熊鵬鋒

（豐城市人民醫(yī)院心內(nèi)二科，江西 豐城 331100）

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是心內(nèi)科常見原發(fā)性心肌疾病，以心室擴(kuò)張、心室收縮功能減退為主要特征，可引發(fā)充血性心力衰竭及心律失常等不良事件，伴有較高的猝死風(fēng)險(xiǎn)[1，2]?，F(xiàn)階段，美托洛爾緩釋片為臨床常用的抗心律失常藥，可通過阻斷心肌細(xì)胞β1受體，促使心律恢復(fù)，同時(shí)控制患者的心輸出量與血壓水平，降低其猝死風(fēng)險(xiǎn)[3，4]，但在DCM 治療中單藥療效有限。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是近年常用的新型抗心衰藥，由沙庫(kù)巴曲與纈沙坦組成，可拮抗血管緊張素受體與腦啡肽酶，改善心室收縮情況，進(jìn)而緩解癥狀，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[5，6]，在DCM治療中可發(fā)揮重要作用?；诖?，本研究主要觀察沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾緩釋片對(duì)青年DCM患者心功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年2 月豐城市人民醫(yī)院收治的78 例青年DCM 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39 例）與觀察組（39 例）。對(duì)照組男23 例，女16 例；年齡29～45 歲，平均年齡（38.65±4.89）歲；紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)20 例；病程6～24 個(gè)月，平均病程（16.75±2.64）個(gè)月。觀察組男25 例，女14 例；年齡28～45 歲，平均年齡（38.43±4.90）歲；NYHA 心功能評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)17 例，Ⅲ級(jí)22 例；病程7～24 個(gè)月，平均病程（16.86±2.71）個(gè)月。兩組性別、年齡、NYHA心功能評(píng)級(jí)、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②NYHA 心功能評(píng)級(jí)＜Ⅳ級(jí)；③無藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②妊娠及哺乳期患者；③伴有缺血性心臟病、肺源性心臟病及其他器質(zhì)性心臟病者；④Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者。

1.3 方法 所有患者均給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：47.5 mg/片）治療，初始計(jì)量11.875 mg/次，1 次/d，后續(xù)視臨床情況每數(shù)日至一周上調(diào)劑量23.75～47.5 mg/次，最大劑量為47.5～95 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療12 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190001，規(guī)格：100 mg/片）治療，初始劑量50 mg/次，2 次/d，后續(xù)依據(jù)血壓情況增加至100 mg/次，2 次/d，連續(xù)治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組心功能指標(biāo)[左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]、血清生化指標(biāo)[肌鈣蛋白激酶（CK）、肌鈣蛋白激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）]、不良反應(yīng)及預(yù)后情況。預(yù)后情況：包括主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率與再次住院率，觀察時(shí)間為治療后6 個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療后LVEDV、LVESV 低于治療前，LVEF 高于治療前，且觀察組優(yōu)于高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

2.2 兩組血清生化指標(biāo)比較 兩組治療后CK、CK-MB、BNP 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組血清生化指標(biāo)比較（）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組預(yù)后情況比較 治療后6 個(gè)月，觀察組MACE 發(fā)生率及再次住院率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

藥物是治療DCM 的首選方式，其主要目的在于恢復(fù)心室收縮功能、減輕心肌損傷，以此緩解心力衰竭與心律失常癥狀，最終降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后結(jié)局[8]。既往多以美托洛爾緩釋片作為DCM 等心肌疾病的主要治療藥物，該藥為Ⅱ類抗心律失常藥物的代表性藥物，可抑制交感神經(jīng)興奮，阻礙心肌細(xì)胞中的鉀離子外流及鈣、鈉離子內(nèi)流現(xiàn)象，促使心律恢復(fù)[9，10]。同時(shí)，美托洛爾緩釋片還可有效控制機(jī)體心輸出量與血壓水平，促進(jìn)心室重構(gòu)，以此降低患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后結(jié)局[11]。但隨著臨床對(duì)心肌重構(gòu)與神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的不斷研究，有學(xué)者認(rèn)為[12]，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活是DCM 治療的重要靶點(diǎn)，而美托洛爾緩釋片并無此藥效作用，單一治療效果有限。沙庫(kù)巴曲纈沙坦屬于新型血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，該藥由沙庫(kù)巴曲與纈沙坦組成，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活具有重要拮抗作用[13]。其中，沙庫(kù)巴曲的代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657 可有效抑制腦啡肽酶，減少內(nèi)源性血管活性肽的降解，促使血液利鈉肽水平升高，發(fā)揮排鈉、排水、擴(kuò)血管等作用，以此緩解左心室重構(gòu)[14，15]。纈沙坦則屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可通過拮抗血管緊張素受體，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，以此拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，達(dá)到擴(kuò)張血管、改善內(nèi)皮功能、逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)的目的[16，17]。將沙庫(kù)巴曲纈沙坦與美托洛爾緩釋片聯(lián)合應(yīng)用于DCM 治療中，可有效避免單一用藥的不足，有助于患者預(yù)后結(jié)局的進(jìn)一步改善[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEDV、LVESV 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組（P＜0.05），提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾緩釋片可有效改善患者的心功能與左心室收縮失同步性，其效果優(yōu)于單一美托洛爾緩釋片治療，有利于心室收縮功能的進(jìn)一步恢復(fù)，與章體玲等[19]報(bào)道一致。研究認(rèn)為[20，21]，DCM 患者多伴有心室收縮失同步性現(xiàn)象，可導(dǎo)致室壁收縮及舒張呈節(jié)段性表現(xiàn)，在此條件下，血液若提前收縮將無法完全射出，由此可引起心室收縮功能受損，同時(shí)影響心肌松弛，導(dǎo)致心室舒張功能損害，對(duì)患者心功能造成了較大影響。而沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾緩釋片可通過舒張血管、利鈉利尿、降低心臟負(fù)荷以及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等作用，改善患者心功能，同時(shí)調(diào)整左心室收縮失同步性[22]。血清生化指標(biāo)中，CK 與CK-MB 等心肌酶譜均屬于特異性心肌損傷標(biāo)志物，其含量異常升高可提示心肌細(xì)胞損傷及壞死風(fēng)險(xiǎn)[23]；血漿BNP 含量則是反映機(jī)體心臟收縮功能的重要指標(biāo)，對(duì)心臟壁張力及心肌缺血均具有積極的指示作用，其濃度越高表示心肌缺血越嚴(yán)重[24]。而本研究中兩組治療后CK、CK-MB、BNP 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合方案可改善患者心肌缺血情況，減輕其心肌損傷。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見聯(lián)合用藥不會(huì)引起毒副反應(yīng)的增加，其安全性較為理想，與趙妙香等[25]研究相吻合。預(yù)后觀察方面，觀察組治療后6 個(gè)月MACE 發(fā)生率及再次住院率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明聯(lián)合用藥可有效降低患者的MACE 風(fēng)險(xiǎn)與再住院率，其預(yù)后效果優(yōu)于單用美托洛爾緩釋片治療，這與其心功能的改善存在直接關(guān)聯(lián)。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾緩釋片可改善青年DCM 患者的心功能，緩解心肌損傷，降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。