劉燁松，潘坤，金天元

（鹽城市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 鹽城 224000）

0 引言

鼻部炎癥、鼻部異物、鼻部損傷、鼻中隔偏曲、過敏性紫癜、繼發(fā)性血小板減少、高血壓、動脈硬化等局部原因或全身原因，均會導致鼻出血。此類患者以單側(cè)、雙側(cè)鼻出血為典型癥狀，嚴重者出血量較大，規(guī)范鼻腔填塞、局部壓迫等措施難以控制，出血甚至從口中吐出。面對上述癥狀，患者易出現(xiàn)恐慌、焦慮心理，及時、有效的止血措施十分必要，可減少患者出血量，避免患者出現(xiàn)失血性休克。鼻腔內(nèi)鏡直徑小，可在保護鼻腔正常結(jié)構(gòu)的情況下，清晰地觀察鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，并配備彎吸引管、直吸引管、0°和45°篩竇鉗、上頜竇活檢鉗等器械，可完成各類操作[1]。在鼻內(nèi)鏡下，予以鼻出血患者凝血酶局部治療，可獲得理想止血效果，但患者鼻腔黏膜恢復較慢，鼻出血復發(fā)風險高，且凡士林填塞舒適度較差；行低溫等離子治療可快速止血，配合明膠海綿填塞，可促進鼻腔通氣恢復，患者舒適度、接受度較高，本文將對二者的實際應用效果做出分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選80例鼻出血患者（2020年6月至2021年12月），隨機將其分為對照組和觀察組，各40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。納入標準：①確診為鼻出血；②年齡18～70歲；③凝血功能正常；④指壓法治療無效。排除標準：①暈血者；②休克者；③伴有凝血功能障礙、血液疾病者；④近期接受過鼻出血治療者；⑤無法正常溝通交流者；⑥存在鼻內(nèi)鏡下凝血酶治療、低溫等離子治療禁忌者。

表1 兩組一般資料對比（n=40）

1.2 方法

對照組：指導患者取半臥位，在鼻內(nèi)鏡直視下，確定出血部位，清除鼻腔積血，10mL生理鹽水+1000U蛇毒凝血酶（國藥準字：H20060895，規(guī)格：1單位，兆科藥業(yè)(合肥)有限公司）混合，浸濕小棉片，將其敷貼于出血部位，進行局部加壓止血，時間為30s，使用凡士林紗條填塞鼻腔，24～48h后取出紗條。

觀察組：患者體位同對照組，在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點，將丁卡因（國藥準字：H20084330，規(guī)格：50mg，南京新百藥業(yè)有限公司）+腎上腺素（國藥準字H31021062，規(guī)格：1mL:1mg，生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司）混合，浸濕小棉片，將棉片置入出血點，發(fā)揮收縮、麻醉作用，重復進行3次，間隔時間5min，吸引器吸出鼻腔積血，使用低溫等離子射頻探頭，對出血處進行消融止血，操作結(jié)束后進行局部填塞，所用材料為明膠海綿，24～48h后取出填充海綿[2]。

1.3 觀察指標

①止血效果：記錄兩組出血量、止血時間、鼻腔通氣時間及鼻黏膜恢復時間；②主觀不適感評分：采用自制問卷評估，各維度評分均為0～4分（代表無不適感、輕度不適感、中度不適感、重度不適感），涉及鼻塞、頭痛、鼻部脹痛、吞咽困難、睡眠障礙5個維度，得分與不適程度成正比；③凝血功能指標：于治療前、治療后分別行凝血四項檢查，測定患者FIB（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時間）、APTT（部分活化凝活酶時間）、PT（凝血酶原時間），正常參考值分別為2～4g/L、12～16s、25～37s、11～14s；④并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組鼻塞、鼻腔粘連、鼻出血復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計學軟件SPSS 27.0，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果

詳見表2。

表2 兩組止血效果對比[±s，n=40]

表2 兩組止血效果對比[±s，n=40]

組別出血量（mL）止血時間（h）鼻腔通氣時間（d）鼻黏膜恢復時間（d）觀察組31.65±4.241.98±0.422.84±0.623.69±0.75對照組42.89±5.112.75±0.394.31±0.575.12±0.60 t 10.70608.496711.03919.4163 P 0.00000.00000.00000.0000

2.2 主觀不適感

詳見表3。

表3 兩組主觀不適感評分對比（±s，n=40，分）

表3 兩組主觀不適感評分對比（±s，n=40，分）

組別鼻塞頭痛鼻部脹痛吞咽困難睡眠障礙觀察組1.92±0.461.45±0.592.05±0.471.60±0.421.69±0.43對照組2.78±0.492.61±0.643.28±0.432.48±0.452.54±0.40 t 8.09288.428212.21179.04179.1538 P 0.00000.00000.00000.00000.0000

2.3 凝血功能指標

詳見表4。

表4 兩組凝血功能指標對比（±s，n=40）

表4 兩組凝血功能指標對比（±s，n=40）

組別時間FIB（g/L）TT（s）APTT（s）PT（s）觀察組治療前3.29±0.4511.76±1.9137.92±2.1612.45±1.63治療后3.32±0.4011.69±1.7237.25±2.0812.38±1.55對照組治療前3.22±0.4111.89±1.9537.80±2.1912.59±1.60治療后3.28±0.3911.75±1.8037.41±2.2312.46±1.57 t/P組間值（治療前）0.7272/0.46930.3004/0.76460.2467/0.80580.3876/0.6993 t/P組間值（治療后）0.4528/0.65190.1524/0.87920.3318/0.74090.2293/0.8192

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（2/40，1例鼻塞、1例鼻腔粘連），對照組為20.00%（8/40，3例鼻塞、3例鼻出血復發(fā)、2例鼻腔粘連），觀察組明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.1143，P=0.0425）。

3 討論

鼻出血病因復雜，可將其分為以下兩種類型：一是全身疾病因素。下肢深靜脈血栓、腦梗死、冠心病等疾病患者，需長期服用抗凝藥物，易影響凝血功能，從而引發(fā)鼻出血；高血壓患者血壓水平波動或長期處于較高水平，可增高鼻黏膜毛細血管壓力，血管收縮力下降，故發(fā)生鼻出血后難以控制，甚至出現(xiàn)頑固性鼻出血；糖尿病患者小動脈硬化，全身血管受損，故鼻出血風險增加。二是局部因素。鼻中隔血管豐富、黏膜較薄，受灰塵、氣流刺激，鼻黏膜干燥結(jié)痂，從而出現(xiàn)鼻出血；鼻咽部腫瘤，鼻腔鼻竇惡性腫瘤、鼻咽纖維血管瘤、鼻中隔血管瘤等侵襲血管，可破壞周圍黏膜，導致鼻出血發(fā)生；機械性創(chuàng)傷、氣壓性損傷、放療性損傷等，均可引發(fā)鼻出血[3]；急性鼻竇炎、萎縮性鼻炎等鼻部感染，也會導致鼻出血。凝血酶適用于實質(zhì)性臟器出血、毛細血管出血、小血管出血治療，屬于局部止血藥，可作用于血液凝固的最后一步。以往，凝血酶只能對鼻腔前端出血進行治療，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，凝血酶治療適用范圍進一步擴大，凝血酶局部止血后，配合凡士林紗布填塞，對于輕度出血患者療效確切，但該治療方式效果不穩(wěn)定，對于頑固性鼻出血、嚴重鼻出血患者療效不佳。且凡士林紗條填塞，患者鼻部不適感明顯，使得鼻腔黏膜恢復緩慢，且容易導致鼻腔黏膜損傷，甚至出現(xiàn)新的出血點。有研究顯示，應用局部止血藥后，配合凡士林紗條鼻腔填塞，可能引發(fā)鼻部損傷、急性鼻竇炎、急性中耳炎、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，在止血時間方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在止血效果方面，觀察組出血量少于對照組，鼻腔通氣時間、鼻黏膜通氣時間短于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組（5.00%）低于對照組（20.00%），且主觀不適感評分方面，治療后觀察組鼻塞、頭痛、鼻部脹痛、吞咽困難、睡眠障礙維度不適感評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前、治療后兩組FIB、TT、APTT、PT水平變化較小，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

分析原因如下，在鼻內(nèi)窺鏡下，利用低溫消融系統(tǒng)，對出血、增生組織進行消融，避免擴大損傷范圍，保持局部黏膜安全性，即經(jīng)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療，該技術(shù)適用于咽炎、鼾癥、慢性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻出血等疾病治療。在鼻出血治療中，低溫等離子治療以出血點為中心，對周圍進行電凝處理，阻斷出血點供血，再電凝處理出血點，可阻斷繼續(xù)出血的可能，對于彌散性滲血，可進行多點電凝止血，從而起到顯著的止血效果[4]。該治療方法具有疼痛程度低、對正常鼻腔組織損傷小、止血速度快、醫(yī)療花費較少、操作簡單等優(yōu)勢，便于臨床推廣。本研究發(fā)現(xiàn)，嗅裂區(qū)、鼻中隔后端、中鼻甲后端均為常見的鼻出血部位，上述部位均位于鼻腔后端，血管內(nèi)壓力較大，故出血量較多，常規(guī)應用局部藥物止血、鼻腔填塞止血難以效果不佳，患者舒適度不高，影響患者睡眠及進食，甚至會損傷正常鼻黏膜，引發(fā)術(shù)后鼻腔粘連，且出血復發(fā)率較高。行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療，可對下鼻甲穹窿、中鼻甲后端、嗅裂區(qū)等狹窄部位進行精準電凝，并將電凝溫度控制在39℃～70℃之間，可避免傳統(tǒng)射頻、電刀局部熱效應過高，過多破壞黏膜下組織，具有止血針對性強、對周圍黏膜損傷小等優(yōu)勢。同時，電凝止血結(jié)束后，在可疑黏膜滲血處，局部填塞明膠海綿，可有效覆蓋創(chuàng)面，防止干燥等因素導致的再次出血，有助于黏膜愈合[5]。鼻腔具有直徑較小、形狀不規(guī)則等特點，傳統(tǒng)填塞方法下，難以有效壓迫止血部位，患者不適感鼻部脹痛、頭痛、鼻塞等不適感相對明顯；鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療后，根據(jù)出血點部位、大小，對明膠海綿進行裁剪，針對性壓迫出血部位，能夠明顯減輕患者頭痛、鼻腔脹痛程度，避免過度填塞損害鼻腔黏膜，顯著降低鼻腔粘連、睡眠障礙、吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生風險。

有研究顯示[6]，內(nèi)分泌失調(diào)、高血壓、鼻中隔偏曲、局部炎癥、鼻部外傷等因素，均可導致鼻出血，其中部分患者，將進展為頑固性鼻出血，患者極易出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻腔局部壞死粘連、鼻腔感染等并發(fā)癥；予以此類患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療，治療有效率可達76.0%，患者止血時間、鼻腔通氣時間、鼻黏膜恢復時間明顯短于局部藥物止血、鼻腔填塞止血患者。有學者根據(jù)鼻出血患者治療方法不同[7]，將其分為研究組（鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療）和參照組（鼻內(nèi)鏡下凝血酶治療），結(jié)果顯示研究組（97.06%）和參照組（91.18%）止血有效率差異無統(tǒng)計學意義，兩組凝血功能指標差異無統(tǒng)計學意義，但研究組鼻黏膜愈合時間、鼻腔通氣時間更短，且參照組（2.74%）鼻出血復發(fā)率低于參照組（23.53%），鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療具有如下優(yōu)勢：①可全方位、多角度尋找出血點，能夠準確定位隱匿出血點；②可減少鼻腔填塞強度，減少填塞紗條使用頻率，保證鼻腔通氣功能，最大限度減輕鼻黏膜損傷；③內(nèi)窺鏡直視下，可減少鼻腔出血量，及時吸除患者鼻腔積血，保證操作視野清晰。還有研究指出[8]，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療具有操作精細、視野清晰、視角廣等特點，可明確鼻腔出血性質(zhì)及部位，了解患者鼻腔情況，止血全過程采用數(shù)字化溫控進行，對黏膜組織損傷小，有助于縮短鼻出血患者康復周期。

綜上所述，在鼻出血患者治療中，鼻內(nèi)鏡下凝血酶治療、低溫等離子治療均可發(fā)揮理想的止血效果，二者均屬于鼻腔局部治療，不會增加全身凝血異常風險，但后者具有并發(fā)癥少、出血少等優(yōu)勢，可通過促進鼻黏膜恢復，減少患者鼻通氣時間，預防鼻出血復發(fā)，可作為鼻出血首選治療方式。