趙 楊 曹 源 綜述 呂 揚 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

跟腱斷裂多發(fā)于37～44歲的中年人，年發(fā)病率約為31/10萬[1]。跟腱體部斷裂是指距止點3～7 cm處發(fā)生的斷裂，治療方法主要分為手術(shù)治療和保守治療兩大類。Reda等[2]對跟腱斷裂的系統(tǒng)綜述和meta分析顯示，手術(shù)降低再次斷裂風(fēng)險[3.63%(15/413)vs. 10.1%(41/405)，P=0.0005]，因而被廣泛采用。跟腱斷裂的手術(shù)方法多樣，開放手術(shù)雖然可以使術(shù)者直視斷端，操作相對簡便，但恢復(fù)時間長，淺表感染率較高[3]。微創(chuàng)手術(shù)主要分為小切口手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)兩類，超聲、內(nèi)鏡技術(shù)輔助的可視化手術(shù)也使微創(chuàng)手術(shù)方式進一步多樣化。本文對急性跟腱體部斷裂常用的小切口手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)以及可視化微創(chuàng)手術(shù)進行文獻總結(jié)。

1 小切口手術(shù)

1.1 導(dǎo)航器縫合術(shù)

導(dǎo)航器是從跟腱斷端的橫行切口插入，對跟腱進行縫線引導(dǎo)的一類器械，有切口小，腓腸神經(jīng)受影響率低等優(yōu)點。常用的導(dǎo)航器有跟腱龍(Achillon)導(dǎo)航器以及通道輔助微創(chuàng)修復(fù)系統(tǒng)(Channel-assisted Minimally Invasive Repair System，CAMIR)等。

1.1.1 Achillon導(dǎo)航器 自Assal等[4]發(fā)明Achillon以來，Achillon被廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)跟腱修復(fù)，適用于斷裂持續(xù)時間<3周、既往無下肢手術(shù)、未使用類固醇、斷端與跟腱止點間距2～8 cm的閉合性跟腱斷裂患者，縫合方式見圖1A。Alcelik等[5]對210例接受Achillon縫合與233例開放縫合進行比較，Achillon縫合輕微并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放縫合[5.24%(11/210)vs. 28.33%(66/233)，P<0.00001]，術(shù)后跟腱再斷裂率[1.62%(3/185) vs.1.48%(3/202)，P=0.79]、腓腸神經(jīng)損傷率[0(0/137)vs. 1.31%(2/153)，P=0.42]和美國矯形足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分(均值92.93分 vs. 95.30分，P=0.33)差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，Achillon縫合適合作為傳統(tǒng)開放縫合的替代方式。Diniz等[6]研究表明Achillon縫合后跟腱抗拉能力與開放Bunnell縫合、Kessler縫合和Krackow縫合無明顯差異，且造成創(chuàng)傷小，優(yōu)勢明顯。另外，Achillon為一次性的昂貴設(shè)備，給患者造成額外的經(jīng)濟負擔(dān)。

1.1.2 CAMIR CAMIR適用于Thompson試驗(+)、斷端與跟腱止點間距>2 cm、跟腱斷裂持續(xù)時間<2周的患者。Chen等[7]報道與Achillon相似的CAMIR，CAMIR插入切口，再通過皮膚穿入縫線，對斷裂跟腱采用Bunnell縫合，縫合方式見圖1B，與開放縫合比較手術(shù)時間短(均值17 min vs. 56 min，P<0.0001)、瘢痕小(均值2 cm vs. 10 cm，P<0.0001)，術(shù)后12個月隨訪顯示小腿圍(均值32.9 cm vs. 31.9 cm，P=0.22)、活動范圍(均值55.4° vs. 54.3°，P=0.29)和AOFAS踝-后足評分(均值88.2 分vs. 90.5分，P=0.08)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Qi等[8]生物力學(xué)研究顯示CAMIR單縫線縫合技術(shù)強度弱于三縫線Achillon和經(jīng)皮縫合，但與開放式Krackow縫合無明顯差異。由于縫線數(shù)量增加影響跟腱血供進而影響其恢復(fù)，因此，難以判斷CAMIR與Achillon技術(shù)的適用性差異，但其創(chuàng)傷小且生物力學(xué)性能與開放縫合中生物力學(xué)性能最好的Krackow縫合[6，9]相似，因此，與開放縫合相比有明顯優(yōu)勢。

1.2 熊貓繩橋技術(shù)(panda rope bridge technique，PRBT)

PRBT適用于急性跟腱完全斷裂、跟腱斷裂持續(xù)1～8 d且既往無下肢手術(shù)史的患者。Yin等[10]對11例跟腱斷裂采用PRBT微創(chuàng)縫合，縫合方式見圖1C、D。11例均行術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)，術(shù)后平均8.5 d無拐杖輔助行走，術(shù)后1年患者AOFAS踝-后足評分均為100分，跟腱完全斷裂評分(Achilles Tendon Total Rupture Score，ATRS)平均96.6分，證明PRBT是一種簡單有效的微創(chuàng)技術(shù)，且術(shù)后無需踝關(guān)節(jié)固定。Wang等[11]將PRBT、Achillon導(dǎo)航器、改良Achillon、經(jīng)皮縫合與改良經(jīng)皮縫合的生物力學(xué)性能進行對比，結(jié)果顯示PRBT經(jīng)循環(huán)荷載后肌腱平均拉伸長度最小(1.62 mm vs. 2.95 mm vs. 2.55 mm vs. 3.81 mm vs. 3.41 mm，各組間P<0.05)，采用相同拉力進行循環(huán)荷載的生存周期數(shù)亦具有優(yōu)勢[(984±10)次 vs. (384±9) 次 vs. (503±1)次 vs. (540±6)次 vs. (622±17)次，PRBT組與其余組比較P<0.05]，說明PRBT生物力學(xué)性能具有明顯優(yōu)勢，為PRBT術(shù)后ERAS策略提供理論依據(jù)。

1.3 卵圓鉗輔助穿針技術(shù)

此技術(shù)適用于跟腱非近段斷裂、持續(xù)時間<6周且不伴有其他跟腱病變的患者。Park等[12]采用卵圓鉗輔助微創(chuàng)修復(fù)法治療26例跟腱斷裂，使用卵圓鉗引導(dǎo)縫線穿入并縫合，縫合方式見圖1E、F，末次隨訪時AOFAS踝-后足評分和ATRS評分分別為(92.2±9.4)、(89.9±10.9)分，術(shù)側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動范圍(均值57.3° vs. 61.4°，P=0.314)與等速肌力試驗(均值30°/s：60.9 Nm/kg vs.50.8 Nm/kg，P=0.299；120°/s：31.6 Nm/kg vs.29.6 Nm/kg，P=0.776)無統(tǒng)計學(xué)差異，但小腿圍(均值37.8 cm vs. 39.7 cm，P=0.035)與單足提踵的最大高度(均值8.1 cm vs. 10.5 cm，P=0.001)差異有顯著性。Obut等[13]對20例跟腱斷裂(斷裂平均持續(xù)時間1.9 d)采用類似的縫合技術(shù)，術(shù)后AOFAS踝-后足評分平均97.06分，無跟腱再次斷裂，淺表感染率5%(1/20)，平均復(fù)工時間30.8 d，且不產(chǎn)生額外的費用。

1.4 無結(jié)內(nèi)支架手術(shù)(jigless knotless internal brace，JKIB)

JKIB適用于閉合性跟腱斷裂持續(xù)時間<2周、Thompson試驗(+)、既往無跟腱手術(shù)史的患者。Ko等[14]對10例采用JKIB微創(chuàng)縫合跟腱，縫合方式見圖1G，手術(shù)時間平均22 min，均無并發(fā)癥，平均7.5 d后可完全負重、35 d后可以進行單足提踵、45.5 d后可重返工作，術(shù)后1年AOFAS踝-后足評分均為100分。Ko等[15]將JKIB與4股Krackow縫合和三束縫合技術(shù)的生物力學(xué)性能進行對比，采用相同的拉力進行循環(huán)荷載后的生存周期，三束縫合技術(shù)周期數(shù)最高(2639.3±263.55)次，其次為JKIB(2073.6±319.92)次，4股Krackow縫合(1425.25±268.96)次強度最低(P<0.017)。由于JKIB保留跟腱的血液供應(yīng)且縫合結(jié)構(gòu)牢固，因此，功能恢復(fù)非常容易，可能是微創(chuàng)縫合斷裂跟腱的可靠選擇。

1.5 小切口Krackow縫合

小切口Krackow縫合適用于跟腱無手術(shù)或外傷史、斷端距跟腱止點2～6 cm的急性閉合性跟腱斷裂患者。田建等[16]采用有限小切口下簡易Krackow縫合治療25例，手術(shù)需在跟腱斷端近端4 cm處做3 cm橫切口，將斷端挑出后縫合，縫合方式見圖1H，術(shù)后無切口感染、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后9個月AOFAS踝-后足評分平均94.9分，踝關(guān)節(jié)活動范圍49°～58°。該方法縫合均在直視下進行，腓腸神經(jīng)損傷概率小，且縫合相對更加牢固。由于跟腱吻合口和手術(shù)切口不在同一平面，因此，可以減輕粘連，有利于功能的恢復(fù)。

與之類似的術(shù)式還有半切開鎖扣阻擋改良Krackow(locking block modified Krackow，LBMK)縫合，適用于斷端距跟腱止點4～8 cm、斷裂時間<2周、既往無跟腱疼痛或外傷史、不使用類固醇或免疫抑制劑的閉合性跟腱斷裂患者。田建等[17]將該方法應(yīng)用于20例，縫合方式見圖1I，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后12周行MRI，T1WI與T2WI均顯示跟腱連續(xù)性完好，術(shù)側(cè)與健側(cè)1 min提踵試驗次數(shù)(均值60 次 vs. 63 次)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，AOFAS踝-后足評分平均95.8分。Tian等[18]將LBMK與Kessler縫合和經(jīng)皮縫合的生物力學(xué)性能進行對比，2組各500次循環(huán)荷載后，LBMK組斷端間距(3.68±1.08)mm，顯著小于Kessler組(5.70±0.89)mm和經(jīng)皮縫合組(7.59±1.26)mm(P<0.01)，且LBMK組與Kessler組和經(jīng)皮手術(shù)組相比剛度更強(承受最大拉力均值769.27 N vs. 510.05 N vs. 379.03 N，P<0.01)，說明LBMK縫合的生物力學(xué)強度明顯高于Kessler縫合和經(jīng)皮縫合。

總體來看，微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。Grassi等[19]研究顯示微創(chuàng)手術(shù)比開放手術(shù)總體并發(fā)癥相對風(fēng)險(relative risk，RR)顯著降低0.21(P=0.00001)，其中切口感染RR下降0.15(P=0.0009)尤為明顯，恢復(fù)活動(1.23 d，P=0.09)以及踝關(guān)節(jié)活動范圍(3.95°，P=0.46)平均差(middle difference，MD)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者主觀感受較開放手術(shù)更好。

2 經(jīng)皮手術(shù)

經(jīng)皮縫合手術(shù)也屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，最早由Ma等[20]提出，縫合方式見圖2A。由于創(chuàng)傷小且創(chuàng)口較美觀，在臨床上廣泛使用，但Ma-Griffith縫合可能造成腓腸神經(jīng)損傷。目前的多種改進方法主要向降低腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率、簡化操作的方向發(fā)展。

2.1 Dresden器械經(jīng)皮縫合及改良

適用于斷裂時間<10 d 的急性跟腱斷裂患者。Manegold等[21]報道借助Dresden器械采用Krackow縫合修復(fù)118例，縫合方式見圖2B，術(shù)后Hannover評分(85.2±12.1)分，ATRS評分(85.4±14.8)分，AOFAS踝-后足評分(95.3±6.6)分，術(shù)后跟腱再斷裂率2%(3/153)，無腓腸神經(jīng)損傷。la Fuente等[22]比較改良三重Dresden技術(shù)、雙重Dresden技術(shù)、Krackow縫合和雙重Kessler縫合的生物力學(xué)性能，模擬跖屈8°時，三重Dresden在抗張強度最大[(107.62±19.33)N vs.(76.13±27.37)N vs. (51.30±5.99)N vs. (77.70±18.64)N]，三重Dresden組與任一組P<0.05)的同時保持最小的縫合應(yīng)力[(76.97±13.85)N/mm2vs. (79.77±20.24)N/mm2vs. (111.43±12.21)N/mm2vs.(84.41±20.23)N/mm2]。雖然縫線數(shù)量的增加對跟腱血供和術(shù)后恢復(fù)的影響并不能完全在生物力學(xué)實驗中反映，但與傳統(tǒng)縫合相比，Dresden技術(shù)縫合創(chuàng)傷小、生物力學(xué)性能強，仍具有獨特優(yōu)勢。

2.2 經(jīng)皮Bunnell縫合

經(jīng)皮Bunnell縫合與經(jīng)典Bunnell縫合在適用人群方面相似，但切口明顯縮小。Yilmaz等[23]比較2種縫合后跟腱的組織學(xué)和生物力學(xué)特性，電鏡下見經(jīng)皮組纖維較開放組更加豐富，抗張力(均值143.7 N vs. 139.2 N，P=0.33)無統(tǒng)計學(xué)差異，表明經(jīng)皮縫合的跟腱在組織學(xué)和電鏡水平恢復(fù)較好。Makulavicius等[24]對20具人體標本進行改良經(jīng)皮Bunnell縫合，在小腿中線內(nèi)側(cè)進行縫合(以避開腓腸神經(jīng))，縫合方式見圖2C，該手術(shù)可以明顯降低腓腸神經(jīng)損傷率[0(0/10) vs. 70%(7/10)，P<0.001]。

經(jīng)皮縫合與開放縫合相比，具有切口小而美觀、術(shù)后創(chuàng)面壞死率更低[0.38%(4/1047)vs. 2.23%(21/940)，P=0.006]和瘢痕組織粘連較少[0.86%(9/1047)vs. 4.57%(43/940),P<0.0001]等優(yōu)點，但腓腸神經(jīng)損傷率較高[7.26%(76/1047)vs. 2.45%(23/940),P=0.001][3]。與其他微創(chuàng)技術(shù)相比，經(jīng)皮手術(shù)無一次性導(dǎo)航器使用，費用較低，也是臨床推廣的優(yōu)勢所在。

3 微創(chuàng)可視化手術(shù)

由于微創(chuàng)手術(shù)無法直視創(chuàng)口，容易造成跟腱周圍結(jié)構(gòu)的損傷，發(fā)生新的并發(fā)癥。超聲和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為克服上述缺點創(chuàng)造條件，也是未來微創(chuàng)手術(shù)減少并發(fā)癥的發(fā)展方向。

3.1 超聲輔助手術(shù)

超聲輔助手術(shù)適用于跟腱斷端與止點間距>3 cm，踝關(guān)節(jié)無外傷史及退行性變，斷裂時間<1周的閉合性跟腱斷裂患者。馬文明等[26]對24例進行跟腱縫合，術(shù)中超聲定位腓腸神經(jīng)，避免經(jīng)皮縫合的腓腸神經(jīng)損傷，平均14.5月隨訪，AOFAS踝-后足評分提高(均值61.5分 vs. 97.1分，P<0.05)，Arner Lindholm標準優(yōu)良率100%，無腓腸神經(jīng)損傷、皮膚感染等并發(fā)癥。Paczesny等[27]比較超聲輔助經(jīng)皮縫合與普通經(jīng)皮縫合，足踝結(jié)局問卷(Foot and Ankle Outcome Questionnaire，F(xiàn)AOQ)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均值78分 vs. 76分，P>0.05)。Wang等[28]比較超聲輔助微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)縫合閉合性跟腱斷裂(跟腱斷裂持續(xù)時間<2周)，超聲輔助微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[4.3%(1/23)vs. 28%(7/25)，P<0.05]和AOFAS踝-后足評分功能部分(均值49.1分 vs. 47.7分，P=0.031)具有優(yōu)勢。術(shù)中超聲不會增加感染的風(fēng)險，降低腓腸神經(jīng)損傷率，輔助斷端對合，且價格低廉，適宜在微創(chuàng)修復(fù)術(shù)中廣泛應(yīng)用。

3.2 內(nèi)鏡輔助手術(shù)

內(nèi)鏡可以提供真正意義上的可視化，內(nèi)鏡引導(dǎo)跟腱修復(fù)術(shù)結(jié)合開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，通過小切口直接觀察斷端及其周圍結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后的過度瘢痕增生和跟腱周圍結(jié)構(gòu)損傷。

內(nèi)鏡可以與多種手術(shù)方式結(jié)合。Rungprai等[29]采用內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮縫合23例跟腱閉合性斷裂<2周(無跟腱手術(shù)史)，術(shù)后視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)(均值0.1分 vs. 7.9分，P<0.001)、SF-36軀體健康(均值47.9分 vs. 32.5分，P<0.001)和精神健康(均值51.4分 vs. 44.7分，P<0.001)、足踝能力評估(Foot and Ankle Ability Measure，F(xiàn)AAM)運動(均值61.7分 vs. 0分，P<0.001)和日常評分(均值83.0分 vs. 26.1分，P<0.001)均有改善。Wei等[30]采用內(nèi)鏡輔助內(nèi)夾板縫合術(shù)治療23例<50歲跟腱急性完全斷裂(跟腱體部斷裂)，術(shù)后無腓腸神經(jīng)損傷和切口感染，AOFAS踝-后足評分(96.52±4.87)分，ATRS評分(97.83±2.77)分，VAS評分(0.35±0.49)分，取得較好的臨床效果。除上述術(shù)式外，內(nèi)鏡輔助肌腱移植術(shù)[31，32]也取得良好的臨床效果。

4 總結(jié)

目前，跟腱斷裂的手術(shù)方式選擇還沒有共識。開放手術(shù)技術(shù)簡單成熟，手術(shù)直視跟腱斷端，周圍結(jié)構(gòu)損傷率低且生物力學(xué)強度高[6]，但創(chuàng)傷較大，過長瘢痕也影響美觀。微創(chuàng)手術(shù)淺表感染率低，但腓腸神經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)的損傷率較高，導(dǎo)航器等耗材使用也會增加經(jīng)濟負擔(dān)。超聲和內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)縫合技術(shù)綜合上述兩者的優(yōu)點，是手術(shù)技術(shù)的發(fā)展方向?？偠灾?，不論采取何種手術(shù)方式，都有并發(fā)癥可能。醫(yī)療決策需要根據(jù)術(shù)者的自身經(jīng)驗以及偏好，綜合考慮患者對于跟腱強度、切口美觀以及經(jīng)濟承受能力，再選出最合適的手術(shù)方式。