金建根 韋明珠 楊建峰 張雅萍
原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌(primarypulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma,PLELC)是一種較少見的上皮源性惡性腫瘤,其病理組織淋巴間質(zhì)多呈未分化狀態(tài),因與鼻咽部上皮瘤病理表現(xiàn)相似而得名。世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學(xué)分類將PLELC與中線癌一同歸類為其他或未分類的腫瘤。本病例較為罕見,在臨床診斷中容易誤診、漏診。本文將對1 例PLELC 患者進行回顧性分析,通過臨床病理、CT、PET/CT 分析其特征,提高對PLELC 的認(rèn)識。現(xiàn)報道如下。
患者,男性,52 歲,因“胸部CT 體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1 年余”入院就診。吸煙史28 年,已戒煙3 年。入院查體:體溫、呼吸、心率、血壓均正常。頸部及鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié),雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。實驗室檢查:白細胞5.56×109/L,紅細胞4.6×1012/L,血紅蛋白159 g/L,血小板208×109/L。血生化常規(guī)及凝血常規(guī)未見明顯異常,腫瘤指標(biāo)均不高。臨床檢查及CT 檢查示鼻咽部無占位。肺結(jié)節(jié)三維增強CT 示右肺下葉外基底段結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)有分葉,平掃CT 值約為30.4 HU,邊界尚清,增強后病灶強化,CT 值約63 HU,提示惡性腫瘤可疑,縱隔內(nèi)無明顯淋巴結(jié)腫大,建議PET/CT 協(xié)助診斷(見封三圖3~4);PET/CT 示:雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié),大者位于右肺下葉外基底段,大小約為1.8 cm×1.5 cm,邊界清,邊緣淺分葉,F(xiàn)DG-18 攝取輕度增高,SUVmax 約1.45(見封三圖5)。頭顱、鼻咽部、腹部及全身骨骼未見明顯異常,全身淋巴結(jié)未見腫大及異常攝取。完善術(shù)前檢查后行全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)及胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)行腫瘤切除手術(shù)。術(shù)中所見:腫塊位于右下肺基底段根部,大小約2.0 cm×1.8 cm,可見第2、4、7、9、10、11、12 組淋巴結(jié)腫大,余肺無明顯異常,胸腔無明顯積液。術(shù)中病理快切報告提示惡性腫瘤。術(shù)后病理:右下肺腫瘤組織鏡觀系富于淋巴組織背景中,見異型上皮細胞呈合體片狀分布,局部見角化。免疫組織化學(xué)結(jié)果:CK7(-),CK20(-),p63(+),p40(+),CK5/6(+),EGFR(+),CD5(-),Ki-67(+70%),p53(+),原位雜交:EBER(+)??v隔淋巴結(jié)均陰性,未見轉(zhuǎn)移,結(jié)合免疫組化結(jié)果,符合PLELC 診斷(瘤體1.5 cm × 0.7 cm×0.5 cm)(見封三圖6)。病人手術(shù)后恢復(fù)良好,3 個月后復(fù)查胸部CT顯示右側(cè)胸腔少許積液,未行放化療,截至目前病人狀況良好。
圖3 PLELC患者胸部CT圖
圖4 PLELC患者胸部CT圖
圖5 PLELC患者PETCT融合圖
圖6 PLELC患者病理圖(蘇木精-伊紅染色,×100倍)
PLELC 的發(fā)病機制尚未明確,目前多考慮與皰疹病毒感染有關(guān),在亞洲患者中尤為明顯。好發(fā)于中老年人,本例患者52 歲,與既往文獻報道一致[1]。Chao 等[2]研究表明,鼻咽部淋巴上皮瘤患者可檢測到皰疹病毒基因組表達,再次說明皰疹病毒感染與淋巴上皮瘤發(fā)生密切相關(guān)。目前,對PLELC 的診斷仍需活檢病理組織檢查,在進行免疫學(xué)組化分析中,本病例癌細胞CK5/6、p63、p40、Ki-67、p53 陽性,其中(CK5/6、p63、p40)為高表達鱗狀上皮標(biāo)記,表明PLELC 可能具有類似鱗狀上皮分化的特征,臨床上容易誤診為肺鱗癌。PLELC 發(fā)病機制尚不清楚,但是絕大多數(shù)PLELC 的皰疹病毒編碼的RNA(EBER)為陽性,本病例EBER 陽性,與Javed 等[3]報道情況相符,說明皰疹病毒感染與PLELC 具有相關(guān)性,但具體影響機制仍需進一步探索。
PLELC 患者主要表現(xiàn)有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸系統(tǒng)臨床癥狀,且患者多合并有其他肺部疾病,因此難以通過臨床癥狀進行診斷。本病例通過體檢發(fā)現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯,雖有吸煙史,但無其他肺部疾病。據(jù)文獻報道,PLELC通過胸部CT檢查最具優(yōu)勢[4],其病灶多發(fā)生于肺野下葉且靠近縱隔胸膜,多為周圍型單發(fā)腫塊或結(jié)節(jié);腫塊或結(jié)節(jié)多呈邊緣光整圓形或不規(guī)則形,無明顯毛刺征、空洞及鈣化。本病例CT顯示病灶位于右下肺,結(jié)節(jié)邊緣尚光整,有淺分葉,未見明顯毛刺,增強檢查病灶有強化,且與周邊血管關(guān)系密切,形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與典型的周圍型肺癌有一定差異,有其獨特的發(fā)病部位和形態(tài)學(xué)改變。PET/CT 上顯示右下肺結(jié)節(jié),F(xiàn)DG 攝取輕度增高,SUVmax 約1.45。高SUVmax 可能與高增殖性惡性腫瘤細胞和淋巴漿細胞腫瘤間質(zhì)積累相關(guān),PLELC 的FDG 親和力一定程度上反映腫瘤的組織學(xué)性質(zhì)。
PLELC 系少見惡性腫瘤,目前尚無明確的治療方案,PLELC 腫瘤還可能與它的預(yù)后不符。既往報道表明患者預(yù)后較肺鱗腺癌和大細胞癌更好,其治療方式多為手術(shù)切除后聯(lián)合化療或放射治療[5]。本病例手術(shù)后效果良好,PET/CT顯示FDG攝取輕度增高,未行放療或聯(lián)合放療。
綜上所述,PLELC 發(fā)病較為少見,通過影像學(xué)CT 及PET/CT 檢查可以早期發(fā)現(xiàn),并依據(jù)組織病理檢查最終確診,可以手術(shù)治療,對伴有遠處轉(zhuǎn)移的患者行化療、放射治療、中成藥抗腫瘤治療等綜合治療能延長患者的生存周期。由于本病例較罕見,本次研究只總結(jié)發(fā)現(xiàn)1 例,手術(shù)治療效果好,未行放化療,其治療方案尚待進一步綜合研究探討。