姚尚萍，姚文匯，劉紅霞

（新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院皮膚科，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

黃褐斑屬于一類難治性皮膚病，在兩頰對(duì)稱分布，顯示不規(guī)則狀或蝴蝶狀。對(duì)于此病病因、病機(jī)，中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)開(kāi)始自春秋戰(zhàn)國(guó)，歷經(jīng)漢晉隋唐的發(fā)展，在宋元明清得以完善。其也有黑皯、黧黑斑、蝴蝶斑與面塵等之稱?！吨T病源候論》[1]云：“面黑皯者，或皮膚受風(fēng)邪，皆令血?dú)獠徽{(diào)致生黑皯?！碧岢霾≡丛谟谘?dú)馕蓙y?！杜瓢賳?wèn)?第四十問(wèn)》[2]認(rèn)為風(fēng)邪會(huì)造成肌腠血?dú)馐Ш停瑹o(wú)法滋養(yǎng)皮毛?！端貑?wèn)?至真要大論》曰：“燥淫所勝，……甚則嗌干面塵?！盵3]《醫(yī)宗金鑒》[4]對(duì)憂思惱怒的病因進(jìn)行了分析?！峨y經(jīng)?二十四難》提到“血脈不通，則色澤去，面黑如黧”[5]?！镀諠?jì)方》[6]云：“凡人年四十以上，日久多言以致虛損，面色黧黑?！鄙鲜雒枋鼋员砻?，體虛勞倦、風(fēng)燥之邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷與痰飲瘀血等均會(huì)引發(fā)黃褐斑。本病病機(jī)為：機(jī)體經(jīng)絡(luò)血?dú)饩吧嫌诿孀呖崭[”，在氣血化生與運(yùn)行方面，腎、肝與脾起著關(guān)鍵作用，因此大多認(rèn)為足三陰經(jīng)同黃褐斑的形成存在緊密聯(lián)系，肝脾腎機(jī)能異常，氣血異常，內(nèi)部積滯瘀血，血不上榮面部，由此導(dǎo)致色斑的產(chǎn)生。陳彤云提出，氣血運(yùn)行障礙為發(fā)病重點(diǎn)，大多采取調(diào)血、溫血、活血、養(yǎng)血四法[7]。

早在漢代，先人張仲景《傷寒論》中載有四逆散用陽(yáng)邪內(nèi)郁、肝郁之證，《太平惠民和劑局方》化裁而為逍遙散，使之成為肝郁血虛代表方，薛己在此基礎(chǔ)上加丹皮、梔子，故又叫加味逍遙散、丹梔逍遙散等，臨床中用于治療肝脾不調(diào)、血虛發(fā)熱。在臨床上，以異病同治為治療原則，丹梔逍遙散廣泛用于治療各種雜病，如脾胃、婦科、精神、皮膚等方面疾病，藥證結(jié)合作用而效達(dá)。現(xiàn)代藥理研究顯示，丹梔逍遙散的成分具有抗抑郁焦慮作用，可以有效地改善精神心理變化。

在臨床上，劉教授擅用此方調(diào)理皮炎濕疹、色素類皮膚病患者的心神情志，以健脾祛濕，肝脾同治、調(diào)氣和血。故在原方中加：川芎、佛手、合歡皮、茯神等疏肝解郁藥。起到條達(dá)肝氣，健脾安神、滋陰養(yǎng)血、解郁除煩等功用。

劉教授提出，肝屬木，可藏血，主升發(fā)，體陰用陽(yáng)。還提出，當(dāng)前公眾生活緊張，精神負(fù)荷巨大，從而導(dǎo)致抑郁、焦慮的產(chǎn)生，致因?qū)崉t情志?！鹅`樞》云：“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病……面塵脫色?！迸酉忍煸谟诟危瞬〉陌l(fā)生群體以女性為主?？梢?jiàn)其和肝臟存在緊密的關(guān)系。情志紊亂，肝臟受損，疏泄異常，氣機(jī)失暢，整個(gè)機(jī)體氣血津液輸布代謝障礙，氣血無(wú)法上榮，導(dǎo)致黃褐斑的出現(xiàn)。劉教授在對(duì)肝郁脾虛證進(jìn)行治療方面，主要采取“逍遙散”化裁法。肝郁重證，可選擇“柴郁二陳湯”。在疏肝解郁方面，兼顧活血化瘀，聯(lián)合郁金、柴胡應(yīng)用。前者可行氣解郁、利膽退黃、活血止痛、清心涼血；后者能夠肝木喜升、疏肝解郁、升清、解退熱。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可用于治療氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)。肝血、肝氣分別屬陰、屬陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡，兼顧氣血，可有效消除褐斑。

脾是氣血生化的源頭，是后天的根本。在對(duì)諸病進(jìn)行治療方面，劉教授提倡調(diào)理脾臟機(jī)能?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》[8]認(rèn)為，脾失健運(yùn)，容易生痰濕，向皮膚與經(jīng)絡(luò)流注，使得氣血無(wú)法正常運(yùn)行。思慮過(guò)甚、飲食不節(jié)等，皆會(huì)使脾胃受損。脾虛，那么運(yùn)化無(wú)權(quán)，升降失司，無(wú)法將水谷精微轉(zhuǎn)化為精血，造成氣血不足，此外，脾弱容易生痰飲，痰是陰邪，對(duì)陽(yáng)氣造成制約，氣虛不能推動(dòng)血行，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法濡養(yǎng)面部皮膚，導(dǎo)致色斑的出現(xiàn)。因此，在治療方面，應(yīng)養(yǎng)血消斑、健脾益氣、通陽(yáng)化濁。常用方包括歸脾湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散與三仁湯等。薏苡仁與茯苓皆屬于淡滲甘平類中藥，可健脾、利水滲濕，適于治療脾虛濕盛；蒼術(shù)與白術(shù)皆可健脾燥濕，前者運(yùn)脾，后者補(bǔ)脾，雙方常相兼為用，兼顧補(bǔ)運(yùn)，從而避免滋膩，因此可獲得顯著的健脾化濁效果，由此使中焦氣機(jī)得以疏通，對(duì)脾運(yùn)化有利；陳皮與半夏，能夠化痰濁；莪術(shù)的作用為祛瘀、行氣、消積；健脾是根本，等到脾氣足，脾陽(yáng)得溫，會(huì)逐漸消除痰飲，可正常運(yùn)化，氣血自生，消除掉褐斑。

腎藏精，為先天之本，五色中腎主黑?！鹅`樞》曰：“腎病者，顴與顏黑。”[4]《醫(yī)碥》[9]曰：“面上黧黑斑，水虛也?！蹦I和它臟存在緊密聯(lián)系，腎虛大多會(huì)使其它臟器受累，造成陰陽(yáng)紊亂，其它臟腑若陰陽(yáng)紊亂，長(zhǎng)期下會(huì)使腎陰、腎陽(yáng)受累。腎精缺乏，精血同源，對(duì)肝血生成不利。腎虛使肝、脾受累，由此使得機(jī)體陰陽(yáng)紊亂，氣血紊亂，無(wú)法滋養(yǎng)頭面部肌膚，產(chǎn)生黧黑斑。臨床方面，大多出現(xiàn)在妊娠胎產(chǎn)后的青年女性中，氣血不足，容易引發(fā)腎陰、腎陽(yáng)虛衰，水火無(wú)法既濟(jì)，內(nèi)聚燥火，無(wú)法滋養(yǎng)面目，引發(fā)褐斑。主要采取調(diào)補(bǔ)沖任、補(bǔ)益肝腎法，常用藥包括酒肉蓯蓉、酒萸肉等，用以溫養(yǎng)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎；川芎、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，尤其后者在補(bǔ)血活血上優(yōu)勢(shì)明顯，川芎以活血、行氣之力為主，可實(shí)現(xiàn)補(bǔ)而不滯效果。補(bǔ)益肝腎，滋養(yǎng)先天，精血盛，則膚色自華。

臨床領(lǐng)域劉紅霞教授也常采取中醫(yī)外治法，對(duì)黃褐斑采取綜合療法，包括火針、穴位埋線、中藥面膜與拔罐療法等，《理瀹駢文》開(kāi)卷便提出：“外治必如內(nèi)治者，先求其本。本者何?明陰陽(yáng)，識(shí)臟腑也”。中醫(yī)外治療法遵循整體觀念、辨證論治為原則，遵循臟腑經(jīng)絡(luò)理論，同時(shí)兼顧“治病求本”思想。中藥以內(nèi)調(diào)臟腑，平衡臟腑陰陽(yáng)，調(diào)理內(nèi)外；火針以活血化瘀溫經(jīng)通絡(luò)，拔罐療法以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，在對(duì)疾病進(jìn)行治療方面，中醫(yī)提倡“急則治其標(biāo)，緩則治其本”“辨證求因，審因論治”原則[10]。中醫(yī)外治療法，由內(nèi)而外，直達(dá)病所，已至氣血充盈、面色紅潤(rùn)、以達(dá)到祛斑之效。

1 病例

患者信息：王某，女，37歲。初診時(shí)間：2021年5月26日。

主訴：雙側(cè)面頰部皮膚起深褐色斑片2年。

刻下癥：兩側(cè)顴部、兩頰部皮膚見(jiàn)大小不等，形狀不規(guī)則的深褐色斑片，部分融合成蝴蝶狀；皮疹邊界清楚，表面光滑，無(wú)鱗屑，無(wú)自覺(jué)癥狀，對(duì)稱分布。合并心煩易怒，口苦咽干，胸脅脹滿，兩乳作脹，眠一般，夢(mèng)多，納差，大便先干后稀，小便調(diào)；月經(jīng)周期20-25天不等，經(jīng)期2-3天，量少，色暗紅或深褐色，有血塊，經(jīng)期小腹涼，痛經(jīng)。

?？茩z查：兩側(cè)顴部、兩頰部皮膚見(jiàn)大小不等，形狀不規(guī)則的深褐色斑片，部分融合成蝴蝶狀；皮疹邊界清楚，表面光滑，無(wú)鱗屑，無(wú)自覺(jué)癥狀，對(duì)稱分布。舌紅，苔白，邊有齒痕，舌底靜脈迂曲，脈弦滑，面色萎黃晦暗，雙手冰涼，手心潮濕，眶周黑暈。

中醫(yī)診斷：黧黑斑

中醫(yī)辨證：情志失暢，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)，以致氣血瘀滯，不能上榮于面。

西醫(yī)診斷：黃褐斑

治法：疏肝解郁，養(yǎng)血消斑。

方藥：逍遙散加減內(nèi)服，方藥如下：

柴胡10g 黃芩10g 白芍10g

當(dāng)歸10g 茯神30g 炒白術(shù)10g

澤瀉10g 丹皮9g 地龍10g

僵蠶10g 炒蒼術(shù)10g 黃柏10g

黃芪15g 桂枝6g 制遠(yuǎn)志10g

郁金10g 川芎10g 石斛10g

佛手10g 炒麥芽10g 炙甘草6g；水煎服10劑，日1劑，早晚溫服。

配合中醫(yī)外治：膀胱經(jīng)背俞穴拔罐，局部皮疹處先閃罐，后火針。

二診：訴面色萎黃晦暗有所改善，面頰原皮疹顏色較前變化不明顯，雙手冰涼有所緩解，手心潮濕減輕，睡眠有所改善，舌紅，苔白薄膩，邊有齒痕，舌底靜脈迂曲，脈弦滑，上方去茯神加茯苓10g，去制遠(yuǎn)志、黃柏、炒蒼術(shù)加鬼箭羽9g，黃芪加至30g，桂枝加至9g，再服10劑，日1劑，早晚溫服。

配合中醫(yī)外治：膀胱經(jīng)背俞穴拔罐，局部皮疹處先閃罐，后火針。

三診：訴兩頰部原深褐色斑片顏色較前變淡，面色萎黃晦暗改善，雙手冰涼緩解，手心無(wú)潮濕，納寐可，二便調(diào)。月經(jīng)至，量少，色暗紅，有血塊，舌紅，苔薄，舌底靜脈迂曲減輕，脈細(xì)滑。上方去鬼箭羽、丹皮、女貞子10g、旱蓮草10g、澤蘭10g、守方14劑，日1劑，早晚溫服，復(fù)診諸癥悉愈。

2 按語(yǔ)

劉紅霞教授認(rèn)為本案患者為女性因情志所傷，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁結(jié)于面，發(fā)為黃褐斑；另一方面，肝郁日久，復(fù)克脾土，以致納谷不香等肝脾不調(diào)之候。故以逍遙散加減疏肝解郁，健脾利濕，活血通經(jīng)。黃褐斑為臨床常見(jiàn)的皮膚病，患者多為中青年女性，臨床癥狀以面頰部斑片狀皮損為主，嚴(yán)重者可累及前額、鼻、口周。在中醫(yī)領(lǐng)域，黃褐斑被歸入黧黑斑、蝴蝶斑、面塵等范疇，其病機(jī)為肝、脾、腎功能失和，氣血瘀滯，運(yùn)行滯澀，顏面失養(yǎng)?！板羞b散”所含柴胡能夠疏肝解郁，條達(dá)肝氣。白術(shù)健脾燥濕、駐顏消斑；白芍可柔肝緩急與養(yǎng)血斂陰，當(dāng)歸可養(yǎng)血和血，三者同用可補(bǔ)肝體，加強(qiáng)疏肝行氣功效；茯苓可潤(rùn)膚澤面、除皯增白、滅瘢去痕；郁金、川芎為血中氣藥、氣中血藥可行氣開(kāi)郁、活血止痛；僵蠶性味咸辛平，人肝肺二經(jīng)，祛風(fēng)止痙，化痰定驚，味咸能軟堅(jiān)散結(jié)味辛行散，為通絡(luò)化痰散結(jié)之藥，地龍品性走竄，善通行經(jīng)絡(luò)，兩藥配伍可達(dá)到化痰散結(jié)，搜風(fēng)通絡(luò)之效；黃芪健脾益氣升陽(yáng)，為補(bǔ)氣升陽(yáng)第一要藥，桂枝，性溫、甘，能夠助陽(yáng)化氣、溫通經(jīng)脈，合用以溫陽(yáng)通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代研究表明，逍遙散中柴胡不僅可以保護(hù)肝臟，還有抗炎解熱，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛之效；丹皮有抗炎、調(diào)節(jié)免疫之效；逍遙散[10]具有疏理肝氣，調(diào)氣和血以及促進(jìn)皮膚新陳代謝等作用。對(duì)伴有精神緊張，并有體虛傾向的皮膚病患者，特別是面部紅斑、濕疹性皮疹有較好的療效。現(xiàn)代研究表明，本方[11]的成分提取物具有抗焦慮、抑郁的作用，可以有效地改善心理應(yīng)激變化。許銑[12]故強(qiáng)調(diào)臨床治療時(shí)不僅要注重用藥療效，還要同時(shí)兼顧心理因素，在身心方面起到平衡。

火針療法的歷史已達(dá)數(shù)千年，對(duì)經(jīng)筋病變行“燔針劫刺”治法的描述始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，臨床諸多疾病皆可采取火針療法，包括內(nèi)、五官、外、骨科、婦、皮膚與兒科等?！夺樉木塾ⅰ罚鞔呶渲┱J(rèn)為火針的作用以行氣、發(fā)滯為主。此療法作為針灸療法具備一定獨(dú)特性，是火灸與針?lè)ǖ挠行ЫY(jié)合，經(jīng)由腧穴，高溫加熱的針體向機(jī)體內(nèi)導(dǎo)入火熱，其熱刺激能夠溫壯陽(yáng)氣，實(shí)現(xiàn)溫經(jīng)通絡(luò)、引邪外出目的。此外，對(duì)腧穴腠理行火針灼烙治療，能夠開(kāi)啟脈絡(luò)、經(jīng)脈之外門(mén)，促進(jìn)瘀血經(jīng)外門(mén)排出。經(jīng)由調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)行氣活血、生肌、通絡(luò)祛瘀目的。對(duì)于黃褐斑，火針可施以灼熱刺激，出現(xiàn)局部充血與輕微水腫，使得表皮層與真皮層受損，導(dǎo)致病變區(qū)域血管擴(kuò)張，從而有效改善血液循環(huán)。其同時(shí)能夠提高病變處代謝，對(duì)炎癥等病理活性的消失與滋養(yǎng)皮膚正常組織有利。拔罐療法始自《五十二病方》，所指為把罐當(dāng)做工具，經(jīng)由燃燒或抽吸等途徑使罐中產(chǎn)生負(fù)壓,罐從而能夠吸著于施術(shù)處，經(jīng)由溫?zé)?、?fù)壓等刺激，對(duì)疾病進(jìn)行治療；閃罐為拔罐的一類特殊手法，也有快罐、吻罐之稱，所指為于體表某處反復(fù)吸附同時(shí)馬上分離的一類手法，功能為祛瘀通絡(luò)、溫補(bǔ)散寒、健脾祛濕、疏肝理氣；經(jīng)由內(nèi)服外治聯(lián)合實(shí)現(xiàn)活血化瘀祛斑效果。

隨著現(xiàn)代生活消費(fèi)，快節(jié)奏的生活和工作，環(huán)境衛(wèi)生的加劇等多方面因素，女性黃褐斑的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，女子以肝為先天，女性患者易情志不舒，導(dǎo)致肝經(jīng)郁熱，沖任失調(diào)，肝火挾沖任之血熱上攻于頭面，火郁局部，致使木旺乘脾土，脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)為黃褐斑。逍遙散是古今中醫(yī)界的經(jīng)典方且廣泛應(yīng)用于臨床各科，這也體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治概念。從沖任、肝角度論治黃褐斑以其深厚的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，突顯當(dāng)今時(shí)代背景，我們?cè)谂R床上更應(yīng)引起重視。黃褐斑雖不屬急癥，但發(fā)于肌表影響美觀又影響情緒，所以治療時(shí)更應(yīng)關(guān)注和重視。