任前軍，任 坤，楊小翠，龔開陽，張曉艷，陳 梅，李久黔，陳永祥

（貴州省遵義市第四人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

帶狀皰疹是由VZV［1］（水痘-帶狀皰疹病毒）感染人體后引起的皰疹性損害，通常受感染的患者根據(jù)機體抗病能力的強弱出現(xiàn)無癥狀的隱性感染或有癥狀的臨床表現(xiàn)兩種狀態(tài)，即使臨床治愈后，病毒仍可以潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機體受到刺激激活病毒后出現(xiàn)神經(jīng)軸分布區(qū)域所轄皮膚皮疹樣表現(xiàn)。本研究用圍刺法聯(lián)合中藥湯劑輔以抗病毒西藥治療帶狀皰疹療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共72例，均為2015年11月至2021年3月我院住院治療帶狀皰疹患者，隨機分為A組22例、B組26例和C組24例。A組男13例、女9例，平均年齡（66.77±10.14）歲，平均病程（3.78±2.02）天。B組男10例、女16例，平均年齡（62.81±12.37）歲，平均病程（4.15±3.08）天。C組男11例、女13例，平均年齡（66.04±10.75）歲，平均病程（3.15±2.65）天。3組年齡、病程、臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：蛇串瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。起病前常出現(xiàn)局部神經(jīng)痛癥狀、基本皮損為綠豆大小皰疹，呈集簇狀，沿外周神經(jīng)走向呈帶狀排列，單側(cè)分布。重癥可伴有大皰、血皰、壞死，甚至皮疹呈泛發(fā)性?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛，鄰近淋巴結(jié)腫大等全身癥狀，病變累及三叉神經(jīng)者可伴有角膜炎、結(jié)膜炎，甚至失明。中醫(yī)辨證分型為肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊、氣滯血瘀等。帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》［3］。發(fā)病前有乏力、低熱、納差等全身癥狀、患處皮膚自覺灼痛、觸之痛覺過敏，患處常先出現(xiàn)潮紅斑，繼之紅斑上出現(xiàn)簇集水皰，皮損沿神經(jīng)根分布呈帶狀分布，多發(fā)生在身體一側(cè)，不超過正中線。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)辨證分型；②屬于急性期；③年齡20～95歲；④簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管病、惡性腫瘤，皰疹合并皮膚感染面積在30%以上、身體其他部位的感染；②治療不耐受；③病情惡化需要進重癥監(jiān)護室；④妊娠或哺乳期婦女；⑤依從性差，藥物過敏。

2 治療方法

A組用針刺聯(lián)合中藥內(nèi)服及抗病毒治療。①針刺：皰疹周圍采用針刺刺絡(luò)方法。常規(guī)消毒針具和針刺部位，在皰疹周圍每針間隔1至2寸不等，皰疹面積大（3%以上）的部位，皰疹中間加3～5針，一般采用平補平瀉，如熱型明顯，正氣不虧，則采用瀉法，如果正氣不足，則圍刺法基礎(chǔ)上選取相應(yīng)虧損經(jīng)脈2～3個俞穴進行補法治療，留針30min。補法：患者呼氣末，取皰疹分布循行經(jīng)脈合穴、俞穴或循經(jīng)阿是穴進針，留針時間同上，待患者吸氣時出針，并閉其針孔；瀉法：直接在皰疹圍刺時出針，并不閉其孔。7天為一療程，治療1～2個療程。②中藥內(nèi)服：根據(jù)皰疹所在經(jīng)脈皮部位置及脈癥證等辨證作為組方依據(jù)，選取經(jīng)脈經(jīng)方基礎(chǔ)上進行個體化中藥加減，用煎藥機煎和科室統(tǒng)一地點自煎。肝經(jīng)郁熱型用龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、炒梔子、黃芩、鹽車前子、醋柴胡、當(dāng)歸、生地黃等）；脾虛濕蘊型用參苓白術(shù)散合除濕胃苓湯加減（人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、蓮子、厚樸、豬苓、防風(fēng)、澤瀉、滑石）；氣滯血瘀型用疏肝活血止痛湯加減（柴胡、王不留行、白芍、白術(shù)、白芷、延胡索、郁金、川牛膝、雞血藤、羌活、黃芪）。7天為一療程，治療1～2個療程。③抗病毒治療：用阿昔洛韋靜脈滴注，1次0.5g，每日2次，7天為一療程，無改善則延長至10天，特殊情況下延長抗病毒到2個療程。

B組用針刺聯(lián)合抗病毒治療。針刺方法及抗病毒方法同A組。7天為一療程，無改善則延長至10天，特殊情況下延長抗病毒到2個療程。

C組用西醫(yī)常規(guī)治療［4］。阿昔洛韋靜脈滴注，1次0.5g，每日2次，每日2次，7天為一療程，無改善則延長至10天，特殊情況下延長抗病毒到2個療程。維生素B1注射液100mg靜脈滴注，每日1次，療程7～10天為一療程。解熱止痛藥：雙氯芬酸鈉緩釋片，1次0.1g，每天1次，口服，疼痛時使用；個別患者用塞來昔布膠囊，1次0.2g，1日1次，口服，疼痛時使用。

3 觀察指標(biāo)

疼痛指標(biāo)和臨床癥狀指標(biāo)。用視覺模擬量表（VAS評分）評估疼痛，在長度10cm的標(biāo)尺上標(biāo)注0～10分，0分為無痛、10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高越疼痛。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］評估臨床癥狀改善情況。丘疹：0分為無丘皰疹，1分為丘皰疹少于25個，2分為丘皰疹在25～50個，3分為丘皰疹大于50個；糜爛：0分為無糜爛，1分為有1～3處糜爛或糜爛直徑少于5mm，2分為4～6處糜爛或糜爛直徑在5～10mm，3分為糜爛處大于6處或糜爛直徑大于10mm；皮膚顏色：0分為膚色正常，1分為皮膚淡紅；2分為中度滲出，皮膚潮紅、中度腫脹，3分重度滲出，皮膚明顯潮紅、腫脹。分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］擬定。顯效：皮疹結(jié)痂或大部分結(jié)痂，疼痛消失或疼痛明顯減輕，療效指數(shù)大于等于70%。有效：皮疹部分結(jié)痂，疼痛減輕，療效指數(shù)30%～69%。無效：皮疹基本無結(jié)痂，疼痛未減輕，甚至加重，療效指數(shù)不足30%。

5 治療結(jié)果

A組平均療程為6.409天，B組平均療程為8.807天，C組平均療程為10.91天。

3組臨床療效比較見表1。

表1 3組皰疹分布比較 （個）

表1 3組臨床療效比較 例（%）

3組第1周臨床療效比較見表2。

表2 3組證候比較 （例）

表2 3組第1周臨床療效比較 例（%）

3組治療前后疼痛改善比較見表3。

表3 3組舌脈比較 （例）

表3 3組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

表3 3組治療前后VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與C組治療后比較，△P＜0.05；與B組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后A組 22 7.24±1.14 1.45±1.14*△#B組 26 7.33±1.52 2.33±1.52*△C組 24 7.28±1.32 3.95±1.62*

表4 3組皰疹遍及皮部經(jīng)脈條數(shù)比較 條（%）

表5 3組中醫(yī)證候分型比較 例

6 討 論

蛇串瘡又名“甑帶瘡”、“蜘蛛瘡”等，最早見于隋代巢元方的《諸病源候論》。病機多為肝經(jīng)郁火、脾肺濕熱、心肝火熱等?！端貑枴てげ俊分^：皮者，脈之部也，邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也，故皮者有分部，不與而生大病也。

多數(shù)患者有口干口渴癥狀?？诟煽诳释ǔＲ暈槿梭w津液虧損后的自我感覺，正常情況不會出現(xiàn)這種癥狀，只有病理變化過程中出現(xiàn)陽經(jīng)不養(yǎng)、濁氣不降、陰經(jīng)虧虛不滋陽經(jīng)或宿邪化燥（亦有宿食燥化）上饒，臨床上口渴口干屬陽明，但亦并非陽明太陰獨有?？诳喔悄憵獠唤祷蚋文居艋饳M逆犯胃，循胃經(jīng)上沿的表現(xiàn)。失眠則可考慮為邪注經(jīng)，正虧、邪滿則陰陽不和的表現(xiàn)。內(nèi)熱郁于肌表，或和外邪束表，內(nèi)不達而瘙癢，以及較為明顯咳嗽、咳痰的太陰肺、便秘的陽明大腸、腹痛和便溏的太陰脾、頭痛項強的太陽膀胱。當(dāng)然也要結(jié)合舌脈來辨別和檢驗是陽經(jīng)還是陰經(jīng)，是衛(wèi)分還是氣分，是血分還是營（陰）分。

舌證占比（從多到少）依次為舌淡胖-舌紅絳-苔薄白-苔黃燥-苔黃膩-白膩-脈紫暗。脈象（從多到少）依次為弦-數(shù)-滑-細(xì)-沉-澀?？偟暮w了內(nèi)外陰陽之不足和內(nèi)外邪之濕、之熱、之瘀、之郁及其混合之邪。按其皮之分部，有其太陽經(jīng)部、陽明經(jīng)部、少陽經(jīng)部、太陰經(jīng)部、少陰經(jīng)部和厥陰經(jīng)部。皮部者，受養(yǎng)于浮絡(luò)，就是絡(luò)脈之最為表淺之脈，另一方面，絡(luò)脈之邪，外出滲于皮部，郁不去而為皰疹，干則疹，濕則皰，干濕合而皰疹。古又云，赤丁在心，黃丁在脾；疹屬熱與痰在肺，疹即瘡疹，癮疹多屬脾，多癢不紅兼風(fēng)、濕，色紅兼火化。說明疹與脾肺相關(guān)，且肺主皮毛。又云，斑乃風(fēng)熱夾痰而作，自里發(fā)于外。且胃乃多氣多血，斑屬胃。臨床上蛇串瘡多以皰疹的形式出現(xiàn)，皰疹間皮膚顏色正常，當(dāng)皰疹經(jīng)久不愈，會出現(xiàn)皮上水皰融合成片，皮下紅斑呈塊狀不規(guī)則地分布，后期愈合后結(jié)痂脫落，有留疤痕或不留疤痕。如果從邪氣傳變層次角度上分析，因其皮有分部，邪客之，腠理開，則客于絡(luò)脈，而皮膚皰疹所出之處即是皮之經(jīng)脈所轄分部。古云，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，因此，臟腑不足后，宿邪由臟腑到經(jīng)脈，再由經(jīng)至絡(luò)達表出皮屬于久病入絡(luò)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“初病在經(jīng)、久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”［5］。按衛(wèi)氣營血傳變層次不同，皰疹又屬于血分，尤其是紅色鮮明、紅色后變干暗的皰疹就顯然屬于血分。

皰疹遍及多個部位，例如腰腹部及腹股溝部位，即有側(cè)腰部、腹部和腹股溝，這對辨證分經(jīng)很重要，因為側(cè)腰部，既有少陰膽經(jīng)、厥陰肝經(jīng)所轄皮部，腹部既有厥陰肝經(jīng)、太陰脾經(jīng)、陽明胃經(jīng)、少陰腎經(jīng)所轄皮部，具體的做法就是結(jié)合每1例癥狀、脈象、舌象綜合進行歸經(jīng)，例如，皰疹在胸脅肝膽皮部，兼有口苦咽干，胸脅滿悶，苔黃，脈弦或弦數(shù)，為足厥陰肝足少膽；皰疹在前胸部偏前胸壁，兼目痛，鼻干，口渴，脈滑，為足陽明胃，大便秘，渴喜冷飲，苔黃或黃燥，為手陽明大腸。

皰疹遍及或橫貫所在皮部經(jīng)脈條數(shù)由多向少的分別為少陽58個部位，占比高達29%，太陽和太陰均為39個部位，占比均為19%，其次為厥陰36個部位，占比為18%，最后是陽明和少陰分別為23和7個部位，分別占比為11%和3%。有的皰疹成片出現(xiàn)，橫貫多條經(jīng)脈所轄皮部，兼癥方便也有多條經(jīng)脈的癥狀，如兩陽經(jīng)合病、表里經(jīng)合病、陰陽經(jīng)合病、兩陰經(jīng)合病等。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“高者越之，下者，引而竭之，中滿者，瀉之以內(nèi)，其有邪，漬形以汗，皮者，汗而發(fā)之。其不足者，補之，其有余者瀉之?！苯陙?，多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者在蛇串瘡診療方面多按2014年指南［6］，也有類似于蛇串瘡與中醫(yī)證型相關(guān)因素研究［7］，同時也有活血止痛湯治療蛇串瘡氣滯血瘀的觀察［8］，更有龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹過程中的影響［9］，不管是中醫(yī)還是西醫(yī)治療均取得一定的療效，得到不少學(xué)者的認(rèn)可，譚強［10］、楊瑾［11］等以中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹有力證明這一點，故而在蛇串瘡的治療上用普通針刺皰疹圍刺或和中藥湯劑及抗病毒治療。普通針刺過程中，如果病變所屬經(jīng)脈有不足或有余的情況，采取配合相應(yīng)經(jīng)脈腧穴進行補瀉。所以皰疹看是體表之邪的同時，也存在體內(nèi)臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血分、三焦、膜原宿變、肓膜宿變等邪氣，刺絡(luò)、圍刺以泄其外邪的同時又可補其不足，中藥湯劑可以蕩其內(nèi)邪，又可以正其不方。期間使用過清熱瀉火法、滋陰清熱法、健脾利濕法、活血化瘀法、增水潤土法、瀉南補北法、和解法、辛涼重劑承氣法、透解法等，通過臨床療效及數(shù)據(jù)得知，以A組為治療方式取得較好療效。

綜上所述，圍刺法聯(lián)合中藥湯劑輔以抗病毒治療帶狀皰疹不僅療程短，而且治療效果好。