賈心如 林真亦 孫磊濤 任 寧

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院浙江杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院浙江杭州 310006

3 浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院浙江杭州 310007

婦科惡性腫瘤(GMT)是對女性外陰、陰道、子宮、卵巢、輸卵管等部位惡性腫瘤的統(tǒng)稱，早期無癥狀或癥狀輕微，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹水及陰道流血等[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2018年全球婦科惡性腫瘤發(fā)病率高達7.0%[2]，而我國每年新發(fā)婦科惡性腫瘤約13 萬人次，死亡率高達8.3%[3]，可見婦科惡性腫瘤正嚴重威脅著我國的女性健康。

目前，臨床上針對婦科腫瘤的治療方式包括手術(shù)、放療、化療、生物治療等有助于降低荷瘤和延長患者生存時間的治療方案，但其嚴重影響了女性患者的心理和身體健康，前者如長期地抑郁和悲觀，后者如降低性功能，喪失生育能力，甚至復發(fā)，可見錯綜復雜的婦科腫瘤病癥不斷向臨床診療策略發(fā)出巨大挑戰(zhàn)。

1 因機復雜，宜用三因

婦科惡性腫瘤屬于中醫(yī)學“癓瘕”“積聚”“腸覃”等范疇，發(fā)病原因復雜?！度驑O一病證方論·婦人女子眾病論證治法》提及“因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)蓐不善調(diào)護，內(nèi)作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷……為癥為瘕”，中醫(yī)學認為婦科惡性腫瘤多由人體正氣虛損，七情內(nèi)作，六淫外侵，勞逸失調(diào)等引起，致臟腑氣血陰陽失調(diào)，氣滯、痰濁、瘀血為患，邪氣膠雜搏結(jié)于血府，瘀久最終變生癌毒之邪。婦女在經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳等階段正氣相對不足，最易受六淫之中的寒邪侵襲機體，加之過食生冷、著衣不暖等不良習慣，寒客胞宮，阻礙氣血運行，出現(xiàn)陽虛寒凝之象，日久則成癓瘕積聚。此外，女子以肝為本，經(jīng)帶胎產(chǎn)均耗肝之陰血，加之肝失疏泄，氣機失調(diào)，精、血、津液無以化生，升舉無力則致清氣在下，故濕聚成“痰”，血停成“瘀”，痰瘀、血水搏結(jié)又形成新的病理因素，毒留下焦，生成癌瘤。故婦科腫瘤的核心病機為“虛、痰、瘀、毒”。另外，從病程發(fā)展上看，婦科惡性腫瘤發(fā)展無明顯界限，且易復發(fā)，臨床需根據(jù)患者所處階段，辨明邪正虛實才能進行辨證治療。

三因制宜作為中醫(yī)基本治則之一，最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在臨床診治婦科腫瘤的過程中，因上述病因病機的復雜性和病程發(fā)展的多變性，亟需一種特異性的診治模式以提高綜合治療效果，這與三因制宜中辨證論治、對證施藥的診治理念不謀而合，故三因制宜具有廣闊的應(yīng)用平臺。

2 因時制宜，陰陽和合

從“時”的本義來看，因時制宜是根據(jù)時間節(jié)律的變化而采用不同預防治療手段的方法，如《素問·厥論》記載“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”。而現(xiàn)代“時”的含義也有“天”和“時”的區(qū)別?！疤臁敝讣竟?jié)氣候、氣象變化，演變?yōu)槿缃竦闹嗅t(yī)氣象學；“時”指子午流注及晝夜更迭，其衍生為中醫(yī)時間學。

在婦科腫瘤的治療過程中，運用因時制宜的原則指導臨床分期治療，進行選方用藥都極大地提高了臨床療效。且就季節(jié)節(jié)律，復發(fā)季節(jié)會影響上皮性卵巢癌患者的生存率[4]；就晝夜節(jié)律，對mRNA 的系列研究證實細胞周期和晝夜節(jié)律有直接聯(lián)系[5]，這些研究成果為因時制宜奠定了科學的研究基礎(chǔ)。

2.1 時令氣候為因，四時異治：人生天地之間，四季寒暑往來的規(guī)律性變化對人體的影響尤為突出[6]。《素問·六元正紀大論》中“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法”講述的便是這一原則，如春夏季節(jié)，陽氣升發(fā)，肝氣盛，用藥切忌過于辛散燥熱；冬令寒冷，陰氣盛極，陽氣蟄伏，故“勿擾乎陽”，防止因過用寒涼藥傷及病人虛體。

2.2 早中晚期為因，攻補有擇：早期，癌毒不甚，邪氣輕淺，患者多處正盛邪實階段，治療以攻毒祛邪為主，并入輕平藥如白術(shù)、肉蓯蓉等顧護脾腎之氣；中期，病邪熾盛，癌毒深陷，此時邪正相持，當用攻補兼施之法；晚期，邪毒熾盛，深痼難除，且正氣大潰，不堪攻伐，故常以全蝎、僵蠶、水蛭等善搜剔經(jīng)絡(luò)的蟲類藥以祛邪引經(jīng)，破血消癥。但現(xiàn)代研究表明，大劑量、長時間使用蟲類藥會對肝腎功能造成不可逆性損害，故在使用蟲類藥時應(yīng)注意“扶正邪自退，養(yǎng)正積自消”的原則[7-9]。

2.3 治療階段為因，增效減毒：中醫(yī)學認為，手術(shù)、放療、化療、靶向治療均屬于攻邪手段，這與中醫(yī)治療過程中忽視“虛”這一病機之本，一味關(guān)注“痰”“瘀”“毒”等病邪手段相似，往往容易傷陰耗氣，導致患者機體功能受損，生存質(zhì)量下降，甚者腫瘤惡化、擴散與轉(zhuǎn)移。

早期患者多以手術(shù)治療輔以放化療為主。防止余毒潛藏致疾病發(fā)展，臨床也常運用活血行氣之藥如川芎、丹參等使瘤體開放，保護骨髓，防止骨髓抑制[10]；中晚期患者，治療后有形之“積”雖去，但正氣多潰，且化療及靶向藥物又屬熱毒之邪，尤傷婦女氣陰，臨床上常產(chǎn)生皮疹等不良反應(yīng)，是陰傷血燥的表現(xiàn)。加之惡性腫瘤患者多為中老年人，多肝腎不足，應(yīng)遵“權(quán)衡相奪”之意，更投四物湯、炙甘草湯、生脈散之類以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血潤燥，減輕治療副作用。

2.4 經(jīng)期節(jié)律為因，推陳致新：《素問·八正神明論》曰：“月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛”，婦科惡性腫瘤患者生理機能隨經(jīng)期的變化有明顯不同，故臨床需順氣而調(diào)，遵循月事規(guī)律，隨陰陽變化的四期而施用推陳致新之法，按月經(jīng)節(jié)律變化，采取“經(jīng)前治標，經(jīng)后固本”的基本原則：經(jīng)前期婦女“血海充盈，陽氣漸長”，當以肉蓯蓉、覆盆子等補腎助陽之品結(jié)合黨參、黃芪等健脾補益中氣的藥物，以起到“氣能生陽”的作用；行經(jīng)期以“重陽必陰”為特征，此時血滿受沖任之澤，滿溢而瀉，當因勢利導，以達促瘀血去，新血生；經(jīng)后期，血去陰虧，百廢待興，以“陰陽更替”為主要特征, 此時機體狀態(tài)虛弱，極易感受外邪或內(nèi)生邪氣，故此時應(yīng)填補腎精，以助機體抵御外邪。

3 因地制宜，五行承制

《素問·異法方宜論》中論述的東南西北中五方之人，印證了各地物候、水土差異以及人們的飲食、行為習慣差別，都會對機體生理和病理過程產(chǎn)生影響，這與現(xiàn)代環(huán)境影響人類生態(tài)圈及飲食結(jié)構(gòu)的研究結(jié)果相符[11，12]。

3.1 地理環(huán)境為因，異法方宜：不同的地理環(huán)境常會影響人們的作息習慣和飲食結(jié)構(gòu)，進而影響人們的臟腑功能[13]。中國的東南地帶多炎熱，人腠理疏松，易感受時邪，加之婦女喜食瓜果，寒涼傷正，生冷助濕，故易感濕邪，見舌淡、苔膩，脈滑等濕勝之象。因此，臨床治療常以健脾祛濕為基礎(chǔ)；即使同為陽虛患者，服用肉桂、紅參及附子等大熱大辛藥品時，南北的用量也會有所不同。

3.2 工作環(huán)境為因，調(diào)能強質(zhì)：古有“曲房廣廈者，玄府疏而六淫易客”的說法，現(xiàn)代女性長期伏案工作，多憂多思，再加上城市“熱島效應(yīng)”的影響，愈發(fā)容易出現(xiàn)“空調(diào)綜合征”，其表現(xiàn)為情志郁結(jié)，精神緊張，運化失常，濕性重濁黏滯，難以驅(qū)除。故針對長期生活在此種情況下的女性患者，宜加用芳香解表，化濕和胃之劑，以增強抵御外邪的能力。

4 因人制宜，糾偏復正

因人制宜是指治療疾病時不可孤立地看病癥，需根據(jù)個體特征來綜合考慮制定用藥方案。對于婦科腫瘤治療來說，因人制宜的個體特征包括年齡、體質(zhì)、情志等三方面的區(qū)別，這是三因制宜中最重要的組成部分，也是“時”“地”作用發(fā)揮的集中體現(xiàn)。

4.1 少壯老長為因，攻補有度：《素問·示從容論》曰“夫年長則求之于府，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于藏”，因年齡階段的不同，遣方用藥各有區(qū)別。少女臟腑之氣未充，肢體嬌嫩，故治療腫瘤多用緩攻之藥如皂角刺、紅藤徐徐瀉之以防過于攻伐[14]；中年婦女筋骨強健，身體盛壯，肝之氣血充實，故治療時以攻邪為主，常用柴胡、半夏、全蝎、水蛭等順達氣機；老年婦女多臟腑氣衰，氣血虧虛，且多合并其他內(nèi)科疾病，當遵“衰其大半而止”，并佐以扶正，用當歸、熟地、沙參、女貞子等藥以護其正氣，防耗散之弊[15]。

4.2 體質(zhì)殊異為因，撮本調(diào)勢：中醫(yī)對體質(zhì)的研究歷史悠久，歷代醫(yī)家都認識到人體質(zhì)各異?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為體質(zhì)的殊異直接影響患者發(fā)病的傾向性，更在腫瘤疾病預后轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用。因人制宜的重要地位在“辨體-辨病-辨證”的診療模式中得到了充分體現(xiàn)。體質(zhì)類型不同，則患腫瘤的傾向性不同[16]。如與無乳腺癌家族史的同齡人相比，一級親屬中患有乳腺癌的女性患乳腺癌的概率是其2～3 倍[17]。因此，從體質(zhì)角度來看，臨床可對具有易發(fā)某些女性惡性腫瘤體質(zhì)的人群進行早期重點篩查[18]。腫瘤是患者臟腑氣血陰陽運行失調(diào)的表現(xiàn)。對于因痰、瘀和毒結(jié)成的腫瘤，因其癌毒旺盛，臨床多給予清熱解毒的藥物。但對于偏陽虛體質(zhì)的患者，清熱解毒的藥物劑量及用藥時長不宜過多過長?；熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制相關(guān)的毒性反應(yīng)時，即使患者為陽虛體質(zhì)者，也不宜長期大量服用附子、熟地黃等大溫大熱藥物。這類藥雖然可補髓助陽，但亦可損傷人體陰液。

4.3 七情勝復為因，養(yǎng)性怡情：現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)由先前的“生物醫(yī)學模式”轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦摹吧铩睦怼鐣t(yī)學模式”，這說明在生理機能的基礎(chǔ)上，社會心理因素越來越受到人們的重視，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所記載的七情偏勝，也將人的情志變化與生理機能的改變聯(lián)系在一起。隨著社會發(fā)展進步，年輕女性承擔起了更多的工作和壓力，心理素質(zhì)受到越來越大的挑戰(zhàn)。研究數(shù)據(jù)顯示，我國子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者群體中，年齡小于等于45歲的患者數(shù)量呈現(xiàn)明顯增加趨勢[19]，這與情志內(nèi)傷，耗傷正氣以致邪氣因之而聚集關(guān)系密切。此時遣方用藥當順應(yīng)肝的疏泄之性，“宜剛不宜柔，不宜伐而宜和”，主以柴胡、木香、梅花等疏肝理氣之藥，并在臨診時配合心理疏導之法，使病人心境舒展，從而達到“精神內(nèi)守，病安從來”的狀態(tài)[20]。

5 結(jié)語

“三因制宜”學說最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其在指導婦科惡性腫瘤的臨床治療中，充分結(jié)合患者的生理狀態(tài)，給予個體化診治方案。這種經(jīng)典的綜合診治模式與現(xiàn)代醫(yī)學從“對病給藥”過渡到“個體給藥”的思路不謀而合。現(xiàn)代婦女腫瘤治療的目標不單在于清除腫瘤，更是在此基礎(chǔ)上改善被惡性腫瘤干擾和破壞的機體狀態(tài)，提高女性患者的整體生活質(zhì)量?！叭蛑埔恕睂W說充分體現(xiàn)了中醫(yī)學對婦科惡性腫瘤全面且精妙的認識，為中醫(yī)及早干預提供新思路，充分展現(xiàn)了中醫(yī)的現(xiàn)代應(yīng)用價值與優(yōu)勢，值得臨床進一步研究。