抗菌薄膜密封防水。（3）在最外層覆蓋1層無菌棉墊，最后優(yōu)力舒彈力繃帶輕柔纏繞，這一步主要是為取完背闊肌移植至右側(cè)胸壁掀開敷料時，優(yōu)力舒彈力繃帶會粘貼薄膜，所以需要在最后覆蓋一層無菌棉墊。使用優(yōu)力舒彈力繃帶，能使它的粘貼面積最大化，同時它表面涂有皮膚高耐受性粘性物質(zhì)（丙烯樹脂）使粘貼更緊密[7]。

2.2.2.2 體位的擺放

人工胸廓形成后，開始擺放手術(shù)體位，由巡回護(hù)士主導(dǎo)，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)擺放患者頭頸部，手術(shù)醫(yī)生a負(fù)責(zé)擺放患者上半身，手術(shù)醫(yī)生b負(fù)責(zé)擺放患者下半身，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)擺放患者雙上肢。擺放體位前，先使右上肢外展，注意角度小于90°，防止過度牽拉，發(fā)號施令后軸線翻身，上肢功能位固定于上層托手架上，為防止肺部組織受壓，患者應(yīng)擺放75°側(cè)臥位，巡回護(hù)士用百衛(wèi)流體墊墊腋下，沙袋固定于腹部與背部，前后頂分別置于恥骨聯(lián)合處與骶尾部，雙下肢間放置大枕，注意防止右下肢受壓。擺放體位前確保物品齊全，患者生命體征平穩(wěn)，人力充足，擺放時應(yīng)時刻觀察患者生命體征，注意保暖。

圖2

2.3 放射性粒子的防護(hù)

125I 放射性粒子植入技術(shù)已被臨床所認(rèn)可，是有效治療惡性腫瘤的技術(shù)之一[8,9]。其主要原理 是將125I放射性粒子準(zhǔn)確植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤侵犯的組織中，借助射線的作用實(shí)現(xiàn)對腫瘤細(xì)胞的滅殺，并在一定程度上避免對正常組織造成損害，最終達(dá)到理想的效果[10-12]。護(hù)理人員在進(jìn)行術(shù)前訪視時，應(yīng)了解患者植入粒子的位置并進(jìn)行入室相關(guān)事宜的宣教，術(shù)前去放射介入科對粒子劑量進(jìn)行檢測，根據(jù)粒子放入時間及劑量檢測數(shù)據(jù)與醫(yī)生制定手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)生提前聯(lián)系術(shù)中取粒子的專職人員。手術(shù)應(yīng)安排在復(fù)合手術(shù)間，患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，植入粒子部位應(yīng)用鉛衣覆蓋保護(hù)，參與手術(shù)人員應(yīng)按流程穿戴防護(hù)用物，術(shù)中粒子取出后應(yīng)交于專職人員將其放進(jìn)鉛罐。并進(jìn)行X光透視檢查是否有粒子遺漏。術(shù)后，應(yīng)借助多功能輻射檢測儀，對患者體表的相關(guān)參數(shù)實(shí)施檢測記錄，確?；颊卟粠л椛?，安全轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房。

3 小結(jié)

本例個案是極為罕見的，需要多學(xué)科合作完成，手術(shù)難度大，難點(diǎn)多。因此術(shù)前多學(xué)科討論，制定合理的手術(shù)方案很重要。對于術(shù)中肺葉外露需要患側(cè)側(cè)臥位擺放應(yīng)注意保護(hù)外露的肺葉，自造“人工胸廓”并應(yīng)用個性化體位用物來進(jìn)行擺放。護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)了解粒子植入的相關(guān)知識，術(shù)前術(shù)中術(shù)后做好相關(guān)準(zhǔn)備及防護(hù)工作，使手術(shù)順利完成。