鐘 俊 黃思毅 郭玉峰 王 青

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(湛江，524023)；2.湖北省宜昌市夷陵區(qū)婦幼保健院

宮頸錐切術(shù)是治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的主要方法，可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生[1]。目前，宮頸錐切術(shù)主要包括宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)及冷刀錐切術(shù)(CKC)。宮頸錐切術(shù)對妊娠結(jié)局的影響備受關(guān)注。胎膜早破(PROM)是產(chǎn)科臨床普遍且處理棘手問題，也是早產(chǎn)的常見原因[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后孕婦PROM發(fā)生率明顯升高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)感染的風(fēng)險增加，可見預(yù)防宮頸錐切術(shù)后孕婦PROM對改善妊娠結(jié)局有重要意義。本研究分析宮頸錐切術(shù)后孕婦PROM的高危因素，為妊娠期管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2016年3月-2020年9月本院產(chǎn)科宮頸錐切術(shù)后早期妊娠的孕婦作為研究對象，孕周<13周+6。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②宮頸錐切原因為CIN；③宮頸錐切術(shù)后病理排除浸潤癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙、既往妊娠PROM史、子宮畸形、反復(fù)陰道流血等PROM高危因素；②有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等妊娠合并癥；③行宮頸環(huán)扎術(shù)；④早期流產(chǎn)。本研究通過院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集研究對象的一般資料，包括年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、錐切方式、宮頸病變的類型、宮頸錐切術(shù)后時間等資料。于妊娠20～24周行經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度(CL)，由超聲科2名副主任醫(yī)師共同測量，測量3次取平均值。通過門診及電話隨訪的方式隨訪妊娠結(jié)局。根據(jù)研究對象是否發(fā)生PROM分為PROM組與無PROM組，再根據(jù)PROM發(fā)生時間將PROM孕婦分為足月PROM組與未足月PROM組。PROM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕婦臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入孕婦192例。年齡(31.2±8.8)歲，孕前BMI(22.67±7.21)(kg/m2)，入組孕周(12.5±3.2)周，分娩孕周(38.5±6.1)，經(jīng)產(chǎn)婦21例(10.9%)，早產(chǎn)30例(15.6%)，剖宮產(chǎn)97例(50.5%)，CINI 33例(17.2%)、CINII 94例(49.0%)、CINIII 65例(33.9%)，LEEP術(shù)83例(43.2%)、CKC術(shù)109例(56.8%)，輔助生殖技術(shù)助孕14例(7.3%)。發(fā)生PROM 52例，發(fā)生率27.1%，其中足月PROM 39例，破膜孕周(38.6±2.0)周；未足月PROM 13例，破膜孕周(35.1±3.3)周。

2.2 影響PROM單因素分析

PROM組與無PROM組比較，PROM組年齡、孕前BMI大于無PROM組，CL小于無PROM組，錐切方式為CKC及錐切術(shù)后6～12個月比例大于無PROM組(均P<0.05)；經(jīng)產(chǎn)婦、輔助生殖助孕、宮頸病變類型無差異(P>0.05)。見表1。

表1 影響PROM的單因素分析

2.3 影響PROM多因素分析

logistic回歸方程分析結(jié)果,年齡增加、孕前BMI增加、CKC手術(shù)及錐切術(shù)后6～12月是PROM的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，CL增加是PROM的獨立保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，錐切術(shù)后時間12～24月與RROM無獨立相關(guān)性(P>0.05)。見表2。

表2 影響PROM多因素分析

2.4 影響未足月PROM單因素分析

未足月PROM組年齡、錐切方式為CKC及錐切術(shù)后6～12月的比例大于足月PROM組，CL小于足月PROM組(均P<0.05)；未足月PROM組與足月PROM組孕前BMI、經(jīng)產(chǎn)婦、輔助生殖助孕、宮頸病變類型均無差異(均P>0.05)。見表3。

表3 影響未足月PROM單因素分析

2.5 影響未足月PROM多因素分析

logistic回歸方程分析，CL增加是未足月PROM的獨立保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，年齡、CKC手術(shù)、錐切術(shù)后時間與RROM無獨立相關(guān)性(P>0.05)。見表4。

表4 影響未足月PROM多因素分析

2.6 臨床變量資料預(yù)測PROM效能

孕婦年齡、孕前BMI、CL對PROM具有預(yù)測價值，CL對未足月PROM具有預(yù)測價值。見表5。

表5 臨床資料預(yù)測PROM的效能

3 討論

相關(guān)研究認(rèn)為宮頸錐切術(shù)與早產(chǎn)有關(guān)，其早產(chǎn)風(fēng)險是正常孕婦的5倍[5]。多數(shù)早產(chǎn)孕婦首先表現(xiàn)為PROM；宮頸錐切術(shù)后妊娠孕婦PROM的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常孕婦，且以未足月PROM多見[6-7]。PROM的主要原因為生殖道感染，宮頸錐切術(shù)破壞了宮頸的完整性，切除了部分腺體，宮頸膠原蛋白成分發(fā)生改變[8]。有學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切手術(shù)的深度和(或)寬度直接影響了早產(chǎn)的發(fā)生[9-10]；但也有學(xué)者認(rèn)為病變本身對宮頸組織的損傷可影響宮頸的支撐作用，CINIII是早產(chǎn)的獨立影響因素[11]；還有研究[12]發(fā)現(xiàn)合并早產(chǎn)的孕婦宮頸錐切術(shù)后妊娠間隔時間較足月分娩者縮短，錐切術(shù)后不滿1年妊娠的孕婦發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險較高；也有研究[13]發(fā)現(xiàn)錐切間隔時間對早產(chǎn)并無明顯影響。

本研究宮頸錐切術(shù)后妊娠者發(fā)生PROM率為27.1%。發(fā)生PROM孕婦年齡、孕前BMI、CKC及錐切術(shù)后6～12月妊娠者比例大于無PROM孕婦，CL小于無PROM組；矯正了各因素后，僅有年齡、孕前BMI、CL、CKC及錐切術(shù)后6～12月是發(fā)生PROM的獨立危險因素，可見宮頸錐切術(shù)式及術(shù)后時間對PROM的影響不受年齡及孕前BMI的限制。CKC較LEEP術(shù)更能增加PROM的風(fēng)險，分析原因：考慮與手術(shù)切除宮頸的深度和寬度有關(guān)。錐切術(shù)后妊娠的最佳時間尚無確切定論，臨床上通常告知患者術(shù)后6個月可以妊娠，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個月內(nèi)妊娠的孕婦PROM風(fēng)險升高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡>36歲、孕前BMI>25.4kg/m2、CL<25.1mm對預(yù)測PROM有較高靈敏度及特異性。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，未足月PROM組年齡、CKC及錐切術(shù)后6～12個月的比例大于足月PROM組，CL小于足月PROM組；多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅CL是未足月PROM的獨立影響因素，CL越小PROM的風(fēng)險越高，最佳截斷值為23.6mm。與陳倩等[14]研究結(jié)果具有一致性。CKC及錐切術(shù)后6～12個月不是未足月PROM的獨立危險因素，考慮與本研究樣本量有限有關(guān)。

總之，宮頸錐切術(shù)后孕婦需要警惕PROM的發(fā)生，尤其是高齡、孕前肥胖，錐切手術(shù)為CKC及術(shù)后時間較短的孕婦需給予較多關(guān)注。