潘曄 陸艷 王婕 張雅琴

胎盤植入是產(chǎn)后出血的嚴重原因之一，而產(chǎn)后出血增加了切除子宮的風險，甚至威脅到母嬰的生命安全。研究發(fā)現(xiàn)從產(chǎn)婦產(chǎn)后出血到死亡平均時間為2 h[1]，及時的止血和輸血治療可以提高救治成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，術(shù)前評估胎盤植入患者出血風險，正確預測是否需要輸血對提高救治成功率極為重要。本次研究通過對胎盤植入患者資料總結(jié)，分析影響輸血的因素，并構(gòu)建輸血的預測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2022 年1 月期間湖州市婦幼保健院胎盤植入孕婦330 例。納入標準包括：①胎盤植入輸血患者滿足產(chǎn)科出血診斷標準[2]；②輸血治療的孕婦輸注紅細胞懸液≥4 U；③孕婦資料完整；④無輸血禁忌證者。排除標準：①非胎盤植入相關(guān)原因引起的產(chǎn)后出血者；②合并有腫瘤者；③有感染性疾病者；④交流障礙者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有孕婦均知情同意。

1.2 方法 根據(jù)是否輸血分為輸血組和未輸血組，比較兩組患者年齡、孕周、孕次、前置胎盤、子宮手術(shù)史（剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤手術(shù)史等）、凝血相關(guān)疾病、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、子癇/子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等，并采用logistic 回歸分析篩選出胎盤植入需要輸血的危險因素，按照危險因素的回歸系數(shù)構(gòu)建預測模型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（area under the curve，AUC），對模型進行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 330 例胎盤植入孕婦中，輸血有110 例納入輸血組，未輸血220 例納入未輸血組。兩組孕婦一般資料分析見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的單因素分析

由表1 可見，輸血組中前置胎盤、子宮手術(shù)史、凝血相關(guān)疾病發(fā)病率均高于非輸血組，Hb低于非輸血組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=49.36、31.51、44.11，t=6.77，P 均＜0.05）；兩組間年齡、孕周、孕次、以及子癇/子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t 分別=1.38、1.52、1.74，χ2分別=0.07、3.15、1.18，P均＞0.05）。

2.2 影響胎盤植入輸血的多因素logistic分析見表2

表2 影響胎盤植入輸血的多因素logistic分析

由表2 可見，前置胎盤、子宮手術(shù)史、凝血相關(guān)疾病、Hb 均是影響胎盤植入輸血的影響因素（OR 分別=3.83、3.45、4.46、1.07，P均＜0.05）。

2.3 各影響因素的ROC曲線分析見表3

表3 各影響因素的ROC曲線分析

由表3 可見，各獨立危險因素的AUC 均不高，最高僅為0.70。

2.4 聯(lián)合預測因子的構(gòu)建及驗證 根據(jù)各危險系數(shù)的回歸系數(shù)的權(quán)重建立聯(lián)合預測因子，聯(lián)合預測因子=1.21×前置胎盤+1.38×子宮手術(shù)史+2.13×凝血相關(guān)疾病-0.07×Hb，AUC=0.83，見圖1。

圖1 聯(lián)合預測因子預測胎盤植入輸血的ROC曲線

由圖1可見，聯(lián)合預測因子的靈敏度為62.02%，特異度為92.30%。聯(lián)合預測模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗（χ2=13.24，P＞0.05）。

3 討論

前置胎盤是妊娠28 周以后胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口[3]，是導致產(chǎn)后出血的重要原因之一。本次研究結(jié)果顯示，輸血組中前置胎盤占60.91%（67/110），且前置胎盤是影響胎盤植入輸血的危險因素（P＜0.05）。子宮手術(shù)后子宮肌纖維連續(xù)性被破壞，在分娩過程中子宮收縮會增加出血量，胎盤植入在子宮瘢痕處，血竇開放可直接引起出血。另外胎盤植入可引起宮縮乏力，血管不易閉合，造成持續(xù)性出血，從而增加輸血量。本次研究輸血組有子宮手術(shù)史的占比明顯高于未輸血組，子宮手術(shù)史是影響胎盤植入輸血的危險因素（P＜0.05），這與張文等[4]研究結(jié)果一致。胎盤植入出血凝血期間會消耗大量凝血因子，孕婦有凝血相關(guān)疾病可加重產(chǎn)后出血，需要增加輸血量。本次研究中胎盤植入輸血組中凝血相關(guān)疾病的占比明顯高于未輸血組，凝血相關(guān)疾病是影響胎盤植入輸血的危險因素（P＜0.05）。貧血降低了孕婦對產(chǎn)后出血的耐受性，增加了出血的風險。本次研究還分析發(fā)現(xiàn)，Hb是影響胎盤植入輸血的影響因素（P＜0.05），這與張文等[4]的研究結(jié)果一致。妊娠合并貧血對母嬰均可造成不良的影響，還會增加產(chǎn)后輸血的風險，因此建議孕婦定期規(guī)范產(chǎn)檢，避免貧血發(fā)生。

任何單一的危險因素預測胎盤植入是否需要輸血的效能有限，本次研究分析發(fā)現(xiàn)引起胎盤植入輸血獨立危險因素的AUC 最大僅為0.70，預測效能一般，而聯(lián)合預測因子AUC 達到0.83，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗（P＞0.05），說明該聯(lián)合預測因子效果較好，預測效能明顯高于單一的獨立危險因素。但是本次研究樣本量偏少，后期需要納入更多樣本量，繼續(xù)優(yōu)化聯(lián)合預測模型。

綜上所述，引起胎盤植入輸血的獨立危險因素較多，但是單一因素預測效能一般，通過聯(lián)合預測因子直接對各因素量化分析，計算簡便，預測效能明顯更好，準確性更高。