羅艷芳 吳曉容 古菊梅 董華娟

1.四川省榮縣人民醫(yī)院(643100)；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。血漿纖維蛋白原(Fib)是一種重要的凝血因子[2]；還是一種急性期反應(yīng)蛋白，對(duì)多種形式的組織損傷、感染和炎癥反應(yīng)敏感[3]。妊娠期孕婦Fib增高，妊娠末期平均達(dá)到4.5 g/L，非孕婦女平均為3.0 g/L[4]。因此，F(xiàn)ib在孕晚期的變化受到臨床關(guān)注。血栓彈力圖(TEG)可檢測(cè)凝血開始到纖維蛋白溶解全過程，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦凝血功能，真實(shí)反映孕產(chǎn)婦體內(nèi)凝血功能狀態(tài)[5]。本研究通過檢測(cè)高齡孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前血漿Fib及TEG，分析二者與產(chǎn)后出血發(fā)生的關(guān)系，為臨床防治產(chǎn)后出血提供參考。

1 材料與方法

1.1 基本資料

回顧性收集2019年3月-2021年3月于本院行剖宮產(chǎn)的高齡孕婦(年齡≥35歲)232例臨床資料，年齡(37.8±2.8)歲(35～43歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次剖宮產(chǎn)且單胎；②妊娠期間各項(xiàng)檢查提示產(chǎn)婦及胎兒正常；③未服用過抗凝血功能藥物；④病歷資料完整，有完整隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在生殖系統(tǒng)發(fā)育異常；②有凝血功能障礙；③患有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等系統(tǒng)性疾??；④系統(tǒng)性免疫缺陷癥或免疫紊亂；⑤前置胎盤或貧血。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，產(chǎn)婦簽署知情同意書。產(chǎn)后出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml[6]。依據(jù)產(chǎn)后出血情況分為非產(chǎn)后出血組(211例)和產(chǎn)后出血組(21例)。收集孕婦分娩孕周、家族史(母親產(chǎn)后出血)、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胎兒性別、體重等一般資料。

1.2主要試劑與儀器

人凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、Fib采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自北京冬歌博業(yè)生物科技有限公司，醫(yī)用離心機(jī)購(gòu)自北京醫(yī)療器械有限公司，全自動(dòng)血凝分析儀購(gòu)自日本希森美康公司，血栓彈力圖儀(CFMSLEPU-8800，北京樂普醫(yī)療)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1標(biāo)本采集抽取孕婦孕37周時(shí)空腹外周靜脈血抗凝，吸取上清液待測(cè)。

1.3.2產(chǎn)后出血量檢測(cè)采用稱重法和容積法測(cè)量術(shù)中出血量、采用稱重法測(cè)量術(shù)后出血量。術(shù)前稱重手術(shù)敷料；麻醉成功后產(chǎn)婦臀下墊會(huì)陰墊(25 g/塊)；破膜后盡量吸凈羊水，胎兒娩出后以干紗布吸取出血，手術(shù)完成后將所有蘸血紗布稱重，測(cè)量負(fù)壓吸引器中的出血量。按壓子宮后，將會(huì)陰墊稱重；稱重的紗布和會(huì)陰墊重量相加，去除敷料重量，然后再加上負(fù)壓吸引器中出血量，即得到術(shù)中出血量；回病房后，在產(chǎn)婦臀下放置干凈會(huì)陰墊，及時(shí)更換并稱重，將所有會(huì)陰墊重量減去會(huì)陰墊本身重量，即得到術(shù)后出血量(除以1.05)。

1.3.3儀器及TEG、凝血5項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)按照操作說明檢測(cè)TEG，軟件分析處理TEG凝血指標(biāo)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、α角、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)。凝血5項(xiàng)檢測(cè)按照試劑盒及儀器說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、胎兒性別、孕周、家族史、吸煙史、飲酒史、BMI均無差異(P>0.05)。產(chǎn)后出血組出血量、胎兒體重高于非產(chǎn)后出血組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 產(chǎn)前凝血指標(biāo)水平

產(chǎn)前Fib水平產(chǎn)后出血組低于非產(chǎn)后出血組(P<0.05)，產(chǎn)前PT、TT、APTT水平兩組無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)前凝血指標(biāo)水平比較

2.3 產(chǎn)前TEG水平

與非產(chǎn)后出血組相比，產(chǎn)后出血組產(chǎn)前TEG參數(shù)K值升高，MA值、CI值水平均降低(均P<0.05)；兩組產(chǎn)前R值、α角值無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)前TEG水平比較

2.4 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血因素分析

以高齡孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)是否發(fā)生產(chǎn)后出血為自變量，以產(chǎn)前血漿Fib、K、MA、CI水平為因變量行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)前K水平偏高及Fib、MA、CI水平偏低是發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多因素logistic回歸分析

2.5 產(chǎn)前Fib、TEG預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效能

產(chǎn)前血漿Fib、K、MA、CI預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血均有一定臨床價(jià)值，各項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)效能最高。見表5。

表5 產(chǎn)前各指標(biāo)預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血ROC分析

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[7]。一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示，2015年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)中34%是大出血引起[8]。產(chǎn)后出血的常見原因是子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙；危險(xiǎn)因素包括：既往產(chǎn)后出血病史、多胎妊娠、巨大胎兒、初孕、多胎妊娠、高齡、早產(chǎn)、生殖道損傷、未使用催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和宮內(nèi)胎兒死亡。對(duì)高齡剖宮產(chǎn)孕婦來說預(yù)防產(chǎn)后出血尤其重要。

Fib是一種血漿蛋白，某些情況下可更高，比如妊娠[9]。Fib對(duì)止血和血凝塊形成至關(guān)重要[10]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血漿Fib濃度為2 g/L或更低濃度，對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血有100%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值；該研究表明，血漿Fib每降低1.0 g/L，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)就高出2.6倍[11]。TEG是一種能評(píng)估凝血和纖溶動(dòng)態(tài)過程的技術(shù)手段，對(duì)纖維蛋白凝塊的形成速度、溶解狀態(tài)、堅(jiān)固度、穩(wěn)定性、彈力度及凝血因子(主要是Fib)、血小板數(shù)量和功能等因素可以進(jìn)行全面評(píng)估[12]。其中R主要反映凝血因子的數(shù)量和功能；K記錄了從纖維蛋白開始形成到血凝塊達(dá)到一定硬度的時(shí)間，即評(píng)估凝血塊形成時(shí)間；α角反映了血凝塊形成的速度；MA是根據(jù)血纖蛋白和血小板數(shù)量和功能之間的相互作用來評(píng)估凝塊何時(shí)到達(dá)最大強(qiáng)度；CI從整體衡量患者凝血狀態(tài)，即低凝性或高凝性[13]。邢準(zhǔn)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用TEG檢測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的凝血障礙情況，在產(chǎn)后出血大量用血時(shí)能夠指導(dǎo)血液制品使用。本研究發(fā)現(xiàn)，與非產(chǎn)后出血組相比，產(chǎn)后出血組產(chǎn)前K值升高，產(chǎn)前Fib、MA值、CI值水平均降低，產(chǎn)前PT、TT、APTT值、α角水平未見差異。提示產(chǎn)后出血患者產(chǎn)前Fib值越低，產(chǎn)后出血的可能性越大；產(chǎn)前TEG參數(shù)也表明產(chǎn)后出血孕婦產(chǎn)前即出現(xiàn)凝血塊穩(wěn)定性降低、強(qiáng)度下降等問題，總體凝血功能受到一定影響，與秦麗等[15]研究結(jié)果一致。楊威威等[4]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前低水平血漿Fib與TEG聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血情況，為臨床防治產(chǎn)后出血提供依據(jù)。本研究分析顯示，產(chǎn)前K值偏高及Fib、MA值、CI值偏低是高齡孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，且各指標(biāo)均有預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血價(jià)值，聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)預(yù)測(cè)效能最高，有助于臨床及時(shí)采取防范措施。

綜上所述，高齡剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血孕婦產(chǎn)前血漿Fib及TEG參數(shù)MA、CI均降低，為臨床醫(yī)生判斷產(chǎn)后出血提供參考依據(jù)。本研究存在對(duì)照孕婦范圍不夠廣泛，下一步可將高齡非剖宮產(chǎn)或非高齡剖宮產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象，全面分析產(chǎn)前血漿Fib及TEG與產(chǎn)后出血的關(guān)系。