孫彤

（天津南開醫(yī)院泌尿外科，天津 300113）

泌尿造口（Urinary stoma）是在泌尿器官病變情況下于腹壁實(shí)施的尿流改道措施，其造口維護(hù)質(zhì)量的高低將直接影響到患者的排尿狀況及生理機(jī)能[1]。延續(xù)護(hù)理常作為造口患者的院外管理方案，以此減少造口并發(fā)癥，保證造口功能的長期穩(wěn)定[2]。但基于泌尿造口的特殊性，此類患者多伴有不同程度的病恥感及社交障礙，對其生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，而常規(guī)的延續(xù)護(hù)理已無法滿足當(dāng)前造口患者的護(hù)理需求[3]。因此，開展更為全面可行的院外護(hù)理模式，已成為改善造口患者生存質(zhì)量的重要方式，而奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）這一標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理語言體系為造口患者的延續(xù)護(hù)理方案提供了新的選擇[4]。本研究主要評價(jià)奧馬哈系統(tǒng)在泌尿造口患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2020 年12 月于天津南開醫(yī)院泌尿外科接受泌尿造口的60 例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整；②術(shù)后指標(biāo)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器官受損或免疫系統(tǒng)疾病者；②存在嚴(yán)重心理疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組男21 例，女9 例；年齡32～75 歲，平均年齡（56.83±4.90）歲；回腸膀胱造口19例，雙側(cè)輸尿管皮膚造口8 例，單側(cè)輸尿管皮膚造口3 例。觀察組男22 例，女8 例；年齡31～76 歲，平均年齡（56.79±4.86）歲；回腸膀胱造口18 例，雙側(cè)輸尿管皮膚造口8 例，單側(cè)輸尿管皮膚造口4 例。兩組性別、年齡、造口部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究納入患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)延續(xù)護(hù)理：①進(jìn)行常規(guī)宣教，告知造口維護(hù)注意事項(xiàng)；②告知飲食、著裝注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥護(hù)理方法；③對于煩躁、不安等負(fù)面情緒患者，做好安撫和開導(dǎo)；④遵醫(yī)囑按時(shí)完成護(hù)理和治療，并做好檢查記錄。

1.2.2 觀察組 以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)開展延續(xù)護(hù)理：①體系構(gòu)建：收集患者的臨床資料，以奧馬哈系統(tǒng)為基本框架，制定本次泌尿造口患者的評估量表，包括生理領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域；各領(lǐng)域均以認(rèn)知、行為、癥狀體征這3項(xiàng)進(jìn)行評估，采用Likert5 級評分法量化，若分值≤3分即表示存在護(hù)理問題。匯總患者的護(hù)理問題后給予相應(yīng)的干預(yù)措施；②護(hù)理措施：? 生理領(lǐng)域：向患者講解造口的基本知識，包括造口目的、造口結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥等，提升其對造口維護(hù)的重視程度，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺推送圖片、視頻、文字等信息內(nèi)容，向患者演示造口維護(hù)的具體操作，包括醫(yī)療用具的使用、尿液引流、周圍皮膚護(hù)理等，加強(qiáng)患者的自護(hù)能力。在復(fù)診過程中，對患者的操作技巧進(jìn)行評估，針對其護(hù)理問題給出正確的指導(dǎo)，對已出現(xiàn)的并發(fā)癥問題進(jìn)行及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)傳授并發(fā)癥的識別與預(yù)防方式，保證造口的院外維護(hù)效果；? 心理社會領(lǐng)域：與患者保持溝通，了解患者的情緒狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)的同時(shí)，引導(dǎo)其客觀看待造口問題，并通過以往正面案例鼓勵患者積極面對生活，強(qiáng)調(diào)造口患者也可以通過自我努力回歸社會生活，幫助其克服負(fù)性情緒。同時(shí)，鼓勵家屬參與到患者的康復(fù)過程中，帶領(lǐng)患者多多參與娛樂活動，培養(yǎng)社交關(guān)系的同時(shí)，促進(jìn)心情的愉悅放松；? 環(huán)境領(lǐng)域：給予醫(yī)療補(bǔ)助方面的指導(dǎo)建議，提供醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊病種門診以及造口用具等方面的參考，幫助患者節(jié)約其經(jīng)濟(jì)成本，減少后顧之憂；? 健康相關(guān)行為領(lǐng)域：加強(qiáng)患者自護(hù)能力的培養(yǎng)，幫助其早日達(dá)到自理目的，以此增強(qiáng)其自我效能。同時(shí)關(guān)注患者的睡眠問題，對其夜間尿液收集操作進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，避免患者擔(dān)心漏尿而導(dǎo)致的睡眠障礙；③結(jié)局評價(jià)：采用以上奧馬哈系統(tǒng)評估量表進(jìn)行評價(jià)，并將其結(jié)果與初評結(jié)果進(jìn)行比較，分析本次護(hù)理措施的有效性，針對未改善問題調(diào)整護(hù)理策略，同時(shí)積極優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容，改善患者的護(hù)理結(jié)局。護(hù)理時(shí)間為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組并發(fā)癥情況（造口周圍皮膚損傷、感染、造口回縮或內(nèi)陷）、自護(hù)能力、病恥感、應(yīng)對能力以及生活質(zhì)量。①自護(hù)能力：采用Kristensen泌尿造口自我護(hù)理量表[5]進(jìn)行評定，包括造口認(rèn)知、造口拆卸、造口測量、修剪底盤、造口清潔、造口安裝、引流袋摘取7 個(gè)方面，每項(xiàng)0～3 分，總分21 分，分?jǐn)?shù)越高表示自理水平越高；②病恥感：采用社會影響量表（SIS）[6]對患者病恥感進(jìn)行評定，包括社會排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感與社會隔離4 個(gè)維度，共96 分，分?jǐn)?shù)越高表示病恥感越強(qiáng)；③應(yīng)對能力：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）[7]判定患者對泌尿造口的應(yīng)對狀態(tài)，包括面對、屈服、回避3 個(gè)維度，共20條目，均采用Likert 4 級記分法（反向計(jì)分7 條、正向計(jì)分13 條），其總分越高表示應(yīng)對能力越強(qiáng)；④生活質(zhì)量：采用造口病人生活質(zhì)量量表（Stoma-QOL）[8]進(jìn)行評定，共80 分，其分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組造口并發(fā)癥情況比較 觀察組出院后3 個(gè)月造口并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（造口周圍皮膚損傷1 例、感染1 例），低于對照組的26.67%（造口周圍皮膚損傷4 例、感染2 例、造口回縮或內(nèi)陷2 例）（P＜0.05）。

2.2 兩組自護(hù)能力比較 兩組出院后3 個(gè)月泌尿造口自我護(hù)理量表評分高于出院時(shí)，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組泌尿造口自我護(hù)理量表評分比較（，分）

表1 兩組泌尿造口自我護(hù)理量表評分比較（，分）

2.3 兩組病恥感比較 兩組出院后3 個(gè)月SIS 評分低于出院時(shí)，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SIS 評分比較（，分）

表2 兩組SIS 評分比較（，分）

2.4 兩組應(yīng)對能力比較 兩組出院后3 個(gè)月MCMQ 評分高于出院時(shí)，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MCMQ 評分比較（，分）

表3 兩組MCMQ 評分比較（，分）

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 兩組出院后3 個(gè)月Stoma-QOL 評分低于出院時(shí)，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組Stoma-QOL 評分比較（，分）

表4 兩組Stoma-QOL 評分比較（，分）

3 討論

泌尿造口多見于膀胱切除術(shù)后，是膀胱腫瘤及膀胱功能障礙患者的重要排尿途徑，若護(hù)理不當(dāng)，易導(dǎo)致周圍皮膚損傷、感染及造口回縮等并發(fā)癥情況，進(jìn)而影響其造口機(jī)能[9]。此外，與其他造口相比，泌尿造口需持續(xù)排放異味液體，為患者正常生活及社交帶來了嚴(yán)重影響，極易導(dǎo)致病恥感及負(fù)面情緒的產(chǎn)生，甚至引起消極、厭世心理的形成[10]。因此，針對泌尿造口患者，實(shí)施合理的延續(xù)護(hù)理是十分必要的，但常規(guī)延續(xù)護(hù)理多集中在造口維護(hù)的理論指導(dǎo)上，對其心理狀態(tài)及應(yīng)對能力并無理想的改善作用。奧馬哈系統(tǒng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，是以問題為導(dǎo)向開展的干預(yù)模式，以該體系為理論依據(jù)實(shí)施的延續(xù)護(hù)理，在泌尿造口患者的院外管理中可發(fā)揮更為理想的護(hù)理作用[11]。奧馬哈體系下的延續(xù)護(hù)理主要體現(xiàn)在生理、心理、健康行為及環(huán)境等領(lǐng)域，在生理領(lǐng)域指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的造口維護(hù)，在心理領(lǐng)域幫助患者克服負(fù)面情緒，在健康行為領(lǐng)域加強(qiáng)患者自理能力的培養(yǎng)，在環(huán)境領(lǐng)域幫助患者節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，通過以上方面的綜合干預(yù)，促使患者摒棄病恥感，以良好的自理能力及應(yīng)對狀態(tài)，改善自身的護(hù)理結(jié)局[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），提示奧馬哈系統(tǒng)基礎(chǔ)上的延續(xù)護(hù)理方案可有效降低造口患者的并發(fā)癥幾率，其造口維護(hù)效果更為理想。出院后3 個(gè)月觀察組的泌尿造口自護(hù)量表評分高于對照組（P＜0.05），表明奧馬哈系統(tǒng)下的延續(xù)護(hù)理方案可明顯提升造口患者的自理能力，有利于患者院外護(hù)理結(jié)局的改善。同時(shí)，由于排尿功能的改變，造口患者在社交、飲食以及出遠(yuǎn)門等方面受到較大限制，基于自身負(fù)面情緒及社會認(rèn)同等因素的影響，大部分造口患者均伴有不同程度的病恥感，易導(dǎo)致消極狀態(tài)的產(chǎn)生，不利于造口的長期維護(hù)，且對其社交參與度也造成了較大影響[13]。而本研究中出院后3 個(gè)月觀察組SIS 評分低于對照組（P＜0.05），這與張培等[14]研究結(jié)果基本一致，表明奧馬哈系統(tǒng)下的延續(xù)護(hù)理可進(jìn)一步降低造口患者的病恥感，進(jìn)而調(diào)整其消極心態(tài)。此外，出院后3 個(gè)月觀察組MCMQ 評分高于對照組（P＜0.05），可見奧馬哈系統(tǒng)下的延續(xù)護(hù)理方案，對造口患者應(yīng)對能力的提升具有更為積極的臨床作用。分析認(rèn)為，應(yīng)對方式是指個(gè)體面對環(huán)境變化做出的調(diào)節(jié)行為，包括“面對”“回避”與“屈服”，而受到生理變化的影響，造口患者的“回避”“屈服”行為將明顯提升，可進(jìn)一步導(dǎo)致自我控制能力的喪失，出現(xiàn)自我孤立、消極厭世等負(fù)面狀態(tài)[15]。而奧馬哈延續(xù)護(hù)理方案則可通過生理、心理、健康行為、環(huán)境等方面的持續(xù)干預(yù)，促使患者行為由“回避”“屈服”向“面對”轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提升其應(yīng)對能力，有助于患者早日回歸社會。此外，觀察組院外Stoma-QOL 評分低于對照組（P＜0.05），表明奧馬哈延續(xù)護(hù)理可有效改善造口患者的生活質(zhì)量，這與患者自理水平、應(yīng)對能力的提升均具有密切的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)的延續(xù)護(hù)理可有效降低泌尿造口患者的并發(fā)癥幾率，同時(shí)提升其自護(hù)水平與應(yīng)對能力，減少病恥感，促進(jìn)院外生活質(zhì)量的改善，該方案積極可行。