李雪梅，吳成暉，劉燕平，符衛(wèi)衛(wèi)，謝秋蓉

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州，350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建福州，350003；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州，350122)

一、引言

目前，國(guó)內(nèi)的物理治療專業(yè)發(fā)展日益完善，教學(xué)師資力量逐步增強(qiáng)，學(xué)生的理論知識(shí)體系不斷提高。與此同時(shí)，物理治療的實(shí)踐課程也在不斷完善。見(jiàn)習(xí)是治療師踏入臨床的第一步，也是物理治療發(fā)展的重要部分，承接了在校理論知識(shí)與臨床實(shí)習(xí)，對(duì)學(xué)生后期的實(shí)習(xí)有重要影響。[1-2]目前，物理治療見(jiàn)習(xí)主要采用的是傳統(tǒng)教學(xué)方法(lecture-based learning，LBL)，即臨床帶教教師講授相關(guān)設(shè)備使用及治療手法操作過(guò)程，學(xué)生以參觀式學(xué)習(xí)為主。在該教學(xué)方法下，部分學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)初期階段無(wú)法很好地適應(yīng)臨床工作，主要表現(xiàn)為無(wú)法有效應(yīng)用醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)，以及難以把握理論與實(shí)踐的結(jié)合點(diǎn)。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based learning，PBL)，通過(guò)強(qiáng)調(diào)學(xué)生在提出疑問(wèn)與解決問(wèn)題中的主動(dòng)學(xué)習(xí)，能夠提高學(xué)生的積極性和綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。[3-4]而案例教學(xué)(case-based learning，CBL)通過(guò)真實(shí)典型案例進(jìn)行教學(xué)，不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，而且能夠提高學(xué)生的臨床思維能力。[5-6]因此，以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法可以作為物理治療見(jiàn)習(xí)改革的重要內(nèi)容。

二、設(shè)計(jì)與實(shí)施

(一)研究對(duì)象

以2022年3月至2022年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的物理治療專業(yè)的116名學(xué)生為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各58名學(xué)生。實(shí)驗(yàn)組有男生25名、女生33名，平均年齡為21.47±1.08歲，采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法。對(duì)照組有男生24名、女生34名，平均年齡為21.19±1.05歲，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。兩組學(xué)生年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

(二)教學(xué)實(shí)施

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法：課中，教師講授相關(guān)的儀器設(shè)備使用方法與注意點(diǎn)、現(xiàn)代治療技術(shù)的操作與應(yīng)用；學(xué)生觀摩臨床帶教教師的實(shí)踐操作過(guò)程，提出相關(guān)疑難問(wèn)題，并做好筆記；課后，教師對(duì)學(xué)生的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)與歸納，同時(shí)對(duì)臨床中常見(jiàn)的注意事項(xiàng)進(jìn)行闡述。

實(shí)驗(yàn)組采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法，更加關(guān)注學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作及臨床思維與實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行6個(gè)案例的小組實(shí)踐教學(xué)。案例1為腦卒中伴肺部感染患者，案例2為慢性阻塞性肺部疾病患者，案例3為脊髓損傷患者，案例4為腦卒中合并慢性心功能不全患者，案例5為腦外傷患者，案例6為腦卒中伴骨折術(shù)后患者。

第一步，學(xué)生通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)患者的基本病歷情況進(jìn)行綜合討論與分析，整理出需要評(píng)估的心肺問(wèn)題，通過(guò)考慮患者可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估方案的優(yōu)化。

第二步，學(xué)生進(jìn)行小組分工合作，2名學(xué)生進(jìn)行患者心肺功能方面的主觀檢查與數(shù)據(jù)記錄，2名學(xué)生進(jìn)行心肺功能方面的徒手評(píng)估與器械評(píng)估等客觀檢查與數(shù)據(jù)整理，2名學(xué)生進(jìn)行患者主要心肺功能障礙問(wèn)題的整合。最后，小組討論與分析，整理出完整的評(píng)估與治療計(jì)劃。這個(gè)過(guò)程根據(jù)SOAIEP(subjective，objective，analysis，intervention，evaluation，plan)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行，具體包括以下六個(gè)環(huán)節(jié)。

一是主觀檢查。在對(duì)患者及周圍環(huán)境進(jìn)行觀察的同時(shí)開(kāi)展相關(guān)問(wèn)診，主要包括與心肺功能有關(guān)的問(wèn)題，如有無(wú)氣喘、氣喘程度、氣喘評(píng)分等。

二是客觀檢查。檢查患者的心肺功能，包括血氧飽和度，心率，血壓，呼吸的模式、頻率、深度及節(jié)律，輔助呼吸肌群與主要呼吸肌群的柔軟度及胸廓的緊張度與通氣程度，主動(dòng)吸氣呼氣下的胸廓活動(dòng)度范圍，肺部呼吸音的聽(tīng)診(根據(jù)“己”字形聽(tīng)診順序原則)，屏氣能力，咳嗽效力及痰液分級(jí)等，肺功能及呼吸肌功能的檢查(用力肺活量、峰流速、最大吸氣壓、最大呼氣壓等)，心肺耐力測(cè)試(6分鐘步行試驗(yàn)，2分鐘踏步試驗(yàn))等。

三是分析推理。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析患者的心肺功能問(wèn)題，并制訂相應(yīng)的短期/中期/長(zhǎng)期目標(biāo)，短期目標(biāo)為2—4周患者能夠改善的功能情況；中期目標(biāo)為4—6周患者能夠達(dá)到的康復(fù)程度；長(zhǎng)期目標(biāo)為患者出院乃至居家的過(guò)程需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的部分。

四是治療計(jì)劃。在整合患者的主要問(wèn)題以及治療目標(biāo)后進(jìn)行個(gè)體化方案的制訂，包括徒手運(yùn)動(dòng)康復(fù)、呼吸訓(xùn)練、器械康復(fù)、理療設(shè)備、心理教育、家庭宣教等。

五是治療效果評(píng)估。借助康復(fù)評(píng)估系統(tǒng)在患者治療后進(jìn)行相應(yīng)的療效評(píng)估，觀察患者治療前后的改變程度，相應(yīng)調(diào)整患者的治療方案。

六是長(zhǎng)期治療計(jì)劃，包括患者長(zhǎng)期的家庭治療計(jì)劃制訂。計(jì)劃的制訂需遵循FITT(frequency，intensity，type，time)原則：運(yùn)動(dòng)頻率，包括運(yùn)動(dòng)的頻次，1—2次/日，5次/周；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，通過(guò)心肺耐力測(cè)試測(cè)出患者的靶心率[最大心率-靜息心率)×(60%—80%)+靜息心率]，進(jìn)行靶心率下的有氧訓(xùn)練強(qiáng)度設(shè)定，通過(guò)指脈氧或運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)，同時(shí)關(guān)注患者的主觀用力程度評(píng)分，保持在有點(diǎn)用力的程度(13—14分)；運(yùn)動(dòng)類型，選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)方式，包括呼吸操、有氧踏車訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練等；運(yùn)動(dòng)時(shí)間，包括熱身時(shí)間10分鐘、有氧運(yùn)動(dòng)20—30分鐘、整理運(yùn)動(dòng)10分鐘，整個(gè)過(guò)程40—50分鐘/次，依據(jù)患者的情況酌情調(diào)整。計(jì)劃還應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，如心率與血壓的監(jiān)測(cè)、主觀疲勞度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)等，為患者更好地回歸家庭與社會(huì)做好準(zhǔn)備。

第三步，臨床帶教教師在整個(gè)過(guò)程中全程跟蹤并對(duì)學(xué)生團(tuán)隊(duì)總體表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，肯定學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)異的地方，指出學(xué)生需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方，對(duì)案例實(shí)踐評(píng)估與治療方案制訂進(jìn)行總結(jié)與優(yōu)化。

第四步，在完成每個(gè)案例后，學(xué)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行案例總結(jié)匯報(bào)。通過(guò)總結(jié)患者的評(píng)估過(guò)程與治療計(jì)劃的完善，學(xué)生進(jìn)一步鞏固相關(guān)專業(yè)知識(shí)，且臨床思路更加清晰明了。

(三)評(píng)價(jià)方法

第一個(gè)評(píng)價(jià)方法為電子版的學(xué)生滿意度調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷主要包括三大項(xiàng)：第一項(xiàng)為學(xué)生對(duì)教學(xué)硬件配置的滿意度，包括教學(xué)計(jì)劃及課程安排、教材質(zhì)量、教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)備、實(shí)踐教學(xué)、教師隊(duì)伍總體實(shí)力；第二項(xiàng)為學(xué)生對(duì)教師的滿意度，包括教學(xué)態(tài)度、教學(xué)方法、總體教學(xué)效果；第三項(xiàng)為學(xué)生的自我滿意度，包括知識(shí)掌握程度、實(shí)踐動(dòng)手能力、專業(yè)總體評(píng)價(jià)。第二個(gè)評(píng)價(jià)方法為期末考核成績(jī)及優(yōu)秀率，通過(guò)期末的案例匯報(bào)考核來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生的考核成績(jī)，分?jǐn)?shù)>90分為考核成績(jī)優(yōu)秀。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以p<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié)果

(一)學(xué)生自評(píng)結(jié)果

學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷共116份，均有效回收。如表1所示，兩組學(xué)生在教學(xué)硬件配置與教師滿意度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在知識(shí)掌握程度、實(shí)踐動(dòng)手能力、專業(yè)總體評(píng)價(jià)上高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 滿意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 單位：人

(二)期末考核成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)

期末考核成績(jī)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)秀率為25.86%，明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體如表2所示。

表2 考核成績(jī)與優(yōu)秀率比較

四、討論

(一)優(yōu)勢(shì)

在物理治療見(jiàn)習(xí)中，學(xué)生不僅需要掌握與之相關(guān)的理論知識(shí)，還需要將理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，并將相關(guān)物理治療技術(shù)有效應(yīng)用于患者的康復(fù)過(guò)程中。[7-8]上述研究表明，在以問(wèn)題為核心的原則下，學(xué)生針對(duì)患者的主要功能障礙問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注如何評(píng)估與治療患者。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生不但進(jìn)一步鞏固了理論知識(shí)，而且提高了綜合運(yùn)用物理治療相關(guān)知識(shí)的能力，逐步學(xué)會(huì)如何將零散的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。同時(shí)，在真實(shí)案例的討論與實(shí)際操作過(guò)程中，學(xué)生團(tuán)隊(duì)對(duì)病例展開(kāi)的熱烈討論以及從其中得到的問(wèn)題反思充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在與患者的溝通交流過(guò)程中，學(xué)生真切感受到可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，并在發(fā)現(xiàn)與解決相關(guān)疑難問(wèn)題的過(guò)程中逐步提高了臨床思維能力與團(tuán)隊(duì)合作能力。學(xué)生對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握度的提高進(jìn)而提高了學(xué)生對(duì)專業(yè)的整體滿意度。此外，以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法不僅提高了學(xué)生的理論成績(jī)，而且提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力。在討論與分析問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)生逐步掌握了相關(guān)理論知識(shí)與實(shí)踐的結(jié)合點(diǎn)，同時(shí)將相對(duì)枯燥的理論通過(guò)真實(shí)案例呈現(xiàn)出來(lái)，使知識(shí)點(diǎn)變得更加通俗易懂。在實(shí)際動(dòng)手操作過(guò)程中，學(xué)生進(jìn)一步體會(huì)到相關(guān)評(píng)估與治療技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中的注意點(diǎn)。

(二)應(yīng)用前景

由于康復(fù)行業(yè)的蓬勃發(fā)展，物理治療學(xué)在近幾年呈現(xiàn)飛躍式發(fā)展，各大高校相繼獲得世界物理治療聯(lián)盟的認(rèn)證，相關(guān)教學(xué)體系也更加完善。[9]但是，在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中，學(xué)生的見(jiàn)習(xí)課程仍以聆聽(tīng)與參觀式學(xué)習(xí)為主，這在一定程度上使得學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)過(guò)程的早期表現(xiàn)出動(dòng)手能力弱、將所學(xué)理論知識(shí)與實(shí)踐操作結(jié)合困難、實(shí)習(xí)難度大等問(wèn)題。[10]臨床帶教教師也在不斷尋找更適合學(xué)生的實(shí)習(xí)方式，以此幫助學(xué)生更好地度過(guò)早期實(shí)習(xí)階段。[11-12]以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且能培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作與溝通交流能力；不僅能提高學(xué)生的臨床思維能力，而且能更新教師的教學(xué)理念。[13]在以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法下，學(xué)生能更好地掌握專業(yè)知識(shí)，且在不斷提高的學(xué)習(xí)興趣中，培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)能力與臨床思維批判能力；同時(shí)，患者也給予學(xué)生更多的肯定。[14]而案例教學(xué)法不僅可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與主動(dòng)性，而且可以鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力與綜合應(yīng)用能力，對(duì)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生十分有益。在案例教學(xué)法下，教師以案例為核心不斷引導(dǎo)學(xué)生思考與探索，不僅促進(jìn)了學(xué)生間的交流合作，而且提高了學(xué)生主動(dòng)思考與學(xué)習(xí)的能力，拓展了學(xué)生的知識(shí)面。[6]在本研究中，以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法不但提高了學(xué)生對(duì)專業(yè)的滿意度及學(xué)習(xí)成效，而且提高了學(xué)生的實(shí)踐操作能力與綜合應(yīng)用相關(guān)專業(yè)知識(shí)的能力。學(xué)生通過(guò)真實(shí)案例的實(shí)踐進(jìn)行醫(yī)患之間的溝通交流，在團(tuán)隊(duì)合作的情況下進(jìn)行評(píng)估與治療方案的討論與分析，在真實(shí)案例的實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生初步形成了臨床思維，為后期的臨床實(shí)習(xí)打下了基礎(chǔ)。

五、結(jié)語(yǔ)

在以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法下，學(xué)生以臨床案例的問(wèn)題為核心開(kāi)展小組合作，不僅培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，而且通過(guò)與患者的溝通交流、對(duì)患者的功能評(píng)估以及給予患者的個(gè)性化治療方案，形成了初步的臨床思維，提高了對(duì)臨床實(shí)踐的整體感知。但是，該教學(xué)模式也存在不足之處：學(xué)生在初次接觸臨床過(guò)程中難免存在緊張與畏難情緒，為幫助學(xué)生更好地過(guò)渡這一階段，教師在后期可嘗試開(kāi)展課前在線見(jiàn)習(xí)視頻教學(xué)，讓學(xué)生提前適應(yīng)需要面臨的臨床實(shí)踐，提高學(xué)生對(duì)臨床的熟悉感，幫助學(xué)生更好地克服緊張與焦慮情緒，使學(xué)生更快地適應(yīng)臨床見(jiàn)習(xí)生活。

綜上所述，以問(wèn)題為導(dǎo)向的小組案例實(shí)踐教學(xué)法不僅能提高學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握度以及對(duì)專業(yè)的滿意度，而且能提高學(xué)生綜合運(yùn)用物理治療理論的能力，可以為學(xué)生未來(lái)進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)打下基礎(chǔ)，值得在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中推廣。